2015 - Hemiparetic Gait

28/12/2015 Hemiparetic
Gait
Revistas Livros Carrinho de compras assinar em Socorro
Download PDF Exportar Percepção da extremidade inferior carrega emBusca

sobreviventes
Avançadade acidente vascular cerebral
Artigo esboço Mostrar contorno completo
Palavras-chave
Físicas Medicina e Reabilitação Clinics of
Pontos chave North America
Introdução
Controle neural da marcha humana … Volume 26, Issue 4, em novembro de 2015, Pages 611623
Curta humano normal Curso de Reabilitação
Normal ciclo da marcha humana
Ativação muscular durante o ciclo d…
Desvios de marcha em hemiparesia Hemiparetic Gait
Os custos de energia de curta hemi…
Avaliação clínica da marcha hemipa… Lynne R. Sheffler, MD um, b, c, ,
, Chae John, MD um, b, c, d
Resumo
Mostre mais
Reconhecimento
Referências doi: 10.1016 / j.pmr.2015.06.006 Get direitos e conteúdo
As figuras e tabelas
Palavraschave
A reabilitação do curso;Gait;Hemiparesia
Pontos chave
• O padrão mais comum de andar poststroke imparidade é marcha hemiparética.
tabela 1
Tabela 2 • Marcha hemiparética é caracterizada pela assimetria associada a um padrão
extensor sinergia de extensão do quadril e adução, extensão do joelho, tornozelo
e flexão plantar e inversão.
• Há mudanças características nos parâmetros espaçotemporais, cinemáticos e
cinéticos e eletromiografia dinâmica (EMG) padrões de hemiparesia, que podem
ser avaliados de forma mais precisa em um laboratório de estudos de
movimento.
• Custo de energia aumentou de caminhar é devido ao trabalho necessário
músculo para levantar o centro de massa do corpo (CM) contra a gravidade
durante a fase de balanço membro parético.
• Uma compreensão da marcha humana normal é necessária para avaliar a
interação complexa de motor, sensorial e perda proprioceptiva; espasticidade; e /
ou ataxia em marcha hemiparética.
Introdução
Setenta e cinco por cento dos pacientes que sustentam um acidente vascular cerebral
têm limitações de locomoção, 1 e o padrão mais comum de andar poststroke imparidade
é marcha hemiparética. Esta revisão fornece uma visão abrangente das características
e análise de pósAVC hemiparetic marcha. Uma compreensão da marcha humana
normal, incluindo conceitos básicos do controle neural da marcha e terminologia ciclo da
marcha, é um prérequisito para a análise e tratamento de pacientes pósAVC com
disfunção marcha hemiparética. Este artigo também define os parâmetros espaço
temporais e cinemáticos da marcha normal, bem como as principais alterações nestes
mesmos parâmetros em hemiparesia. Embora os pacientes com pósAVC hemiparesia
pode demonstrar alterações clássicos em espaçotemporal, cinemático e parâmetros
cinéticos, eles também demonstram maior variabilidade da marcha do que os controles
neurologicamente intactas. 2 avaliações mais avançados da marcha, incluindo
cinemática, cinética e eletromiografia dinâmica (EMG) analisa, pode também ser feito
por meio de análise quantitativa da marcha. O custo energético da caminhada normal e
ao aumento dos custos de energia associados à manutenção de velocidade de
caminhada em poststroke hemiparesia são descritos. Por fim, os autores afirmam que o
bom atendimento clínico de pacientes para poststroke hemiparetic marcha nem sempre
exigem a análise sofisticada fornecido por um laboratório de marcha, mas sim a
compreensão de um médico astuto da complexa interação de déficits motores força,
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1047965115000534 1/26
28/12/2015 Hemiparetic Gait
espasticidade variável, sensorial e perda proprioceptiva, e / ou ataxia no controle motor
e desempenho funcional da marcha. Assim, uma rubrica para o clínico para descrever
marcha hemiparetic na prática clínica é apresentada.
Controle neural da marcha humana normal
O controle neural da marcha humana é dependente de ambos os mecanismos espinhais
e supraespinhais; assim, neurologicamente baseado resultados imparidade marcha de
uma interrupção em qualquer nível. O conceito de um centro locomotora localizado ao
nível da medula espinhal foi originalmente proposto em 1911 por TG castanho. 3 e 4 Na
sua pesquisa, Brown notarse que os gatos com as medulas espinais seccionado e
raízes dorsais cortar ainda eram capazes de produzir contracções alternadas rítmicos
nos flexores e extensores do tornozelo. Um século mais tarde, a prazo, gerador de
padrão central (CPG), agora é comumente usado para descrever um centro locomotor
espinhal. CPGs, um termo cunhado e descrito em invertebrados e peixes, são redes
neurais inatas que são capazes de gerar autosustentado, rítmica saída padronizada,
independente da entrada sensorial. 5 Embora apenas evidências indiretas existe para
geração de padrão humano, acreditase geralmente que CPGs, existente no interior das
regiões torácica e lombar baixa da medula espinhal humana, gerar saídas estampados
rítmicos em grande parte responsável pelo controle da locomoção humana. CPGs são
capazes de responder a várias entradas aferentes, que modulam padrões de marcha
humanos, e incluem uma complexa interação de aferentes supraespinhais oriundos da
formação reticular do tronco encefálico, gânglios basais, premotor e motor córtex e
cerebelo, bem como aferentes sensoriais de vestibular, visual e sistemas
proprioceptivos. Informações sobre o posicionamento do membro e cinestesia é
retransmitida a partir de proprioceptores dentro de tendões, músculos, ligamentos e
articulações através da leminiscus medial dentro da coluna dorsal da medula espinhal. A
convergência de vias reflexas espinhais e vias descendentes sobre interneurônios da
coluna vertebral comuns são conhecidos por ser integrativa. 6 Em padrões de marcha de
primatas humanos e outros, no entanto, acreditase que a entrada supraespinhal
podem desempenhar um papel mais importante na regulação da marcha do que em
outras espécies , devido à importância e destaque do trato corticoespinhal. 7 e 8
aferentes supraespinhais jogar especificamente um papel de destaque no controle
volitivo de marcha, tal como ocorre com a mudança na velocidade de caminhada,
andando direção, ou desvio de obstáculos. Nos seres humanos, os danos no sistema
nervoso central, secundária a acidente vascular cerebral, em última instância, resulta
numa alteração do controle neural normal da marcha.
Curta humano normal
Pé humano normal é caracterizada por uma sequência repetitiva de movimento do
membro por meio de que um membro inferior ipsilateral alternadamente fornece suporte
para o membro inferior contralateral como o corpo avança para a frente. Ideais para
caminhadas resultados humanos na tradução para a frente do corpo, utilizando o apoio
bípede, com simetria máxima, estabilidade e eficiência energética. Embora não haja
nenhuma norma específica para a medição de poststroke marcha simetria, Patterson e
seus colegas 9 recomendamos o uso de uma equação proporção simetria, que inclui
comprimento do passo, tempo de balanço, e tempo de apoio como parâmetros na
equação. A estabilidade da marcha pode ser definida como a capacidade do corpo para
permanecer em segurança em uma postura ereta com a susceptibilidade mínima a
perturbações durante a caminhada. Estabilidade durante a marcha é determinada por
um equilíbrio funcional entre o alinhamento do corpo e a actividade do músculo em cada
junta membro inferior. Estabilidade da marcha pode ser influenciada por 3 factores
importantes: (1) a quantidade geral desproporcionada de peso corporal total que se
baseia nos membros bilaterais inferiores de suporte, (2) a natureza multisegmentar dos
2 de suporte dos membros inferiores, e (3) o exclusivos características mecânicas de
cada uma das articulações dos membros inferiores. Estabilidade de marcha pósAVC é
particularmente importante devido a um aumento do risco de quedas após o acidente
vascular cerebral. 2 Por fim, a eficiência de uma curta é definida como a relação entre o
trabalho realizado para a energia despendida. Em um nível básico, o movimento cíclico
dos membros que caracteriza uma curta requer energia para a contração muscular e,
