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Metodologia para a Análise de Acidentes Marítimos

Conference Paper · October 2000

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3 authors:

Carlos Guedes Soares A.P. Teixeira

University of Lisbon University of Lisbon
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Pedro Antão
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O Mar e os Desafios do Futuro, C. Guedes Soares, J. Beirão Reis (Eds.), Edições
Salamandra, Lisboa, 2000, (ISBN:972-689-179-5), pp.311-333

METODOLOGIA PARA A ANÁLISE DE ACIDENTES MARÍTIMOS

C. Guedes Soares, A. P. Teixeira e P. Antão

Unidade de Engenharia e Tecnologia Naval, Universidade Técnica de Lisboa,

Instituto Superior Técnico, Av. Rovisco Pais, 1049-001 Lisboa

Resumo

Apresenta-se uma breve síntese do sistema de investigação e relato de

acidentes marítimos proposto pela Organização Marítima Internacional
(IMO). Propõe-se uma metodologia de análise de acidentes marítimos que
assenta na construção da sequência de acontecimentos acidentais que
originaram o acidente. Propõe-se uma forma de tratar os factores humanos e
organizacionais que contribuíram para a ocorrência dos acontecimentos
acidentais da cadeia e sugerem-se esquemas de codificação que permitem
guardar, de uma forma estruturada, a informação obtida durante o processo
de análise do acidente. Por fim a metodologia proposta é aplicada a um
acidente real e a seu desempenho é avaliado com base nas conclusões
obtidas.

1 Introdução

Apesar dos grandes avanços registados ao nível da engenharia tradicional

aplicada à indústria naval, o número de acidentes ocorridos nos últimos anos
continua a ser considerável. A análise detalhada destes acidentes mostra que
a maioria são causados essencialmente por factores humanos, tanto ao nível
individual como organizacional. De facto, apenas uma pequena parte dos
acidentes marítimos são causados por falhas estruturais ou mecânicas do
navio, quando sujeito a condições ambientais que excedem os carregamentos
de projecto. Porém, a percentagem de acidentes marítimos atribuídos a erros
humanos pode ainda ser maior se a análise do acidente fosse ainda mais
exaustiva, uma vez que no projecto do navio, na escolha dos seus
equipamentos e na sua manutenção, o elemento humano está também
presente.
É portanto fundamental desenvolver uma metodologia de investigação que
recolha os factos necessários para averiguar a influência dos factores
humanos e organizacionais nos acidentes marítimos. Só assim será possível
retirar ensinamentos úteis dos acidentes para que estes possam vir a ser
utilizados no aumento da segurança marítima.
A Organização Marítima Internacional (IMO) tem vindo a debater este
problema e propôs recentemente um formato para o relato de acidentes com
o objectivo de uniformizar o conteúdo das bases de dados de acidentes
marítimos nos diferentes países. A sua proposta, embora seja um contributo
importante para a investigação e relato de acidentes marítimos, continua
porém a apresentar algumas limitações.
A importância dos factores humanos e organizacionais nos acidentes
marítimos foi abordada num projecto de investigação europeu que reuniu
especialistas em acidentes marítimos e peritos em factores humanos. Deste
projecto resultou a proposta de uma metodologia de análise de acidentes
marítimos (Kristiansen et al 1999). O presente documento baseia-se no
trabalho desenvolvido durante esse projecto, diferindo no entanto em alguns
aspectos relacionados especialmente com a definição da sequência de
acontecimentos que originou o acidente e com forma de tratar causas básicas
e factores que contribuíram para a ocorrência do acidente.
Este trabalho começa por uma breve identificação dos responsáveis pela
investigação de acidentes marítimos em Portugal. Em seguida descreve-se o
sistema proposto pela Organização Marítima Internacional (IMO) e
identificam-se alguns aspectos que não são tratados convenientemente.
Apresenta-se uma metodologia de análise de acidentes marítimos que tem
como base a definição da sequência de acontecimentos acidentais que
originaram o acidente. Propõe-se como se devem tratar os factores humanos
e organizacionais juntamente com as falhas técnicas e sugerem-se esquemas
de classificação dos diversos tipos de factores que contribuem para os
acidentes. Por fim a metodologia proposta é aplicada a um caso real e a sua
fiabilidade é avaliada com base nas conclusões obtidas.

