Você está na página 1de 6

Avaliação Geriátrica Ampla

Avaliação Multidimensional do Idoso


Nome:
Data de nascimento:
Idade:
Raça/cor:
Estado civil:
Escolaridade:
Endereço:
Telefone:
Acompanhante e grau de parentesco:

Avaliação Clínica

Queixas atuais:

História das principais queixas:

Interrogatório sintomatológico (queixas cardiovasculares, respiratórias, geniturinárias,


digestivas, deglutição, função intestinal, memória, sono, comportamento, emoções, funções
motoras, continência esfincteriana etc.):

Doenças crônicas já diagnosticadas:


MEDICAMENTOS ATUAIS FORMA DE USO

História pregressa (cirurgias, internações, doenças relevantes, medicamentos que já usou):

Hábitos de vida (tabagismo, hábito de mastigar fumo, uso de rapé, alcoolismo e outros):

História socio familiar (profissão, aposentadoria, benefícios, renda, rede de apoio, suporte
familiar, acompanhamento médico etc.):

Exame físico:
Aparência geral:

Avaliação da pele e anexos:


Boca: Otoscopia:

Ausculta cardíaca: Frequência cardíaca:

Ausculta pulmonar:

Aferição da pressão arterial (duas posturas ou mais, em mais de um membro):

Glicemia capilar casual:

Pernas e pés:

Pulsos periféricos:

Avaliação Funcional:
Visão:
Audição:
Olfato:
Paladar:
Perda de peso nos últimos 06 meses:
Internação no último ano:

Vacinação (influenza, tétano, pneumocócica, febre amarela, hepatites, herpes zoster):

Triagem cognitiva:

1- Montreal Cognitive Assessment (MOCA) (FREITAS, 2011)1 - Escore:

2- Fluência Verbal Semântica animais- Escore:

3- Teste do Desenho do Relógio (SHULMAN,1993)2 -Escore:

4- 10-CS (APOLINARIO, 2016)3 - Escore

5- Escala de Depressão Geriátrica (SHEIKH; YESAVAGE, 1983)4 Versão 15 itens -Escore:

6- Atividades Básicas de Vida Diária (KATZ, 1963)5:

7- Atividades Instrumentais de Vida Diária (KATZ, 1963)5:


1 FREITAS, Sandra. Envelhecimento e défice cognitivo: estudos de adaptação, validação e normalização do Montreal
Cognitive Assessment (MoCA). 2011. Tese de Doutorado.
2 SHULMAN, Kenneth I. et al. Clock‐drawing and dementia in the community: A longitudinal study.  International journal of
geriatric psychiatry, v. 8, n. 6, p. 487-496, 1993.
3 APOLINARIO, Daniel et al. Using temporal orientation, category fluency, and word recall for detecting cognitive impairment: the
10‐point cognitive screener (10‐CS). International journal of geriatric psychiatry, v. 31, n. 1, p. 4-12, 2016.
4 SHEIKH, Javaid I.; YESAVAGE, Jerome A. Geriatric Depression Scale (GDS): recent evidence and development of a shorter
version. Clinical Gerontologist: The Journal of Aging and Mental Health, 1986.
5 KATZ, Sidney et al. Studies of illness in the aged: the index of ADL: a standardized measure of biological and psychosocial
function. Jama, v. 185, n. 12, p. 914-919, 1963.
Marcha e estabilidade postural:

( ) Não deambula ( ) Marcha domiciliar ( ) Marcha comunitária curtas distâncias


( ) Marcha comunitária longas distâncias;

Uso de dispositivo auxiliar:


( ) Nenhum ( ) Bengala comum ( ) Bengala canadense ( ) Andador ( ) Cadeira de rodas
1- Atividade física:

2- Quedas nos últimos 12 meses?


Circunstâncias da (s) queda (s):

3- Medo de cair?

4- TUG, Timed Up and Go Test (TUG) (MATHIAS, 1986) 6 -Escore:

5- Get Up and Go:

6- Teste de Romberg:

7- Equilíbrio Unipodálico:

8- Circunferência da panturrilha esquerda:

Avaliação nutricional:

1- Peso/ Altura/ IMC:

2- Circunferência da cintura:

3- Ingesta hídrica:

4- Miniavaliação nutricional (MAN) LOUREIRO, 2008) 7 -Escore:

5- Fenótipo de fragilidade (FRIED,2001)8:

6- Rastreamento de vulnerabilidade, ves-13 (SALIBA,2001) 9:

6 MATHIAS, S.; NAYAK, U. S.; ISAACS, Bernard. Balance in elderly patients: the" get-up and go" test. Archives of
physical medicine and rehabilitation, v. 67, n. 6, p. 387-389, 1986.
7 LOUREIRO, Maria Helena Vieira Soares. Validação do" Mini-nutricional assessment" em idosos. 2008.
Dissertação de Mestrado.
8 FRIED, Linda P. et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. The Journals of Gerontology Series A:
Biological Sciences and Medical Sciences, v. 56, n. 3, p. M146-M157, 2001.
9 SALIBA, Debra et al. The Vulnerable Elders Survey: a tool for identifying vulnerable older people in the
community. Journal of the American Geriatrics Society, v. 49, n. 12, p. 1691-1699, 2001.

Presença de dor por tempo maior ou igual a 03 meses:


Características da dor:
Intensidade da dor: ( )leve; ( ) moderada ; ( ) intensa
Exames Complementares Relevantes:

PROBLEMAS PLANO DE CUIDADOS


Internos: