QUESTIONÁRIO PADRÃO "DUE DILIGENCE" (CONTRATOS) - FORZA JMALUCELLI

INFORMAÇÕES DO QUADRO SOCIETÁRIO E PRINCIPAIS ADMINISTRADORES

Nome Completo
CNPJ
14. É estrangeiro? Se 16. Se "SIM", informe
11. Nome legível na qualidade de Sócio(s) Controlador(es), principal
12. Cargo / Função 13. CPF sim, qual o país de 15. É PPE* ou Agente Público**? a letra, conforme
Administrador(es) e procurador(es)
origem? tabela abaixo
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
* PPE = Pessoa Politicamente Exposta (consideram-se pessoas politicamente expostas os agentes públicos que desempenham ou tenham desempenhado, nos últimos 05 anos
anteriores, no Brasil ou em paises, territórios e dependências estrangeiras, cargos, empregos ou funções públicas relevantes, assim como seus representantes, familiares
parentes, na linha direta, até o 1o. Grau, o cônjuge, companheiro(a), enteado(a)) e outras pessoas de seu relacionamento próximo.
A- Pessoa Politicamente Exposta: agentes públicos que desempenham ou tenham desempenhado, nos últimos cinco anos, no Brasil ou em países, territórios e
dependências estrangeiras, cargos, empregos ou funções públicas relevantes.
B - Pessoa Politicamente Exposta: os familiares e outras pessoas do relacionamento próximo de agentes públicos que desempenham ou tenham desempenhado, nos
últimos cinco anos, no Brasil ou em países, territórios e dependências estrangeiras, cargos, empregos ou funções públicas relevantes.
C - Pessoa Politicamente Exposta: representantes de agentes públicos que desempenham ou tenham desempenhado, nos últimos cinco anos, no Brasil ou em países,
territórios e dependências estrangeiras, cargos, empregos ou funções públicas relevantes.
D - Detentores de mandatos eletivos dos Poderes Executivo e Legislativo da União
E - Os ocupantes de cargo, no Poder Executivo da União: i) de Ministro de Estado ou equiparado; ii) de natureza especial ou equivalente; iii) de presidente, vice-presidente
ou diretor, ou equivalentes, de autarquias, fundações públicas, empresas públicas ou sociedades de economia mista; iv) do Grupo Direção e Assessoramento Superiores -
DAS, nível 6 ou equivalentes
F - Membros do Conselho Nacional de Justiça, do Supremo Tribunal Federal e dos tribunais superiores
G - Membros do Conselho Nacional do Ministério Público, o Procurador - Geral da República, o Vice-Procurador-Geral da República, o Procurador-Geral do Trabalho, o
Procurador-Geral da Justiça Militar, os Subprocuradores-Gerais da República e os Procuradores-Gerais de Justiça dos Estados e do DF
H - Membros do Tribunal de Contas da União e o Procurador-Geral do Ministério Público junto ao Tribunal de Contas da União
I - Governadores de Estado e do Distrito Federal, os presidentes de Tribunal de Justiça, de Assembleia Legislativa e de Câmara Distrital e os presidentes de Tribunal e de
Conselho de Contas de Estado, de Municípios e do Distrito Federal
J - Prefeitos e presidentes da Câmara Municipal de capitais de Estados
K - Pessoa politicamente exposta estrangeira
** AGENTE PÚBLICO (em conceito amplo, aquele que exerce função na administração pública, de forma temporária ou permanente, com ou sem remuneração, em nome
do Governo ou de um de seus departamentos, empresas ou companhias controladas. A definição também inclui candidatos para posições eleitas, empregados e
representantes de partidos políticos e organizações públicas internacionais.
L - Diretores, funcionários, representantes que atuam em nome do governo, agência, partido político, entidade governamental ou organização pública governamental
M - Qualquer pessoa física agindo temporariamente de forma oficial para, ou em nome de qualquer organização internacional, tal como o Banco Mundial, Nações Unidas e
o Fundo Monetário Internacional
N - Membros da família dos agentes públicos (cônjuges, companheiro(a), avós, pais, filhos, irmãos, sobrinho(as), tios e primos em primeiro grau) e negócios associados ao
agente público
O - Reguladores, procuradores ou qualquer outro no controle de departamentos do Governo e/ou seus projetos
P - Entidades ou negócios estatais e seus empregados
Q - Entidades de propriedade ou controladas pelo agente público
ASSINALE COM UM "X" A SITUAÇÃO PATRIMONIAL E FINANCEIRA DA EMPRESA
1. Microempresas: receita operacional bruta anual de até R$ 1.200.000,00 (um milhão e duzentos mil reais)
2. Pequenas empresas: receita operacional bruta anual superior a R$ 1.200.000,00 (um milhão e duzentos mil reais)
3. Médias Empresas: receita operacional bruta anual superior a R$ 10.500.000,00 (dez milhões e quinhentos mil reais)
4. Grandes Empresas: receita operacional bruta anual superior a R$ 60.000.000,00 (sessenta milhões de reais)
INFORMAÇÕES SOBRE PROCEDIMENTOS DE INTEGRIDADE
17. A Contratada possui Código de Ética? SIM NÃO
18. Em caso afirmativo, está disponível para todos os funcionários? SIM NÃO
19. A Contratada possui programa de treinamento? SIM NÃO
20. Em caso afirmativo, qual a periodicidade?
21. A Contratada possui canais apropriados para registro de irregularidades ou denúncias? SIM NÃO
22. Em caso afirmativo, informe o(s) dado(s) do(s) Canal (telefone, e-mail, etc)
23. A Contratada possui no seu quadro de administradores e/ou Funcionários, algum parentesco com a Contratante? SIM NÃO
24. Caso afirmativo, descreva resumidamente o nível de parentesco, nome e área de atuação da Contratada

25. A Contratada possui contrato(s) com Empresas Públicas? SIM NÃO

26. Em caso afirmativo, através de licitação? SIM NÃO
27. Caso não seja licitação, qual a modalidade de contrato?
28. A Contratada possui relacionamento com representante do Governo (Federal, Municipal, Estadual)? SIM NÃO
29. Em caso afirmativo, descreva resumidamente o tipo de relacionamento mantido com o(s) representante(s) do Governo

30. A Contratada possui controle(s) para a gestão dos seus prestadores de serviços, fornecedores, etc.? SIM NÃO
31. A Contratada é regulada por autarquia ou agência regulatória? SIM NÃO
32. Caso afirmativo, informe qual o Órgão Regulador
33. A Contratada foi fiscalizada nos últimos 12 meses? SIM NÃO
34. Em caso afirmativo, houve autuação? SIM NÃO
INFORMAÇÕES SOBRE POLÍTICAS E MANUAIS DE PROCEDIMENTOS
35. Prevenção ao Conflito de Interesses SIM NÃO
36. Anticorrupção e suborno SIM NÃO
37. Prevenção ao crime de lavagem de dinheiro SIM NÃO
38. Prevenção ao crime de fraude SIM NÃO
39. Compliance / Integridade SIM NÃO
40. Controles Internos SIM NÃO
41. Informações Adicionais:

Declaramos que este questionário foi preenchido e assinado por pessoas devidamente autorizadas, respondendo a Contratada pela exatidão, veracidade e integridade da
informação de todo o conteúdo prestado neste documento.

Data: / / Assinatura: ___________________________________