2 Investigação de acidentes marítimos em Portugal

Sempre que ocorre um acidente marítimo em Portugal, inicia-se uma

investigação cujo tipo e extensão depende das consequências do acidente. A
investigação pode ser realizada a um nível oficial, pelas autoridades
marítimas portuárias (capitanias) ou privado, pelas companhias de seguros.
O primeiro caso é iniciado sempre que há a perda de vidas humanas,
enquanto que, quando o acidente causa apenas danos materiais, as
companhias de seguro tomam a responsabilidade da investigação de forma a
identificar o grau de responsabilidade das partes envolvidas.
A investigação feita pela capitania pode resultar em três tipos de sanções:
numa multa, no caso de não terem sido respeitadas as leis e regulamentações,
num processo disciplinar, se se verificar que o comportamento de um
membro da tripulação violou a regulamentação ou num processo criminal
quando se verifica que houve violação do código penal.
A apresentação de um relatório da ocorrência às autoridades marítimas locais
desencadeia um processo de investigação às partes envolvidas, e se
necessário, uma inspecção ao navio com o objectivo de averiguar causas,
consequências e medidas tomadas.
Sempre que ocorre um acidente ou um pequeno incidente, é necessário
avaliar a gravidade da ocorrência de modo a decidir-se pela intervenção dos
serviços de salvamento/emergência ou da utilização dos meios disponíveis a
bordo do navio. A assistência prestada deve surgir de um navio próximo
assim como das autoridades portuárias locais responsáveis pela zona onde se
encontra o navio. Cabe ao Capitão do Porto, uma vez feita a avaliação do
relatório de ocorrência, decidir qual o nível da investigação a realizar.
Numa fase inicial a investigação pode ser levada a cabo por membros da
polícia marítima. Contudo, é prática normal que seja pessoal qualificado do
departamento de investigação a proceder aos inquéritos de modo a identificar
a causa e origem do acidente ou incidente, assim como as suas
consequências. Caso a ocorrência assim o justifique, pode ser requisitado
mais pessoal qualificado de outras autoridades portuárias ou a assistência a
peritos externos.
Na maioria dos casos toda a investigação tem carácter secreto, com a
excepção de alguns incidentes pouco relevantes. Todos os que estiverem
envolvidos na investigação são obrigados por lei a não divulgar qualquer
informação enquanto o caso não estiver concluído, ou seja, levado a
julgamento.
Uma vez terminada a investigação deve ser elaborado um relatório que
descreve resumidamente o acidente/incidente. Neste relatório deve constar a
data, hora e local da ocorrência, o número e identificação das pessoas
envolvidas assim como as consequências do acidente. O corpo do relatório
varia consoante seja um caso criminal, disciplinar ou a aplicação de uma
multa. Assim que o relatório esteja terminado deve ser entregue à autoridade
marítima portuária local, que por sua vez, o faz chegar às autoridades
competentes caso seja uma acção legal ou financeira ou simplesmente o
arquiva se não houver sanções a impor.
Com base nas conclusões do relatório podem ser levadas a cabo acções
legais ou recomendações. As recomendações feitas nestes casos devem ser
consideradas pelas autoridades competentes, como medidas a seguir de
modo a evitar incidentes semelhantes. Os procedimentos legais são definidos
pelas autoridades administrativas e judiciais ou pela polícia. Contudo, as
pessoas envolvidas podem recorrer contra qualquer acção, provando que
existem erros na avaliação dos factos ou que foram detectados alguns
pormenores que originaram uma má avaliação do caso.
As autoridades responsáveis decidem se as conclusões e recomendações do
caso, uma vez concluído, devem ou não ser publicadas nos órgãos de
comunicação. Verificando-se que a regulamentação existente foi insuficiente
para evitar um acidente, as conclusões do relatório devem ser comunicadas à
IMO.

3 Contribuição da IMO para a investigação de acidentes marítimos

existentes

Ao nível dos países da Comunidade Europeia não existe nenhum sistema

comum que permita armazenar a informação que resulta da investigação dos
acidentes marítimos para posteriormente a poder analisar. Cada país tem o
seu próprio sistema, alguns possuem bases de dados em formato electrónico
enquanto que outros apenas mantêm os relatos de acidentes em texto corrido.
A existência de um sistema comum poderia uniformizar a informação
recolhida e aumentar o número de casos disponíveis para análises
estatísticas, o que permitiria identificar de uma forma mais consistente
medidas que resultem na diminuição efectiva do risco de acidentes
marítimos.
A Organização Marítima Internacional (IMO) é um organismo que surge
naturalmente como promotor da uniformização dos procedimentos de relato
de acidentes e incidentes marítimos. A regulamentação existente, SOLAS
regulamento I/21 e MARPOL artigos 8 e 12, atribuem às administrações a
responsabilidade de conduzir a investigação dos acidentes que ocorram com
os seus navios. Cabe ainda às administrações (Flag States), submeter à IMO
a informação relacionada com os acidentes ocorridos classificados como
(IMO 1997a):
- Acidentes muito graves que incluem a perda do navio, de vidas
humanas ou poluição severa do meio ambiente,
- Acidentes graves que envolvem incêndios, explosões, colisões,
encalhes ou outros acontecimentos que tornem o navio incapaz de
navegar pelos seus próprios meios.
Com o objectivo de alcançar a uniformidade dos procedimentos de relato, a
IMO desenvolveu recentemente uma metodologia de investigação e relato de
acidentes marítimos (IMO 1997a and IMO 1997b). A estrutura da
codificação, descrita no anexo 2 do documento MSC/CIRC 827 intitulado
“Reports on Marine Casualties on Incidents” (IMO 1997c), está dividida em
8 níveis de informação (Fig. 1):
1 - Informações gerais relacionadas com o acidente,
2 - Classificação do tipo de acidente (acontecimento inicial),
3 - Identificação dos acontecimentos subsequentes,
4 - Avaliação das consequências do acidente,
5 - Identificação das causas primárias do acontecimento inicial,
6 - Identificação de violações / erros,
7 - Identificação dos factores causais subjacentes,
8 - Identificação dos factores causais latentes.

Informações Gerais

Tipo de Acidente Acontecimentos

(Acontecimento Inicial) Subsequentes

Causas Consequências
Primárias

Causas primárias do Causas primárias do

acontecimento inicial acontecimento inicial

Violações / errors
Causas
Básicas

Factores Subjacentes Factores Latentes

Figure 1. Estrutura de codificação proposta pela IMO.

A primeira fase do processo consiste na compilação de informação geral

relacionada com a identificação do navio, data, e localização do acidente.
Em seguida, é definido o acontecimento inicial como sendo aquele que
desencadeou o processo, bem como os acontecimentos subsequentes que
estão directamente associados às consequências do acidente.
No ponto 5 são identificadas as causas primárias do acontecimento inicial
com o objectivo de dar uma explicação imediata do que realmente iniciou o
acidente. Estas causas estão relacionadas com violações ou erros humanos,
falhas estruturais, falhas técnicas, carga do navio e causas externas. É
importante notar que as causas primárias estão apenas relacionadas com o
acontecimento inicial, embora os acontecimentos subsequentes também
sejam importantes para a ocorrência do acidente.
Nas secções 7 e 8 identificam-se as causas básicas do acontecimento inicial.
Na secção 7 são identificados factores no sistema de trabalho que possam ter
facilitado um dado modo de falha. Estes factores, chamados factores
subjacentes, estão divididos em: factores humanos propriamente ditos, tais
como, factores fisiológicos, psicológicos e físicos; factores associados aos
equipamentos, tais como, equipamentos inadequados, falta de equipamentos
e questões ergonómicas; factores associados com as instruções e
procedimentos de trabalho e por fim factores relacionados com as condições
ambientais de trabalho.
Embora a lista de factores seja exaustiva, não existe qualquer ligação entre
cada uma das causas primárias definidas na secção 5 e os factores
subjacentes. Este aspecto é sem dúvida uma lacuna na estruturação do
sistema de codificação, uma vez que esta informação é fundamental para a
posterior elaboração da cadeia de acontecimentos e factores causais que
facilmente representam os resultados da investigação do acidente.
Finalmente são identificados os factores latentes sem que haja uma clara
diferenciação entre estes e os factores subjacentes. Do ponto de vista prático
da análise de acidentes marítimos, não há necessidade de dividir as causas
básicas em factores subjacentes e factores latentes. Além disso, os termos
latente e subjacente podem ser considerados sinónimos, como concluído
pelo grupo de trabalho ILO/IMO recentemente constituído para a
investigação do elemento humano nos acidentes marítimos (IMO 1998).
A falta de descrição da sequência dos acontecimentos que originaram o
acidente, a falta de ligação entre acontecimentos acidentais, causas primárias
e factores causais básicos e algumas ambiguidades na classificação de erros
humanos e organizacionais, são alguns dos principais problemas da
metodologia de investigação e relato de acidentes marítimos proposta pela
IMO.
Para além dos problemas já mencionados, existem outros que têm dificultado
a implementação deste sistema de análise de acidentes marítimos a um nível
global. Por exemplo, o facto de fazerem parte da IMO membros de todo o
mundo, que têm diferentes níveis tecnológicos e meios humanos disponíveis
para a análise do acidente, origina divergências na qualidade da informação
que é introduzida nas bases de dados. Além disso, os responsáveis pela
investigação dos acidentes terão de ser preparados a nível global de forma a
que sejam reduzidas a probabilidade de ocorrer diferentes interpretações dos
mesmos acidentes.
4 Requisitos de um novo sistema de investigação e relato de
acidentes marítimos

Quando ocorre um acidente marítimo podem iniciar-se diferentes tipos de

investigação. Do ponto de vista do regime regulamentar, a resposta natural
ao acidente é investigar a ocorrência de qualquer não-conformidade ou
violação de regras ou regulamentações que estejam em vigor. Nesta situação,
os factores que poderiam ser importantes para a profunda compreensão do
acidente são frequentemente escondidos ou não identificados.
Desta forma, torna-se necessário distinguir entre a investigação baseada na
procura dos factos necessários para a compreensão das causas básicas do
acidente e o processo de encontrar as partes responsáveis. Este conflito de
interesses pode ser minimizado com a criação de unidades independentes de
investigação que actuariam com base em metodologias estruturadas de
análise de acidentes. Assim, os procedimentos legais ocorrem sempre que a
investigação revele um claro caso de negligência das regras ou da
regulamentação existente, ou quando é necessário clarificar questões
relacionadas com a responsabilidade das partes envolvidas no acidente
marítimo.
Frequentemente, as investigações de acidentes terminam com a identificação
dos acontecimentos que originaram o acidente, os quais estão directamente
associados a falhas na actuação individual e a falhas de equipamentos. De
acordo com esta abordagem, uma metodologia credível passará
necessariamente pelo correcto tratamento do elemento humano. De facto, a
análise de acidentes e erros humanos tem sido um importante tópico de
investigação há já algumas décadas.
Muitos dos métodos de análise de acidentes baseiam-se em modelos
psicológicos de erros humanos (ou comportamento humano) que não são
mais do que uma classificação estruturada dos factores que influenciam a
actuação dos indivíduos e portanto os seus erros (Hollnagel, (1998), Kirwan
(1994), Reason (1997), Sanders e Mc Cormick, (1992)).
Porém, só é possível tirar proveito da investigação de acidentes se a
metodologia usada permitir identificar as causas básicas que contribuíram
para a ocorrência dos acontecimentos acidentais. A este nível, é necessário
determinar se os responsáveis pelo equipamento, pessoal, regras,
procedimentos, comunicação e pela estrutura organizativa tomaram as
decisões correctas na selecção dos equipamentos, na preparação e instrução
do pessoal bem como na supervisão e monitorização das tarefas.
Assim, muitos dos investigadores que começaram por interpretar os
acidentes segundo modelos de comportamento humano, evoluíram para
modelos que atribuem as causas dos acidentes a um nível organizacional
(Hale, Wilpert & Freitag 1997). A verdade é que nem sempre a interpretação
de um erro humano está associada a factores humanos propriamente ditos.
Frequentemente, questões relacionadas com o nível de qualificação da
pessoa, a falta de informação facultada e possíveis restrições no
processamento dessa informação influenciam de uma forma decisiva sua a
actuação.
No entanto, é necessário não cair no extremo de considerar que todas as
causas de acidentes estão associadas a factores organizacionais, e portanto,
torna-se indispensável definir a fronteira entre o que são factores
organizacionais e factores culturais que influenciam o modo como as
organizações encaram o conceito de risco associado à sua actividade.
Embora estas questões sejam pertinentes, um método da análise de acidentes
marítimos deve especificar como os mecanismos de erro a um nível inferior
estão relacionados com o processo no nível superior, de forma a permitir a
investigação das causas do acidente aos níveis operacionais e
organizacionais.
Assim, de acordo com Kristiansen (1995), uma metodologia ideal de análise
de acidente deve:
- Reflectir a sequência de acontecimentos acidentais e suas interacções,
- Identificar as tarefas ou as operações não executadas ou executadas
abaixo do padrão,
- Distinguir entre erros humanos, falhas técnicas e condições ambientais
extremas,
- Caracterizar as falhas do sistema como: técnicas, humanas, interface
homem-máquina, procedimentos de trabalho, suporte organizativo, e
ambiente.
- Identificar medidas preventivas que resultem na redução do risco do
acidente.

5 Metodologia de análise de acidentes marítimos

Com base nos requisitos descritos anteriormente, foi desenvolvida por

Kristiansen et al (1999) uma metodologia de análise de acidentes marítimos.
A metodologia ajuda o analista a obter os dados necessários para explicar o
que realmente aconteceu, identificando a sequência de acontecimentos que
ocorreram, as tarefas e os equipamentos envolvidos nos diversos
acontecimentos, os factores que facilitaram sua ocorrência e por último a
influência dos factores humanos e/ou organizacionais nos acontecimentos
acidentais.
Em paralelo com o procedimento de análise é necessário especificar como a
informação obtida durante a investigação pode ser arquivada numa base de
dados. Isto requer o desenvolvimento de uma estrutura de codificação de
informação, que está directamente relacionada com o processo da análise. A
Figura 2 ilustra o processo da análise, a estrutura de codificação e a relação
entre eles.

5.1 Construção da sequência dos acontecimentos acidentais

A maioria dos acidentes são descritos em texto corrido o que pode levantar
algumas dificuldades na interpretação global do acidente, em especial
quando este se desenrola num largo período de tempo e envolve um grande
número de acontecimentos acidentais. Assim, a metodologia proposta
assenta na construção de um modelo da sequência de acontecimentos que
originaram o acidente, o que permite identificar os aspectos dinâmicos e a
relação temporal entre os acontecimentos acidentais ocorridos.
A sequência de acontecimentos acidentais deverá ser constituída pelos
acontecimentos que são considerados essenciais para o desenvolvimento do
acidente, i.e., o acontecimento deve fazer parte da cadeia se a resposta à
seguinte questão for afirmativa:
“poderia o acidente ter sido evitado se este acontecimento em
particular não tivesse ocorrido?
Desta forma, e do ponto de vista formal, todos os acontecimentos na
sequência são essenciais uma vez que a cadeia poderia ter sido interrompida
(e o acidente não teria ocorrido) se um deles não tivesse ocorrido. Convém
no entanto referir que podem fazer parte da sequência outros acontecimentos
não acidentais que, embora não sejam analisados posteriormente, ajudam a
compreender a evolução do acidente.
Processo de Análise Processo de Codificação

Representação de dados
Recolha Inicial de Dados
originais

Identificação dos Construção da

Classificação
Classificação dos de
do tipo
Factores sequencia de
acontecimentos
acidente
Contributivos acontecimentos

Análise dos Sistemas e Classificação dasdos

tarefas,
Classificação
materiais envolvidos equipamentos, acidentais
materiais
acontecimentos

Análise de Factors
Humanos
Codificação das Causas
básicas:
- Factores Humanos
Análise de Factores - Factores Organizacionais
Organizacionais
Figure 2. Relação entre metodologia de análise e estrutura da base de dados

5.2 Acontecimentos acidentais

Os acontecimentos acidentais devem representar, de uma forma completa, os

factos ocorridos de modo a obter-se uma visão global do acidente. Desta
forma, os acontecimentos acidentais estão sempre relacionados com o
desenvolvimento de situações indesejadas que originaram a ocorrência do
acidente, as quais envolvem normalmente erros humanos, falhas técnicas ou
condições ambientais adversas. A tabela 1 ilustra a classificação dos
acontecimentos acidentais considerada por Kristiansen et al (1999).
Tabela 1 – Classificação de acontecimentos acidentais
Tipo de acontecimento Parâmetros
acidental
Efeitos ambientais adversos Fenómeno ambiental
Falha de equipamentos Sistema envolvido,
Localização, Tipo de falha,
Causa imediata
Erros humanos Cargo, Tarefa, Modo de
execução, Tipo de erro
Materiais perigosos Material, Localização, Tipo de
falha
Outro agente ou navio Cargo, Tarefa, Modo de
Execução, Tipo de erro
Os efeitos ambientais adversos estão normalmente associados a factores
como, vento, ondas e correntes, que possam ter um efeito significativo no
comportamento do navio.
Compreende-se como falha de equipamentos, os sistemas ou módulos que
não tenham o funcionamento pretendido devido a uma avaria que tenha
ocorrido.
Os acontecimentos são classificados como erros humanos, quando é
detectado um comportamento errado ou inadequado de um indivíduo que
entra em conflito com os procedimentos normais de trabalho. Esta categoria
engloba também todas as formas de negligência.
A classificação de materiais perigosos engloba acontecimentos acidentais
associados à presença de materiais explosivos, inflamáveis ou tóxicos.
Por fim, a falta de apoio adequado por parte de outros navios, agentes ou
infra-estruturas, pode também ser considerada como um grupo de
acontecimentos acidentais.
Do ponto de vista da codificação, a cada tipo de acontecimento acidental é
ainda necessário definir uma série de parâmetros que fornecem informação
importante para a interpretação e análise de acidente. Estes parâmetros
tomam diferentes formas consoante o tipo do acontecimento acidental, como
mostra a segunda coluna da Tabela 1. Por exemplo, para acontecimentos
caracterizados como erros humanos e falhas técnicas é importante identificar
respectivamente a tarefa e o equipamento em causa.

5.3 Classificação do tipo de acidente

A classificação do tipo de acidente está directamente associada a uma

libertação ou transformação de energia que traduz-se por danos ou mesmo
pela perda do navio. De acordo com esta definição, é frequente encontrar os
acidentes marítimos classificados em (Kristiansen et al 1999):
Tabela 2. Classificação do tipo de acidente marítimo
Abalroamento
Encalhe
Perda da potência propulsora
Perda do controlo direccionável
Colisão
Incêndio/Explosão
Inundação
Afundamento
Sossobramento
Falha estrutural
Normalmente esta classificação está associada ao último acontecimento
acidental da sequência. No entanto, esta abordagem que tem sido usada
frequentemente para agrupar os acidentes em bases de dados, nem sempre
reflecte a realidade do acidente. De facto, podem ocorrer na sequência
acontecimentos do tipo caracterizado na tabela 2 que não sejam
necessariamente acontecimentos terminais.
Por exemplo, a ocorrência de um incêndio pode ser o acontecimento
terminal do acidente, e neste caso este deve ser classificado como
“Incêndio”, mas também pode ser um acontecimento na cadeia que origina o
consequente afundamento do navio (fig. 3). Neste caso, o acidente deve ser
classificado por uma sequência acontecimentos e não por um dos dois tipos
de classificação dado que, do ponto de vista da análise do acidente, interessa
apurar as causas básicas para ambos os acontecimentos, i.e., responder ás
perguntas: "o que originou o incêndio?" e "quais as razões que dificultaram
o combate ao incêndio?".

Acidente tipo: Acidente tipo:

Incêndio Afundamento

AC 1 AC i Incêndio AC AC Afundamento

Acontecimento
Terminal

Figure 3. Acidente de classificação múltipla

5.4 Factores Contributivos

Paralelamente à construção da sequência, é necessário identificar os factores

que facilitaram ou contribuiriam para a ocorrência dos acontecimentos
acidentais. Estes factores resultam da investigação de factos, da recolha de
documentação e de entrevistas realizadas no decorrer da análise do acidente.
A identificação dos factores contributivos revela-se um dos principais passos
da análise, uma vez que vão ser a ligação entre os acontecimentos e a
investigação das causas básicas.
Esta abordagem permite evitar a utilização do conceito causa directa,
frequentemente usado na análise de acidentes para dar uma explicação
directa à ocorrência de um dado acidente. Assim, se for identificada uma
causa directa de um dado acontecimento, ela deve ser considerada na
sequência dos acontecimentos se for decisiva a sua influência no
desenvolvimento do acidente. Caso tenha apenas facilitado a ocorrência do
acontecimento acidental, deve ser considerada como um factor contributivo.
Durante a investigação do acidente, a identificação dos factores
contributivos auxilia também a estruturar a análise uma vez que, à medida
que é adquirido um melhor conhecimento do mecanismo do acidente muitos
dos factores contributivos que foram identificados numa primeira
aproximação, podem passar a ser considerados acontecimentos acidentais. É
evidente que a situação oposta pode também ocorrer, ou seja,
acontecimentos considerados importantes podem apenas ter uma influência
secundária num dos acontecimentos acidentais da cadeia.
5.5 Causas básicas

