CIDADE DE

Ficha de Investigação de Acidente de Trabalho

SÃO PAULO
GOVERNO

SERVIDOR

Nome: Cargo:
RF:
Atividade desenvolvida: [ ] Habitual [ ] Eventual [ ] Nova [ ] Substituição outro funcionário

OCORRÊNCIA

[ ] Típico [ ] Trajeto
Data: Hora: Local:
[ ] Hora normal [ ] Hora extra

Testemunhas:

Qual atividade estava desenvolvendo?

Como ocorreu o acidente?

Como poderia ser evitado o acidente?

Houve afastamento? [ ] Não [ ] Sim Quantidade de dias afastado: Investigado em:

Servidor (a): Assinatura:..........................................................

Supervisor do setor (a): Assinatura:..........................................................

Presidente da CIPA: Assinatura:...............................................................

COGESS – SEGES
CIPA – Comissão Interna de Prevenção de Acidente
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 CIDADE DE
Ficha de Investigação de Acidente de Trabalho
SÃO PAULO
GOVERNO

À chefia:
Como sequência da análise deste acidente, encaminhamos para apreciação e providência de Vsª a
recomendação de segurança abaixo, que visa evitar a repetição de acidentes semelhantes.
Solicitamos a gentileza de informar-nos sobre suas observações e/ou decisões através do campo
abaixo designado.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA

Data / /
Cipeiros

PARECER DA DIRETORIA

Data / /
Diretor(a)

COGESS – SEGES
CIPA – Comissão Interna de Prevenção de Acidente
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