portanto, qualquer interrupção do ciclo da marcha normal, devido a alterações na
intensidade ou padrão de ativação muscular, pode resultar em um aumento no gasto
energético de andar.
Normal ciclo da marcha humana
Parâmetros espaçotemporais da marcha
O ciclo da marcha humana é definida como a seqüência temporal dos eventos, que
começa no calcanhar de um membro inferior ipsilateral e termina no calcanhar posterior
desse mesmo membro. O termo, passo, é utilizado alternadamente com o termo, ciclo
da marcha, e daí o termo, o comprimento da passada, referese à distância, para
completar um ciclo da marcha. O termo, comprimento do passo, referese à distância
entre o apoio do calcanhar de uma perna ipsilateral para o apoio do calcanhar do
membro contralateral. Cadência é definida como o número de passos por unidade de
tempo (hora). Velocidade de marcha, a distância por unidade de tempo, é a mais
importante preditor do status de deambulação após o AVC, 10 e a eficácia de qualquer
intervenção de reabilitação é mais comumente avaliado pela mudança na confortável ou
autoselecionado velocidade de caminhada.
O ciclo da marcha é caracterizada pela alternância de apoio único e períodos de apoio
duplo. Durante um período de apoio, único, apenas 1 membro inferior está em contato
com o solo. Durante um período de apoio duplo, ambos os membros inferiores são
simultaneamente em contacto com o solo. Em uma curta normal, períodos de apoio
duplo ocorrer duas vezes durante um ciclo de marcha. O primeiro ocorre quando o
membro ipsilateral é no calcanharde exercício eo membro contralateral é a toe off (ciclo
da marcha precoce do membro ipsilateral) eo segundo ocorre quando o membro
ipsilateral está no dedo do pé fora eo membro contralateral está em greve de calcanhar
(midgait ciclo de membro ipsilateral). Tempo de duplo apoio diminui à medida que
aumenta a velocidade de caminhada e é eliminado por completo durante a corrida.
Durante a caminhada normal, cada membro inferior gasta cerca de 80% do ciclo da
marcha em apoio único e 20% do ciclo da marcha em apoio de casal. Análise de marcha
mais sofisticada é necessária para medir o tempo simples e dupla apoio, bem como
largura do passo, todos os quais são os parâmetros indicativos de simetria da marcha e
da estabilidade.
O ciclo da marcha é dividido em 2 fases primárias, chamado de fase de apoio ea fase de
balanço. Fase de apoio é definida como o período de tempo durante o qual o membro
inferior ipsilateral está em contacto directo com o solo. Durante a marcha normal, a fase
de apoio compreende aproximadamente os primeiros 60% do ciclo de marcha. Fase de
apoio é ainda dividido em períodos seguintes: (1) o contato inicial do membro
(calcanhar) ou postura inicial, (2) midstance (peso mudando de calcanhar anteriormente
sobre um pé plano), (3) apoio terminal (peso deslocando anterior do pé plano para
antepé), e (4) preswing (elevação do calcanhar ao dedo do pé off). Fase de oscilação é
definido como o período de tempo em que o membro inferior ipsilateral está a avançar
para a frente, enquanto no ar (isto é, não tendo peso). A fase de balanço compreende
esta última 40% do ciclo da marcha e está dividida nas seguintes períodos: (1) balanço
inicial (imediatamente após toe off), (2) midswing, e (3) balanço terminal (imediatamente
antes da greve calcanhar ). Ankle flexão plantar em preswing, flexão do quadril, ea
inércia frente da tíbia são os principais determinantes do início swing. A duração
específica de cada fase do ciclo de marcha tem uma relação inversa com a velocidade
de caminhada. Assim, quando uma curta a velocidade aumenta, as durações de ambos
os períodos de apoio e balanço da queda normal de ciclo da marcha. Fig. 1 mostra o
ciclo da marcha humana normal.
Figo. 1.
Normal ciclo da marcha humana.
Figura opções
Cinemática e Dinâmica de Marcha
Embora uma discussão completa de segmentar o movimento dos membros inferiores
durante todo o ciclo da marcha está fora do escopo desta revisão, uma compreensão
básica da pelve normais, quadril, joelho e movimentos articulares de tornozelo através
de fases de apoio e balanço é especialmente importante quando se considera
mudanças cinemáticos e cinéticos em marcha hemiparética. Cinemática fornece uma
descrição de ângulos articulares e movimento sem contraprestação específica para as
forças que atuam em cada junta. Kinetics descreve as forças, momentos e energia
mecânica que atuam em cada articulação durante a deambulação. Para efeitos desta
revisão, principalmente no quadril, joelho, tornozelo e ângulos articulares no plano
sagital são focados.
Embora o ângulo do quadril é comumente acreditado para definir a relação entre a coxa
ea vertical, inclinação pélvica influencia significativamente o arco de movimento do
quadril criado pelo deslocamento da coxa. Pelo impacto do calcanhar, o quadril é
ipsilateral em uma posição de flexão de cerca de 20 °. O quadril, em seguida, começa
um arco de movimento progressivo de flexão de extensão como as transições dos
membros através de posição com o arco de movimento normal do quadril em posição
sendo de aproximadamente 40 °. No preswing, o hip começa uma progressão inversa
gradual da extensão do quadril para chegar a cerca de 25 ° de flexão pelo balanço
terminal. Assim, o quadril se move através de 2 arcos de movimento durante um ciclo de
marcha.
Movimento do joelho no plano sagital (flexão e extensão do joelho) é essencial para o
menor avanço membro. Em uma curta normal, o joelho é flexionado geralmente
aproximadamente 5 ° no calcanhar e fornece a absorção de choque no carregamento
membro em posição adiantada. Através midstance, o joelho gradualmente se estende
até quase totalmente estendido e proporciona estabilidade para a sustentação de peso
ao longo de postura. Por preswing, flexiona os joelhos para aproximadamente 40 ° C e
atinge a flexão do joelho em rotação máxima precoce, o que ajuda a facilitar o avanço
para a frente do membro inferior e do dedo do pé de apuramento. Em uma curta normal,
60 ° de flexão do joelho ipsilateral são necessários para atingir apuramento dedo do pé.
No tornozelo, há 2 períodos críticos de flexão plantar do tornozelo, que ocorrem em
posição logo após a greve de calcanhar e no preswing antes toe off. Uma importante
transição no tornozelo é a flexão dorsal gradual que ocorre a partir midstance para
apenas antes de calcanhar ascensão. Este período de aumento da flexão dorsal,
durante o intervalo de suporte único da posição, é um dos principais determinantes da
progressão da tíbia ipsilateral. O complexo gastrocnêmiosóleo estabiliza o tornozelo
em elevação do calcanhar. Durante swing, o tornozelo dorsiflexão músculos contrato
para realinhar o tornozelo na posição neutra para a liberação do dedo do pé.
Ativação muscular durante o ciclo da marcha
Músculos funcionar para proporcionar estabilidade na pélvis, quadril, joelho e tornozelo,
por meio de padrões coordenados de ativação muscular, que são phasic e bem descrito
na marcha normal. O padrão de contracção muscular de qualquer dado pode ser
concêntrico (encurtamento do músculo), isométrica (contração muscular sem alteração
de comprimento), ou excêntrica (alongamento do músculo), dependendo das exigências
da fase de ciclo de marcha. Alterações nos padrões normais de ativação e cessação de
actividade da fibra muscular, incluindo ativação precoce, a duração prolongada,
atividade atrasado, atividade reduzida, atividade ausente, e cocontração dos agonistas
e grupos de músculos antagonistas, são comuns depois de uma lesão neurológica, tais
como acidente vascular cerebral. 11 EMG dinâmica registrados durante a caminhada
pode identificar anormalidades no controle neurológico e fraqueza muscular, bem como
substituições musculares compensatórias.
Durante postura, movimento hip transições de flexão no apoio do calcanhar e progride
para extensão por elevação do calcanhar. Os músculos extensores do quadril são
responsáveis pela desaceleração do membro em balanço terminal (contração

excêntrica) e à contenção de impulso para a frente como o membro é carregado no
calcanhar. Os extensores de quadril primárias são o músculo glúteo máximo e os 3
músculos isquiotibiais (semimembranosis, bíceps femoral, e semitendinosis). O papel
dos abdutores do quadril (glúteo médio e mínimo, tensor da fáscia) é para combater a
queda pélvico contralateral durante os intervalos cíclicos de nãopeso rolamento em
toda posição ipsilateral. Os flexores do quadril primárias são o iliopsoas e reto femoral,
sendo que ambos contrato concêntrica no balanço cedo. Embora existam 14 músculos
específicos que fornecem estabilidade no joelho durante o ciclo da marcha, o complexo
quadríceps (longus vasto medial e oblíquo, vasto intermédio, e vasto lateral) é o grupo
muscular dominante para a extensão do joelho. Estabilidade postura também é em
grande parte dependente do músculo sóleo para controlar o movimento para a frente da
tíbia, a tensão da banda iliotibial, e as ações dos músculos reto femoral, porção superior
do músculo glúteo máximo, e músculos isquiotibiais. Membro desaceleração durante o
balanço terminal é em grande parte influenciado pelo equilíbrio entre a contração
excêntrica dos músculos isquiotibiais e da contração concêntrica dos músculos do
quadríceps. O músculo tibial anterior é o dorsiflexores do tornozelo primário, contraindo
excentricamente durante a fase de apoio (calcanhar ao pé plano) e concêntrica durante
a fase de balanço. Por último, o complexo gastrocnêmiosóleo é o flexor plantar do
tornozelo primário, de forma concêntrica contrair durante o apoio terminal. Fig. 2
apresenta o padrão de activação muscular mais baixa durante o ciclo da marcha
humana normal.
Figo. 2.
Padrão de ativação muscular dos músculos dos membros inferiores em marcha normal.
Figura opções
Efeito do centro de gravidade na atividade muscular e Gait
O ponto específico, dentro de qualquer dado organismo, que é representativo do peso
do corpo de massa, é chamado o centro de gravidade (CG). Em um adulto típico com
distribuição de peso normal, o COG está localizado apenas anterior para a vértebra
torácica 10. Durante a caminhada normal, o COG move verticalmente e lateralmente
como é impelido para a frente. A eficiência energética de um determinado padrão de
marcha pode ser avaliada pela magnitude do deslocamento vertical e lateral do COG.
Em um homem adulto normal, o deslocamento vertical do centro de gravidade situado
no plano sagital traça uma trajectória sinusoidal clássico com amplitude de
aproximadamente 2 polegadas. O COG se move através de 2 oscilações completas
durante cada ciclo para que a trajetória sagital tem 2 picos e depressões. O COG
também oscila lateralmente durante a deambulação normal, traçando uma trajetória
senoidal com amplitude de aproximadamente 2,5 polegadas. Assim, uma oscilação
sinusoidal completa lateral do COG ocorre durante cada ciclo da marcha. Saunders e
colaboradores, 12 em 1953, definido pela primeira vez os 6 "determinantes da marcha"
(rotação pélvica, inclinação pélvica, flexão do joelho em midstance, pé e movimento do
tornozelo, movimento do joelho e do movimento pélvica lateral), que, juntos, minimizar
vertical e deslocamento lateral do COG para maximizar a eficiência energética em
marcha normal.
A parte superior do corpo (cabeça, tronco, braços e) não contribui diretamente para o ato
de caminhar ainda pode contribuir com até 70% do peso corporal total. Alinhamento de
peso corporal é um fator crítico para a locomoção e equilíbrio do peso da parte superior
do corpo é em grande parte dependente da base de apoio ditada pelo membro inferior
alinhamento articular e atividade muscular dinâmica. Ação muscular no tronco e superior
da coluna serve para manter o alinhamento vertebral. Durante postura, o efeito do peso
corporal no chão é quantificável pela resultante força de reação do solo (TFG). A GFR é
uma força gerada pela superfície de suporte de peso, o qual é de igual magnitude, mas
oposta à direcção da força aplicada pela massa do corpo no chão. O vector de corpo é
uma linha que representa a localização do GRF em qualquer momento durante a porção
de posição do ciclo de marcha. Relacionando a localização da linha de vector de corpo
anterior ou posterior (por exemplo, dentro de um plano sagital), para os centros de
conjuntos individuais (tornozelo, joelho e da anca) a um dado momento durante a
postura, a direcção de instabilidade em cada lata conjunta ser conhecido. Se o GRF é
conhecido, então o musculares e ligamentares forças, que são necessários para manter
a estabilidade naquele conjunto, também pode ser conhecido. Por exemplo, na posição
vertical normal com ambos anca e joelho estendido, se o vector de corpo dentro do plano
sagital cai posterior para o quadril ou o joelho anterior, a estabilidade passiva naquelas
articulações pode ser conseguida com apenas a tensão dos ligamentos. Estabilidade
em qualquer dado conjunto é portanto o resultado de um equilíbrio entre o vector corpo
de um lado do apoio de articulação e ligamentos no lado oposto da referida articulação
específica. Em posição ereta normal, o vector corpo cai anterior à articulação do
tornozelo, o que significa que o corpo humano é inerentemente instável em posição