Até aqui, todos os esforços têm estado concentrados no estabelecimento e

codificação de informação factual, de uma forma estruturada, relacionada
com o que aconteceu e como ocorreram os diversos acontecimentos
acidentais durante o acidente. É agora necessário prosseguir com a análise,
identificando as causas dos acontecimentos acidentais. Normalmente são
colocadas as seguintes perguntas:
- porque é que o operador executou abaixo do padrão?
- porque é que o equipamento falhou?
É hoje em dia aceite, que a ocorrência dos acidentes pode ser explicada por
um conjunto de factores denominados por causas básicas, que expressam as
deficiências das pessoas, do equipamento, das condições do trabalho e da
gestão.
Uma variedade de modelos tem sido propostos para explicar os acidentes
(Firenzie 1978, Heinrich, Peterson, & Roos 1980). A maioria destes,
considera somente alguns dos factores que contribuem para acidentes, como
por exemplo, o ambiente social. Propostas mais recentes foram apresentadas
por Kirwan (1994), em Reason (1997) e em Hollnagel (1998).
Apesar do elevado número de modelos disponíveis, não é fácil escolher
aquele que melhor se adapta ao caso concreto da análise de acidentes
marítimos. No entanto, ao reconhecer que os factores que contribuem para a
ocorrência de acidentes devem ser identificados, tanto ao nível
organizacional como a um nível mais baixo, que normalmente envolve as
operações diárias, o modelo proposto por Hollnagel (1998) será aquele que
melhor se adapta. Isto significa que os erros ou as falhas podem também ser
explicados por inadequados recursos e/ou por impróprios modelos de gestão.
A Tabela 3 apresenta os grupos de factores causais básicos relevantes ao
nível das operações diárias e da gestão e recursos.

Tabela 3. Grupos causais básicos

Operações Diárias
Ambiente Social
Supervisão
Recursos humanos
Factores Pessoais
Condições de trabalho
Esforços físicos
Gestão e Recursos
Enquadramento do negócio
Organização e supervisão geral
Supervisão das operações
Supervisão da segurança
Supervisão da saúde
ocupacional
Supervisão do pessoal
 Inadequadas ferramentas Conhecimento do sistema
e/ou equipamentos
Manutenção Projecto
Condições ambientais Política de manutenção
Preparação para situações de Preparação para situações de
emergência emergência
Numa perspectiva a curto prazo, os factores relacionados com as operações
diárias envolvem normalmente os oficiais do navio e sua tripulação. Neste
âmbito, as suas decisões estão no entanto condicionadas pelos recursos
disponíveis, tanto humanos como de equipamentos e pelos modelos de
gestão assumidos pelas administrações. Assim, a capacidade de evitar
acidentes é também da responsabilidade da gestão que determina a qualidade
e o desempenho dos sistemas e do pessoal.
A importância dos aspectos organizacionais na segurança é de uma forma
geral bem aceite (Labadie et al., 1998). As decisões a este nível envolvem
tipicamente a contratação e formação do pessoal e a influência destas nos
índices de motivação e competência da tripulação. Não menos importante, é
o projecto e o conhecimento do navio e dos seus sistemas que podem ser
considerados como factores causais de âmbito mais alargado do que os
factores relacionados com as operações diárias. Portanto, as causas básicas
ao nível da gestão e recursos devem ser vistas como suporte às operações
diárias.

6 Exemplo de aplicação

A metodologia proposta foi aplicada na análise de um acidente bastante

conhecido, O Encalhe do Exxon Valdez, que ocorreu depois da meia-noite do
dia 24 de Março de 1989.
O navio tanque Exxon Valdez foi carregado com 1,264,155 barris de crude,
e encalhou em Bligh Reef na zona norte-oriental de Prince William Sound.
Foram derramados no mar 50 mil metros cúbicos de crude, que
representavam um quinto da sua carga. Este constituiu o maior derrame da
história dos Estados Unidos. O crude deu à costa numa extensão de 750 Km
entre Prince William Sound até a zona meridional do Arquipélago Kodiak e
a Península do Alasca.
A informação sobre o acidente foi obtida no trabalho de Moore (1994).
Outras fontes de informação encontradas na Internet foram também
utilizadas, especialmente para a definição da sequência de acontecimentos e
consequências do acidente.
6.1 Breve descrição do acidente

O Exxon Valdez deixou o terminal de carga com o piloto do porto a bordo.

Este detectou que o comandante tinha um hálito com um forte cheiro a
álcool, o que o levou a concluir que o comandante teria bebido nesse dia. É
importante referir que o comandante do navio já tinha tido problemas com o
álcool, tendo mesmo passado por um período de reabilitação. Mesmo assim
a companhia Exxon decidiu atribuir o seu “melhor” navio a este
comandante. Após o navio ter sido assistido por dois rebocadores, o
comandante deixou a ponte passando a ser o piloto de porto a única pessoa
competente na ponte.
O comandante retornou à ponte um pouco mais tarde e liberou o piloto de
porto do controle da navegação do navio informando os serviços de VTS
deste facto. Pouco depois o comandante ligou o piloto automático e deu o
controle do navio ao terceiro oficial, mesmo sabendo que este tinha pouca
experiência em tais funções. Esta falta de experiência levou a que o terceiro
oficial não detecta-se que o navio não estava no rumo adequado, levando ao
seu encalhe em Bligh Reef.

6.2 Sequência de acontecimentos

Com base na documentação disponível, foi construída a sequência de

acontecimentos acidentais relevantes (Tab. 4). Os acontecimentos são
descritos em texto e são codificados de acordo com a definição dos tipos de
acontecimentos acidentais apresentados na tabela 1. Para cada acontecimento
acidental é ainda atribuído um conjunto de parâmetros que fornecem
importantes informações para análise e compreensão do acidente.
Da codificação do acidente pode verificar-se que os acontecimentos estão
essencialmente relacionados com Erros Humanos e Outros Agentes. As
decisões inadequadas por parte do comandante na manobra do navio,
combinadas com uma má avaliação do seu posicionamento por parte do
terceiro oficial, foram os principais factores que contribuíram para o
acidente. A falta de qualificações do terceiro oficial em dar as ordens de
navegação adequadas ao homem do leme, assim como a falta de vigilância
adequada por parte dos serviços de VTS e a inexistência de serviços de
pilotagem para uma área particularmente perigosa devido à existência de
gelo, foram também factores determinantes para a ocorrência do acidente.
6.3 Codificação dos factores causais

