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Fluxo de análise de Causa Raiz- Erro sistemático de análise de falhas no cliente.

Evidência Problema fundamental Causa raiz da evidência Solução do problema


do Cliente
Evidência Possíveis causas
no cliente
Evidência
no cliente Considera
como efeito Causas mais
Somente
prováveis
informação,
direcionamento

Fornecedor Considera Solução do


Causa raiz
como evidência do próprio Estuda a evidência no
técnica
problema
do Cliente
processo cliente como o problema
fundamental

Não tem profundidade; Solução ineficaz;


Faz o estudo Erro: usar a
Não elimina reincidência; Maioria das
somente em evidência como
Porque por que fraco soluções são poka-
evidências da peça efeito. Essa ação
, sem informação yokes que podem
e não do processo desvia a real causa
ser confundos com
raiz.
contenção 100%.
Fluxo de análise de Causa Raiz- Ciclo Cliente x Ciclo Processo

Evidência Efeito Causas imediatas Fatores causais


Estudo da evidência técnica do Cliente
Evidência Condição existente
do Cliente condição provocada

Somente Possíveis causas


informação,
direcionamento

Causas mais Causa raiz do


Estudo do prováveis Cliente
Esta informação é base para Problema
iniciar a investigação ? fundamental da Ações
Reações
evidência do externas
Mapa de processo
Cliente
Estudo da
Informação técnica
evidência Condições Efeitos Causa raiz Solução do
da evidência problema
existentes colaterais técnica
do Cliente

- fatos coletados Soma de


Possibilidades todos
- descrição sem ambigüidades
juntos
- O que o processo entrega
- O que controlo no processo
- coloque-se “dentro do objeto”
- descrevendo funções Causas diretas
- identificando relações causa-efeito e definidas?
Evidência técnica desvios (meta/estado atual)
do Cliente Problema Real do
Formalização do problema fornecedor
fundamental
Evidência técnica
Fornecedor
Fluxo de análise do problema real no fornecedor ( processo).

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