tranquila. Porque a articulação do tornozelo não fornece estabilidade passiva
semelhante ao joelho ou quadril, contração isométrica do músculo gastrocnêmiosóleo é
necessário para manter a postura ereta.
Flexão e extensão de membros superiores bilateral de reciprocidade ocorre durante a
caminhada com extensão do braço ipsilateral ocorrendo ao mesmo tempo, como
membro inferior ipsilateral propulsão para a frente. Assim, os braços fornecer uma força
contrária para minimizar o deslocamento rotativo do corpo associado com membros
inferiores mecânica de locomoção. 13 Braço balançando, embora envolvendo padrões
de passivos e ativos do movimento, não afeta de forma mensurável o custo energético
de andar. 14
Desvios de marcha em hemiparesia
Marcha hemiparética é mais comumente caracterizada por um padrão assimétrico de
andar associado com fraqueza contralateral motor, déficits de controle motor, sensorial
e / ou perda proprioceptiva, e / ou ataxia. Esta avaliação centrase principalmente sobre
os efeitos da fraqueza motora e déficits de controle motor em marcha hemiparética
típico. Os padrões locomotores primitivos que surgem mais cedo no período pósAVC
são descritos, bem como as alterações no espaçotemporal, cinemática e parâmetros
cinéticos, que mais comumente caracterizam curta hemiparetic no subagudas e
crónicas períodos pósAVC. Embora as mudanças são evidentes em ambos os
membros inferiores parético e nonparetic, esta revisão se concentra principalmente no
espaçotemporal, cinemático, e as alterações de parâmetros cinéticos tipicamente
observado no membro acometido somente após acidente vascular cerebral.
Padrões locomotores primitivas
No período pósAVC aguda e subaguda, padrões locomotores primitivas emergir que
podem afectar o controlo selectivo do motor, causando uma alteração do sincronismo
normal e intensidade da contracção do músculo do membro acometido. No membro
superior, um padrão flexor sinergia predominante enquanto que surge no membro
inferior, um padrão de sinergia predominantemente extensor emerge. Perda do controle
motor seletivo interrompe a sequência coordenada e fluido de contração muscular dos
membros inferiores (s), o que caracteriza uma curta normal. Na ausência de controlo
selectivo, um paciente pode substituir hemiparetic padrões locomotores primitivas de
sinergia para aumentar a estabilidade e para facilitar a posição caminhadas.
Posicionamento do membro inferior para alcançar a estabilidade de sustentação de
peso pode ser possível devido a um padrão de movimento extensor membro inferior em
massa, que normalmente é marcado pela extensão do quadril, extensão do joelho,
adução do quadril, flexão plantar do tornozelo e inversão do tornozelo. Os resultados do
posicionamento do extensor de sinergia, no entanto, em um alongamento relativo do
membro acometido comparado com o membro nonparetic. A remuneração resultante é
uma tendência a saltar sobre o membro nonparetic, caminhada do quadril no membro
acometido, e circumduct membro inferior parético no quadril durante o balanço para
limpar o membro. Para minimizar essas compensações, uma curta funcional é muitas
vezes conseguida através da órtese de tornozelo (usando uma órtese no tornozelo) para
estabilizar o tornozelo em uma posição neutra, que é especificamente necessário para
permitir o apoio do calcanhar ipsilateral suficiente, o avanço tibial através fase de apoio,
e apuramento dedo do pé durante a fase de balanço da marcha. O prognóstico para
deambulação em um nível independente modificada para pacientes com menores
sinergias extensoras dos membros é bom.
Parâmetros espaçotemporais da marcha hemiparética
Parâmetros espaçotemporais da marcha referemse a velocidade de caminhada,
comprimento do passo, comprimento da passada e cadência; estes são normalmente
todos diminuiu em uma curta hemiparetic. Andando velocidade é muitas vezes
diminuída para manter uma taxa adequada do gasto energético. Gait assimetria pode
ser evidente nas mudanças de postura / Swing durações de fase e durações de duplo
suporte único /. Duração postura parético e duração do apoio simples paretic são ambos
diminuído, enquanto que a duração balanço paretic é aumentada. Membro Nonparetic
duração posição 15 e timeduplo suporte são ambos aumentados. A Tabela 1 apresenta
o efeito de hemiparesia em parâmetros da marcha espaçotemporais.
Tabela 1.
Efeito sobre os parâmetros de hemiparesia espaçotemporais da marcha
Andar de velocidade (m / s) Diminuição
Comprimento do passo (m) Diminuição
Comprimento do passo (m) Diminuição
Cadência (passos / min) Diminuição
Duração do apoio simples paretic (s) Diminuição
Duração (s) Doublepostura Aumento
Duração (s) posição paretic Diminuição
Duração balanço paretic (s) Aumento
Opções de tabela
Cinemática da marcha hemiparética
Cinemática da marcha referemse a ângulos articulares, velocidades e acelerações,
durante a marcha. Embora a velocidade de marcha é geralmente diminuiu em
hemiparesia, um estudo que avaliou a cinemática a curta variável velocidades pósAVC
mostrou que há uma maior variabilidade na cinemática poststroke marcha em
velocidades de caminhada mais lenta. 16 Apesar dessa variação, há mudanças
cinemáticas característicos, que podem ser observáveis clinicamente . Ao nível da