O acidente foi iniciado pelo facto do comandante estar sob a influência do

álcool o que conduziu a inadequadas decisões navegacionais. A falta de
ajuda dos serviços de VTS em terra contribuiu para a incerteza sobre a
posição exacta do navio. A inexperiência do terceiro oficial e do piloto em
determinar e avaliar a posição do navio, foram acontecimentos que em
grande parte explicam o resultado final. Também os procedimentos de
manutenção inadequados aumentaram a dificuldade dos serviços de VTS em
avaliar correctamente a posição do navio.
Os factores causais básicos deste acidente estão essencialmente associados
aos grupos causais de supervisão, causas pessoais e recursos humanos. A
falta de qualificações, a falta de conhecimentos, a inadequada preparação do
trabalho, a sobrecarga de trabalho, a falta de tripulação e os estados mentais
e psicológicos abaixo do adequado, foram os factores mais importantes
relacionados com as Operações Diárias.
Dos factores causais relacionados com Gestão e Recursos salientam-se os
problemas de organização e administração geral, gestão de operações e
gestão de pessoal. Os procedimentos inadequados, a política de selecção, os
programas de treino inadequados e regras e responsabilidades indefinidas,
foram os factores causais considerados mais importantes.

6.4 Resumo dos factores humanos encontrados

Da análise do acidente pode concluir-se que a causa provável para o encalhe

do navio tanque Exxon Valdez, foi a falha do terceiro oficial em manobrar
correctamente o navio devido a fadiga, sobrecarga de trabalho, limitações em
navegar o navio (C6,C8) e a falta de assistência por parte do comandante na
condução do navio devido ao facto de estar sob a influência do álcool (C1)
(Tab. 4). O piloto teve também, um papel importante na evolução do
acidente já que não informou o terceiro oficial sobre a posição correcta do
navio, bem como não cumpriu as ordens por este transmitidas (C7).
No entanto, o acidente não foi devido somente à tripulação mas também à
companhia Exxon Shipping, uma vez que não proveu tripulação suficiente
ao Exxon Valdez, o que levou a uma diminuição dos seus períodos de
descanso (C2). Foram também verificados inadequados equipamentos e
pessoal no VTS, bem como a inexistência de serviços de pilotagem
adequados (C3, C4, C5).
Os factores humanos estão essencialmente associados a tarefas relacionadas
com procedimentos de navegação e controle do navio, tais como manobra do
navio, estabelecimento de rumo, posicionamento do navio ou
estabelecimento velocidade.
Os factores causais dentro do âmbito das Operações Diárias, estão
principalmente associados com Pessoal e Tripulação enquanto que os
factores causais relacionados com Gestão e Recursos, estão essencialmente
associados a Organização e Administração geral, Gestão de Operações e
Gestão de Pessoal.

7 Conclusões

Foram identificados alguns problemas no sistema de relato de acidentes

marítimos proposto pela Organização Marítima Internacional IMO. Os
maiores problemas estão relacionados com a falta de orientação na análise de
acidente, bem como na própria estrutura de codificação que não permite a
ligação entre cada causa primária e os factores subjacentes. Foram ainda
salientadas outras inconsistências, especialmente na categorização do
acontecimento final e na diferença entre factores subjacentes e factores
latentes.
Foi apresentada uma metodologia de análise de acidentes com base na
definição da sequência de acontecimentos acidentais relevantes que
conduziram ao acidente. O acidente é codificado por meio de uma taxonomia
com quatro níveis, nomeadamente: acontecimentos acidentais, factores
contributivos e factores causais básicos, sendo este último dividido em dois
níveis relacionados com operações diárias e com gestão e recursos.
A aplicação da metodologia proposta ao caso do encalhe do Exxon Valdez,
capturou os aspectos dinâmicos da sequência dos acontecimentos acidentais.
Neste caso, a maioria dos acontecimentos identificados está relacionada com
factores humanos, o que indica claramente que caso estes factores não
fossem explicitamente considerados na análise, pouca informação era retida.
Além disso, os parâmetros associados aos acontecimentos acidentais tais
como tarefas ou equipamentos envolvidos, permitem uma melhor
identificação do que pode ser melhorado de forma a reduzir a frequência de
um determinado acontecimento acidental.

8 Reconhecimento

Este documento teve como base o trabalho desenvolvido durante o projecto

CASMET – Casualty Analysis Methodology for Maritime Operations, que
foi financiado parcialmente pela Comissão das Comunidades Europeias,
Directiva Geral VII – Transporte, através do contracto nº WA-97-SC.2085.
Os autores agradecem aos participantes no projecto, Universidade Técnica
de Atenas, Universidade de Ciência e Tecnologia da Noruega, TNO Grupo
de Factores Humanos, Det Norske Veritas e MAIB pelas úteis discussões e
pelas muitas contribuições para a metodologia adoptada neste trabalho.

