RELATORIO DE TRANSFERÊNCIA

HNSD: 04/03/2019
REINTERNAÇÃO: 28/04/2019

#MIELODISPLASIA PROVAVEL
#DIARREÍA AGUDA
#HEMORRAGIA DIGESTIVA?
#HAS
#EX-TABAGISTA /ETILISTA ESPORÁDICO

-> RELATO DA ADMISSÃO:

PACIENTE PROVENIENTE DO PSMI, ACOMPANHADO DA FILHA QUER RELATA QUADRO DE HIPOREXIA,
PROSTRAÇÃO, INICIADO HA 2 DIAS, EVOLUINDO COM DIARREIA E VÔMITOS. NEGA MUCO OU SANGUE NAS
FEZES OU VOMITOS NO MOMENTO. PACIENTE NEGA DOR NO MOMENTO. FILHA RELATA PERDA PONDERAL
VISÍVEL DO PACIENTE NOS ÚLTIMOS 4 MESES, NAO SABENDO QUANTIFICAR.
EX TABAGISTA//EX ETILISTA//HAS

HISTÓRICO DE INVESTIGAÇÃO DE ANEMIA EM PSF JÁ TENDO SIDO ENCAMINHADO PARA A HEMATOLOGIA HÁ

VÁRIOS MESES.

-> EXAME DE INTERNAÇÃO:

*03/03/19: HM1,4 // HB4,3 // HTC14,2 // VCM101,4 // RDW22,4 // LG2700 B0 SE45,5 // PLQ18000 GS A+ RNI1,56 // UR32
// CR0,72 // FA69,6 // PCR68,92 // FE55

*04/03/19: HB 3,6 // HC 1,190 // LEUCO 2100 // PLAQ 24000 // RETICULÓCITOS 1,9% // AP 47,9 // RNI 1,91 // PTTA 39 //
UREIA 39 // CREAT 0,86 // TGO 8 // TPG 8 // GGT 63 // F ALCALINA 76 // LDH 1167 // NA 131 // K 4,2 // CL 95 // CA 6,6 //
PCR 55,67 // VDRL N REAGENTE //ANTI HIV N REAGENTE // HBSAG N REAGENTE // ANTI HCV NEGATIVO // FERRO
SÉRICO 59

* 04/03/2019 AS 15:33H: HB: 7,5 // HC: 2,44 // LEUCO: 1900 // PLAQ: 17000/ // RNI: 4,14 // TAP: 22,7% PT: 37,5” //PTTA:
41”

RELATÓRIO DE EXAMES ANTERIORES:

*EM 09/06/2016 - FE SERICO: 23; FERRITINA: 81,1 E VIT B12: 256; PLAQ: 83000 → EXAME ISOLADO
*EM 28/09/2016 - LAB SILVEIRA: HB: 10,7; HC: 3,29 ( VCM: 100; HCM: 32,5; CHCM: 32,5 ); LEUCO: 6100; PLAQ: 128000
( HIPOCROMIA E ANISOCROMIA DE MACRÓCITOS E MICRÓCITOS.
*EM 19/03/2018: LAB NSD: HB: 10,7; HC: 3,35 ( VCM: 100; HCM: 31,9; CHCM: 31,9 ); LEUCO: 7880; PLAQ: 95000
* EM 29/11/2018 - LAB DUARTE: HB: 10,1; HC: 3,37; HTC: 33,4 ( VCM: 99,1; HCM: 30,0; CHCM: 30,2 ); LEUCO: 5700;
PLAQ: 143000; FERRITINA: 100; VIT B12; 306,1; VIT D : 22,3; SG OCULTO FEZES NEGATIVO.
* EM 13/12/2018 - LAB DUARTE: HB: 7,1; HC: 22,2 ( VCM: 101,4; HCM: 32,4; CHCM: 32,0 ); LEUCO: 3200; PLAQ: 43000;
RETICULÓCITOS: 21,9 ( 1,0% ); FERRO SERICO: 67; FERRITINA: 245,5.

* COLONOSCOPIA DE 13/04/2018 - DIVERTICULOSE DIFUSA DO COLON ( EXISTE UMA EDA ANTERIOR COM
MONILÍASE ESOFAGIANA IMPORTANTE - NAO SEI A DATA, VI AS FOTOS )

MIELOGRAMA DE 13/03/2019: MO HIPOCELULAR. ALTERAÇÕES MIELODISPLÁSICAS DISCRETAS, MAS POUCA

REPRESENTATIVIDADE. ALGUNS LINFÓCITOS ATÍPICOS- CERCA DE 7%, MAIORES, COM NUCLEO COM
CROMATINA FROUXA.
12% ERITROBLASTOS, 2% PROMIELÓCITOS, 3% MIELÓCITOS, 1% METAMIELÓCITOS,
6% BASTONETES, 51% SEGMENTADOS, 25% LINFÓCITOS
MO HIPOCELULAR: INFILTRAÇÃO LINFÓIDE? HIPOPLASIA? APLASIA? MIELODISPLASIA HIPOPLÁSICA?
MEDULA HEMODILUÍDA?

BIOPSIA MEDULA OSSEA: MEDULA ÓSSEA HIPERCELULAR COM DISTÚRBIOS DE MATURAÇÃO

PACIENTE SENIL ACOMPANHADO DA FILHA, LUCIDO E ORIENTADO. SEM DISPNÉIA, SEM ESFORÇO
RESPIRATÓRIO. CIFRAS PRESSÓRICAS MAIS BAIXAS ( 100/60MMHG )
TRATA-SE DE PACIENTE HIPERTENSO ( SIC ) E PORTADOR DE ARRITMIA ( FA ), ( UNICAS PATOLOGIA
CONHECIDAS ), ADMITIDO COM QUADRO DE PROSTRAÇÃO, ASTENIA, HIPOREXIA, PALIDEZ CUTANEO MUCOSA
E UM EPISÓDIO DE HEMATOQUEZIA COM MELENA ( NÃO MAS EVIDENCIADO DURANTE INTERNAÇÃO ). NO
MOMENTO SEM DIARRÉIA OU VOMITOS. RELATO DE MELENA HÁ CERCA DE UM MÊS ( SIC DO PRÓPRIO
PACIENTE - VIVEM SOZINHOS ESPOSA DE 81 ANOS E ELE DE 82 ANOS - ALIMENTAÇÃO IRREGULAR ).
EMAGRECIDO, HIPOCORADO, COM HEMATOMAS POR PUNÇÃO VENOSA EM MMSS.
HEMOTRANSFUNDIDO COM 600ML DE CONC DE HEMACIAS FENOTIPADAS.

ATENCIOSAMENTE,