pelve, pode haver uma queda da pelve observados no lado do membro nonparetic
devido à fraqueza dos abdutores do quadril (glúteo médio e mínimo) no lado parético. Ao
nível do quadril acometido, o início da flexão do quadril em preswing está atrasado 17 e
flexão do quadril acometido no calcanhar normalmente é diminuída. Membro
instabilidade associada a flexão do joelho na postura precoce é mais comumente um
problema no período pósAVC precoce e da instabilidade está associada à diminuição e
/ ou quadríceps descoordenadas ativação. Flexão do joelho diminuiu durante o balanço
tem sido comumente descrito como andar rígido do joelho. A combinação da diminuição
do hip paretic e flexão do joelho durante a fase de balanço contribui para a diminuição da
capacidade de limpar o membro inferior acometido. Em hemiparesia crônica, a extensão
do joelho acometido excessiva durante meados e final de postura, chamada recurvatum
genu, é comum. Genu recurvatum pode ser causada por espasticidade flexão plantar,
plantar contratura flexão, quadríceps espasticidade, fraqueza isquiotibiais, e / ou a
fraqueza do quadríceps. Em um estudo recente por Cooper e seus colegas, 18 foi
encontrada uma forte associação entre a hiperextensão do joelho acometido em
midstance e gastrocnêmiosóleo fraqueza. Progressão para a frente da tíbia no membro
acometido é prejudicada como resultado da extensão excessiva do joelho durante a
postura ereta, e poder flexor plantar inadequada é gerado no apoio terminal. Um estudo
de simulação recente 19 sugere que a diminuição sóleo e gastrocnêmio contribuições
paréticos de transmitir a propulsão e geração de energia são as deficiências primárias,
que distinguem um deambulador hemiparetic de um sujeito controle neurologicamente
intacta. Por último, o aumento da extensão de joelho em apoio terminal combinado com
a diminuição da flexão do quadril contribui para um comprimento de passo encurtado.
Queda do pé pode ser devido à força flexão dorsal insuficiente e / ou flexão plantar
espasticidade e é mais perceptível durante o balanço. Dorsiflexão fraqueza pode ser a
única manifestação da marcha hemiparética em um paciente mais leves. Em tais
pacientes, a fraqueza dorsiflexion paretic pode ser clinicamente mais evidente em
midswing com flexão plantar excessiva com o joelho relativamente preservada e flexão
do quadril. Em pacientes mais prejudicada, o ângulo de flexão dorsal parética em triciclo
calcanhar pode ser diminuída de tal modo que o posicionamento do pé em contacto
inicial ou é antepé primeira ou numa posição de pé plano. Prolongada ativação gastroc
sóleo contribui com destaque para a queda do pé associada a dorsiflexão inadequada
durante o balanço. Ativação prolongada dos músculos tibial posterior e anterior
contribuir para a inversão de posicionamento do tornozelo durante o swing. Inversão do
tornozelo aumentou resulta em uma mudança de rolamento de peso para a borda lateral
do pé e uma maior instabilidade no tornozelo. O termo, equinovarus, descreve
especificamente queda do pé associada a flexão plantar e inversão excessiva.
Equinovarus deformidade ocorre quando espasticidade e padrões locomotores
primitivas são predominantes ao invés de dorsiflexor fraqueza muscular. Como
resultado, ocorre o contacto inicial com o pé em ambos uma posição flectida plantar e
invertido. Equinovarus posicionamento do tornozelo é a postura do membro patológico
mais comum em hemiparesia. A Tabela 2 apresenta a variação típica de parâmetros
cinemáticos em marcha hemiparética.
Tabela 2.
Efeito sobre os parâmetros de hemiparesia marcha cinemáticos
Pélvis
Inclinar Aumento
Quadril
Flexão no calcanhar Diminuição
Flexão no midswing Diminuição
Extensão em preswing Diminuição
Joelho
Flexão no calcanhar Diminuição
Flexão no balanço Diminuição
Extensão em posição Aumento
Tornozelo
Dorsiflexão no calcanhar Diminuição
Flexão plantar em balanço Aumento
Inversão no balanço Aumento
Opções de tabela
Cinética da marcha hemiparética
A análise cinética da marcha referese às forças que produzem movimento. Laboratórios
de análises quantitativas da marcha pode usar tanto passarelas tradicionais com placas
de força arraigadas ou instrumentados esteiras para analisar a cinética da marcha.
Medições das forças de reação do solo para determinar momentos conjuntas e de
energia pode fornecer insights sobre a patogênese de andar poststroke impairment. Em
ambos marcha normal e hemiparetic, as principais fontes de geração de energia são os
flexores plantares do tornozelo na empurrão, extensores do quadril durante o apoio
precoce e os flexores do quadril na preswing. Em marcha hemiparesia, no entanto, a
magnitude da geração de energia, tanto no tornozelo e anca são reduzidos. Em um
estudo sobre a capacidade de aumentar a velocidade de caminhada hemiparetic,
Jonkers e colegas 20 descobriram que sobreviventes do curso superior de
funcionamento foram capazes de aumentar a velocidade de caminhada, aumentando