9 Referências

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Sanders, M.S. e Cormick E.J (1992), Human Factors in Engineering and
Design, McGraw-Hill International Editions

METHODOLOGY FOR THE ANALYSIS OF MARITIME ACCIDENTS

C. Guedes Soares, A. P. Teixeira and P. Antão

Unit of Marine Technology and Engineering, Technical University of Lisbon,

Instituto Superior Técnico, Av. Rovisco Pais, 1049-001 Lisboa

Abstract

This paper begins with a brief description of the reporting system proposed
by the International Marine Organization (IMO). Based on the definition of a
time line for the events that happened in the accident, it is proposed that
human and organizational factors should be considered together with the
technical failures associated with each accidental event. Additionally it is
suggested an outline of a database that classifies the types of human and
organizational factors that affect the different accidental events. Finally the
applicability of the proposed methodology is illustrated with the analysis of
a real marine accident.
 C. Guedes Soares, A. P. Teixeira e P. Antão

Tabela 4. Sequência do acontecimentos acidentais

Parâmetros de codificação
Nº. Acontecimentos acidentais Factores contributivos
Tarefa Modo de
actuação

E1 Piloto de porto e Comandante na ponte

E2 HUM: Comandante deixa a ponte Plano de Acção Comandante sob a influência do álcool. Política inadequada da
viagem Companhia Exxon Shipping em relação ao álcool

E3 HUM: Piloto do porto não informa o VTS sobre Comunicação Comunicação Decisão por parte da Companhia Exxon Shipping de reduzir a
a falta de tripulação na ponte tripulação. Decisão de eliminar o requesito de piloto a bordo
por parte da Federal Pilotage

E4 Piloto do porto deixa o EV e comandante volta

à ponte

E5 OA: VTS não informa o navio acerca das Suporte Comunicação Navio em passagem não informa acerca do estado do gelo
condições de gelo no PWS

E6 HUM: Comandante ruma fora da linha de Estabelecer Activação Má avaliação da situação

tráfego para evitar o gelo rumo

E7 HUM: Comandante não informa o VTS que o Comunicação Decisão Procedimentos de navegação inadequados
navio deixou a TSZ rádio
E8 HUM: Comandante aumentou a velocidade do Estabelecer Activação Procedimentos de navegação inadequados
navio velocidade

E9 HUM: Comandante põe o navio em piloto Manobra do Activação Procedimentos de navegação inadequados
automático navio

E10 HUM: Comandante dá o controle do navio ao Planeamento Decisão Subestimação da situação

terceiro oficial da viagem

E11 HUM: Comandante não diz ao terceiro oficial Manobra do Comunicação Procedimentos de navegação inadequados
que o navio está em piloto automático navio

E12 HUM: Comandante deixa a ponte Planeamento Acção Comandante sob influência do álcool
da viagem

E13 HUM: Terceiro oficial decide não chamar o seu Planeamento Decisão Procedimentos de operação inadequados
substituto da viagem

E14 HUM: Segundo oficial não está presente na Planeamento Decisão Fadiga e sobrecarga de trabalho
ponte da viagem

E15 HUM: Terceiro oficial confia no radar e não Posicionamen Acção Procedimentos de navegação inadequados. VTS não informa
confirma posicionamento com as cartas to EV de que este tomou um rumo perigoso. Falta de um segundo
navegacionais oficial requerido no PW.

E16 OA: VTS não verifica a posição do EV Monitorizaçã Detecção Deterioração do VTS em Valdez. Uso de pessoal não
o do navio qualificado. Falta de pessoal em Valdez
E17 HUM: Piloto falha ao dar 10º de leme para Estabelecer Activação Limitações do piloto em manobrar o navio. Falta de supervisão
estibordo rumo

E18 HUM: O piloto não informa o terceiro oficial Posicionamen Comunicação Procedimentos de operação inadequados
que o navio não tomou a nova direcção to

E19 HUM: O terceiro oficial não detecta que o Posicionamen Detecção Limitações do terceiro oficial em manobrar o navio
navio não tomou a nova direcção durante seis to
minutos

E20 HUM: Terceiro oficial ordena leme a estibordo Estabelecer Decisão Procedimentos de navegação inadequados
de 20º rumo
(Navio estava ainda em manobra))

E21 HUM: Terceiro oficial ordena todo o leme a Estabelecer Decisão Ordem retardada
estibordo rumo

E22 Encalhe Classe: Em manobra Estado: Sem efeito exterior; Estabelecer rumo
View publication stats

Tabela 5. Codificação dos factores causais.

Código
N.º Descrição dos factores causais Acontecimento Associado
Diárias G&R

C1 Falha do comandante em estabelecer uma navegação adequada Pessoal Org. & Gestão geral E2, E6, E7, E8, E9,
devido a influência do álcool
E10, E11, E12

C2 Falha da companhia Exxon Shipping em prover um comandante Gestão de operações E2, E12, E14
adequado, suficiente tripulação e tempo de descanso suficiente a
mesma

C3 Falta de serviços de tráfego efectivos devido a equipamentos e Org. & Gestão geral E5, E16
pessoal inadequados
C4 Treino inadequado do pessoal e deficiente gestão em terra Org. & Gestão geral E5, E15, E16
C5 Falta de serviços de pilotagem adequados Org. & Gestão geral E3

C6 Falha do terceiro oficial em manobrar correctamente o navio devido Tripulação Gestão de Operações E19, E20
a fadiga e excesso de trabalho
Pessoal

C7 Limitações do piloto em navegar o navio Pessoal Gestão de Pessoal E17, E18

C8 Limitações do terceiro oficial em navegar o navio Pessoal Gestão de Pessoal E13, E15, E19, E20, E21