membro parético preswing poder de flexão do quadril e poder flexor plantar no
empurrão. Um aumento no poder de flexão do quadril em preswing sozinho pode
compensar a redução do poder de flexão plantar do tornozelo e facilitar o mais rápido
andando velocidades em pacientes com maior força proximal residual. 21 Avançado de
propulsão da marcha podem ser melhor avaliada pela medição do anteriormente
direcionado GRF (ânteroposterior GRF), um parâmetro que tem sido utilizado como
uma medida da recuperação pósAVC ao longo do tempo.
Ativação muscular dinâmica em marcha hemiparética
EMG dinâmico pode ser utilizada para identificar anormalidades no tempo e / ou a
intensidade do sinal EMG em comparação com os sinais de EMG dinâmica normal.
Correlação clínica entre o padrão de marcha cinemática e dinâmica sinais EMG é
necessário determinar a intervenção ideal para a melhoria da marcha. Um estudo
recente sugere que há atividade muscular compensatória dos músculos dos membros
nonparetic que é activada para aumentar a propulsão para a frente. 22
Os custos de energia de curta hemiparetic
A ruptura do ciclo da marcha normal, como ocorre no pósAVC hemiparesia, resulta em
um aumento no gasto energético associado com o pé. 23 O consumo excessivo de
energia parece devido, principalmente, ao trabalho muscular positivo adicional
necessário levantar CM do corpo contra a gravidade durante o membro acometido
balanço fase. 24 Assim, o maior custo metabólico da caminhada hemiparetic é atribuída,
em parte, para as compensações exigidas do membro nonparetic devido ao membro
parético não fornecer energia adequadamente cronometrado em empurrão. Peterson e
seus colegas 25 usou um 3D dinâmica frente simulação para mostrar que o trabalho
total dos músculos dos membros parético e nonparetic são aumentados em comparação
com um controle. Em 2 simulações que consideraram efeito da velocidade de
caminhada, o aumento do trabalho em marcha hemiparética foi relacionada a uma
diminuição no trabalho dos flexores plantares paréticos em um menor curta velocidade
de simulação e uma diminuição no trabalho dos abdutores e adutores em uma curta
superior modelo de simulação velocidade, com ambas as condições que requerem
trabalho compensatório por outros músculos. Os pesquisadores concluíram que os
caminhantes hemiparéticos gasto maior de energia metabólica durante preswing
comparados com os controles com o mesmo nível de eficiência mecânica (velocidade
de caminhada combinado). Uma análise recente 26 sugere que o maior custo metabólico
de poststroke hemiparetic caminhar é devido ao aumento do trabalho de deambulação,
e não uma diminuição da eficiência da marcha.
O custo de energia mais elevado de caminhada tem sido associada à redução do
desempenho de caminhada, aumentou descondicionamento, e reduziu a participação
da comunidade em muitos sobreviventes de AVC. 27 O custo energético da caminhada
pode ser diminuído, no entanto, por qualquer diminuição da velocidade de caminhada ou
realizando manobras de marcha compensatórias, tais como substituições musculares
dinâmicas, se o paciente tem reserva suficiente neurológica. A taxa de consumo de
oxigênio em um assunto hemiparetic pode ser ainda menor do que em um controle
saudável, apesar da ineficiência do padrão de marcha, se o sujeito reduz
acentuadamente a velocidade de caminhada. Embora a comparação entre a marcha
saudável e hemiparetic às vezes é realizada quando o sujeito caminha na velocidade
overground preferido, 28 ensaios clínicos de reabilitação acidente vascular cerebral mais
tentar comparar parâmetros da marcha, enquanto controla a velocidade para caminhar.
Avaliação clínica da marcha hemiparética
Muitos sobreviventes de AVC têm limitações em uma curta associado com hemiparesia.
O papel do clínico é melhorar a marcha funcional, usando uma abordagem
individualizada para intervenções de terapia, que é em grande parte com base no exame
neurológico e observação da marcha em ambiente ambulatorial. A análise quantitativa
da marcha, incluindo dinâmica EMG, pode fornecer informações sobre a causa do
desvio de marcha, ajudar a determinar a melhor estratégia de treinamento locomotor, e
avaliar opções terapêuticas, incluindo ortopedia / neuroprosthetics, toxina botulínica, ou
cirurgia. 29 Um clínico prestação de cuidados em um típico ambiente clínico, no entanto,
é convidado a avaliar marcha hemiparética e fazer recomendações personalizadas para
a terapia, ortopedia, e / ou dispositivos de assistência, sem o luxo de medições
quantitativas. Para fazer isso com sucesso, o clínico deve ser capaz de identificar como
o padrão de marcha difere da marcha normal e qual é a causa provável da disfunção. A
maioria dos estudos descobriram que a confiabilidade intraavaliadores e entre
avaliadores de ferramentas de análise de marcha cinemáticas observacionais
disponíveis é apenas moderadamente confiável. 30, 31 e 32 Uma revisão sistemática
recente de várias ferramentas de análise observacional da marcha usados em curso a

reabilitação de 33 concluiu, no entanto, recomendando a avaliação da marcha e
Intervenção Ferramenta 34 para uso. Sem defender qualquer ferramenta específica
análise observacional da marcha, os autores propõem os seguintes princípios gerais na
avaliação marcha hemiparética no ambulatório.
Avaliação observacional da marcha
A avaliação da marcha em ambiente ambulatorial deve ser abordada de forma metódica.
Análise observacional da marcha se concentra quase exclusivamente sobre os
parâmetros espaçotemporais e cinemáticas. É importante avaliar plenamente o padrão
da marcha, de preferência como um paciente caminha por um longo corredor ou outro
espaço desimpedido. O paciente deve caminhar com, e em seguida, sem, qualquer
dispositivo auxiliar ou ortopédicas, se for considerado seguro. Concentrese primeiro em
observações em planos frontal e, em seguida, sagital de marcha. A avaliação escrita
deverá incluir comentários sobre os seguintes elementos:
• Identificar qualquer dispositivo auxiliar (andador ou bengala), ortopedia (joelho ou
tornozelo pé órteses), ou dispositivo neuroprosthetic (estimulador de nervo
peroneal) que o paciente necessita para deambulação.
• Comente sobre a velocidade da marcha, simetria e estabilidade.
• Comente sobre postura (cabeça, pescoço e tronco) e quaisquer padrões incomuns
de menor peso membro mudando.
• Descreva cinemática dos membros inferiores começando proximal para distal e de
prosseguir.
• Descrever alterações na rotação pélvica.
• Descreva cinemática ao nível do quadril (hip caminhadas, circundução, extensão do
quadril em empurrão, e flexão do quadril no balanço).
• Descreva cinemática no joelho (flexão do joelho no apoio do calcanhar, na posição
de extensão e flexão do joelho em balanço).
• Cinemática descritos no tornozelo (flexão dorsal no calcanhar, flexão plantar em
empurrão, flexão plantar / dorsiflexão / inversão no balanço).
• Comente sobre provas da espasticidade, ataxia, sensorial, ou déficits
proprioceptivos evidentes no exame neurológico, que pode estar afetando o
desempenho da marcha.
Resumo
O padrão mais comum de andar poststroke imparidade é marcha hemiparética. Marcha
hemiparética é mais comumente caracterizada por um padrão assimétrico de andar com
fraqueza motora contralateral. Padrões locomotores primitivos podem emergir pós
AVC, causando uma alteração do calendário normal e intensidade da contração
muscular do membro acometido. No membro inferior, um extensor predominantemente
padrão sinergia marcada pela extensão do quadril, extensão do joelho, adução do
quadril, flexão plantar do tornozelo e inversão do tornozelo emerge, o que pode
proporcionar estabilidade postura e facilitar a caminhada. Há mudanças características
no espaçotemporal, cinemático e parâmetros cinéticos de marcha hemiparética, que
pode ser avaliada com maior precisão no ajuste de um laboratório de estudos de
movimento. Além disso, a utilização de EMG dinâmico pode fornecer informações sobre
alterações nos padrões normais de activação muscular da marcha. Um aumento nos
custos de energia de andar em marcha hemiparética pode ser abordada, diminuindo
velocidade de caminhada ou realizando manobras de marcha compensatórias, se o
paciente tem reserva suficiente neurológica. Conhecimento do controle neural e
biomecânica da marcha humana normal é necessário que o médico a compreender a
complexa interação de déficit de força motora, espasticidade variável, perda sensorial e
proprioceptivo, e / ou ataxia no controle motor e desempenho funcional da marcha em
hemiparesia.
Reconhecimento
Os autores agradecem ilustrador médico Erika Woodrum do Cleveland Estimulação
Elétrica Funcional Centro de sua ajuda com Figos. 1 e 2.
Referências
1 PW Duncan, R. Zorowitz, B. Bates, et ai.
Gestão de derrame em adultos cuidados de reabilitação: a diretriz de prática clínica
Stroke, 36 (2005), pp. E100E143
2 PC Kao, JB DINGWELL, Higginson JS, et ai.
Instabilidade dinâmica durante a pósacidente vascular cerebral hemiparética curta
Gait Postura, 40 (2014), pp. 457463
3 TG Brown
Os fatores intrínsecos do ato de progressão no mamífero
Proc Roy Soc Lond, B84 (1911), pp. 308319
4 TG Brown
Os factores de actividade rítmica do sistema nervoso
Proc Roy Soc Lond, B85 (1912), pp. 278289
5 S. Grillner
Interação entre sinais sensoriais e as redes centrais que controlam a locomoção em lampreia,
cações, e gato
Grillner S., Stein P., PG Stuart (Eds.), Et ai., Neurobiology of Vertebrate locomoção Wenner Grem
série Simpósio Internacional, MacMillan, Londres (1986), pp. 506512
6 V. Dietz
Propriocepção e distúrbios do aparelho locomotor
Nat Rev Neurosci, 3 (2002), pp. 781790
7 DM Armstrong
O controlo supraespinal da locomoção mamífero
J. Physiol, 405 (1988), pp. 137
8 JA Vilensky, BL O'Connor
Pisando em primatas não humanos com uma transecção completa da medula espinhal: antigos
e novos dados, e as implicações para os seres humanos
Ann NY Acad Sci, 860 (de 1998), pp. 528530
9 KK Patterson, WH Gage, D. Brooks, et ai.
Avaliação da simetria da marcha após acidente vascular cerebral: uma comparação de métodos
e recomendações atuais para a normalização
Gait Postura, 31 (2010), pp. 241246
10 J. Perry, M. Garrett, Gronley JK, et ai.
Classificação de curta desvantagem na população acidente vascular cerebral
Stroke, 26 (1995), pp. 982989
11 J. Perry
Eletromiografia dinâmica
J. Perry (Ed.), Análise da marcha função normal e patológico, McGrawHill, Inc, New York (1992), p.
397
12 JB Saunders, VT Inman, HD Eberhart
Os principais determinantes da marcha normal e patológica
J Bone Joint Surg Am, 35A (1953), pp. 543558
13 H. Elftman
As funções dos braços em uma curta
Hum Biol, 11 (1939), pp. 529536
14 Ralston H. Efeito da imobilização dos vários segmentos do corpo sobre o custo energético da
locomoção humana. Proc. 2ª Conferência IEA. Dortmund, 1965. Ergonomia (Suplemento) 1965. p.
5360.
15 PA Goldie, TA Matyas, OM Evans
Marcha após acidente vascular cerebral: iniciais do défice e mudanças nos padrões temporais
para cada fase da marcha
Arch Phys Med Rehabil, 82 (2001), pp. 10571065
16 O. Oken, G. Yavuzer
Rácio assimetria espaçotemporal e cinemática em subgrupos de pacientes com acidente
vascular cerebral
Eur J Phys Med Rehabil, 44 (2008), pp. 127132
17 IA De Quervain, SR Simon, S. Leurgans, et al.
Padrão de marcha no período de recuperação mais cedo após o AVC
J Bone Joint Surg Am, 78 (1996), pp. 15061514
18 A. Cooper, GA Alghamdi, MA Alghamdi, et ai.
A relação de força muscular de membros inferiores e joelho hiperextensão da articulação
durante a fase de apoio da marcha em pacientes com AVC hemiparéticos
Int Physiother Res, 17 (2012), pp. 150156
19 CL Peterson, AL Hall, SA Kautz, et ai.
Défices prébalanço em propulsão para a frente, a iniciação balanço e geração de energia pelos
músculos individuais durante uma curta hemiparetic
Biomech J, 43 (2010), pp. 23482355
20 I. Jonkers, S. Delp, C. Patten
Capacidade para aumentar a velocidade de caminhada é limitada pela geração de quadril e
tornozelo poder prejudicada em pessoas menores de funcionamento pósAVC
Gait Postura, 29 (2009), pp. 129137
21 G. Williams, ME Morris, A. Schache, et ai.
Pessoas preferencialmente aumentar a geração de energia articulação do quadril para caminhar
mais rápido após lesão cerebral traumática
Reparação Neurorehabil Neural, 24 (2010), pp. 550558
22 B. Raja, RR Netuno, SA Kautz
Coordenação da perna nãoparético durante a marcha hemiparética: esperado e padrões
compensatórios novos
Clin Biomech, 27 (2012), pp. 10231030
23 C. Detrembleur, F. Dierick, G. Stoquart, et ai.
Custo da energia, trabalho mecânico, e eficiência de andar hemiparetic
Gait Postura, 18 (2003), pp. 4755
24 G. Chen, C. Patten, DH Kothari, et al.
Diferenças de marcha entre indivíduos com controles hemiparesia pósacidente vascular
cerebral e não deficientes em velocidades combinadas
Gait Postura, 22 (2005), pp. 5156
25 CL Peterson, SA Kautz, Netuno RR
Trabalho muscular é aumentada em prébalanço durante a marcha hemiparética
Clin Biomech, 26 (2011), pp. 859866
26 DJ Farris, R. Hampton, MD Lewek, et ai.
Revisitando a mecânica e energética de caminhada em indivíduos com hemiparesia crônica
após acidente vascular cerebral: a partir de membros individuais para reduzir articulações dos
membros
J Neuroeng Rehabil, 12 (2015), p. 24
27 LN Awad, JA Palmer, Pohlig RT, et ai.
Velocidade e comprimento assimetria passo andando modificar o custo energético de andar
após acidente vascular cerebral
Reparação Neurorehabil Neural, 29 (5) (2015), pp. 416423
28 LA Rinaldi, V. Monaco
Parâmetros espaçotemporais e padrões de coordenação intramembro descrevendo locomoção
hemiparetic em velocidade controlada
J Neuroeng Rehabil, 10 (2013), p. 53
29 M. Ferrarin, M. Rabuffetti, M. Bacchini, et al.
Será que a tomada de decisão clínica mudança análise da marcha em pacientes pósAVC?
Resultados de um estudo observacional, prospectivo pragmática
Eur J Phys Med Rehabil, 51 (2) (2015), pp. 171184
30 DE Krebs, JE Edelstein, S. Fishman
Confiabilidade da análise da marcha cinemática observacional
Phys Ther, 65 (1985), pp. 10271033
31 ME Eastlack, J. Arvidson, L. SnyderMackler, et ai.
Confiabilidade inter das avaliações de marchaanálise observacional em vídeo
Phys Ther, 71 (1991), pp. 465472
32 JL McGinley, PA Goldie, KM Greenwood, et al.
Exactidão e fiabilidade dos dados a análise observacional da marcha: juízos de pushoff em
marcha após o AVC
Phys Ther, 83 (2003), pp. 146160
33 F. Ferrarello, VA Bianchi, M. Baccini, et al.
Ferramentas para análise observacional da marcha em pacientes com acidente vascular
cerebral: uma revisão sistemática
Phys Ther, 93 (2013), pp. 16731685
34 JJ Daly, J. Nethery, McCabe JP, et ai.
Desenvolvimento e teste da avaliação da marcha e Intervenção Ferramenta (marcha): uma
medida de componentes da marcha coordenados
J Neurosci Methods, 178 (2009), pp. 334339
Este trabalho foi apoiado em parte pela concessão K23HD060689 do Instituto Nacional
de Saúde Infantil e Desenvolvimento Humano.
Os autores relatam que não há conflitos comerciais ou financeiras relevantes de
interesse.
Autor correspondente. Departamento de Medicina Física e Reabilitação, MetroHealth Medical Center,
4229 Pérola Road, Cleveland, OH 44109.
Copyright © 2015 Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.
Sobre ScienceDirect Contato e apoio
Termos e Condições Política de Privacidade
Copyright © 2015 Elsevier BV ou de seus licenciadores ou contribuintes. ScienceDirect® é uma marca
registrada da Elsevier BV
Os cookies são usados
por este site. Para recusar ou saber mais, visite nosso Biscoitos página.

Mudar para Mobile Site
Este artigo pertence a uma edição especial

Curso de Reabilitação
Editado por John Chae e Pablo A. Celnik
Outros artigos desta edição especial
Uma expressão de gratidão

Gregory T. Carter Mais
Curso de Reabilitação
John A. Celnik ChaePablo Mais
Preditores de resultado funcional após AVC

Richard L. Harvey Mais
Ler mais artigos »
Artigos recomendados

Citando artigos (0)

O conteúdo do livro relacionado


2015 - Hemiparetic Gait

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

2015 - Hemiparetic Gait

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

28/12/2015 Hemiparetic

Revistas Livros Carrinho de compras assinar em Socorro

Download PDF Exportar Percepção da extremidade inferior carrega emBusca

Artigo esboço Mostrar contorno completo

Outros artigos desta edição especial

Uma expressão de gratidão

Preditores de resultado funcional após AVC

Ler mais artigos »

Citando artigos (0)

O conteúdo do livro relacionado

Você também pode gostar