NR-4 - SESMT

Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho

Item 4.12. - Letra I - QUADRO III

Razão Social:
Endereço:
CNPJ:
Inserir nº de
dias debitados
Local das Atividades / Unidade de Trabalho. Inserir nº total retirar as aspas no ano
de dias da formula abaixo
Razão Social: já está com e inserir o valor
perdidos no
Endereço: fórmula no ano com de HHER do setor Inserir nº de
CAF obitos
CNPJ: Inserir o nº Inserir o nº registrados
Inserir a total anual de total anual de Inserir nº total no ano
somatoria anual CAF c/ mais CAF c/ anual de SAF
ACIDENTES COM VÍTIMAS já está com (SAFr+SAFs) DATA DO MAPA:
dividido dividido de 15 dias menos de 15
fórmula
por 12 dias
RESPONSÁVEL: ASSINATURA:

Nº Nº Nº absoluto c/ Nº absoluto c/ Nº Absoluto Índice relativo Dias/Homem Taxa Dias

Setor Func. Absoluto Afastamento afastamento Sem Total de Perdidos de Debi- Óbitos
<= 15 dias > 15 dias Afastamento Empregados Frequência tados
() #DIV/0! "=C21*1000000/HHER"
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

TOTAL 00 00 00 00 00 #DIV/0! 00 "=C21*1000000/HHER" 0 0

Vide Manual de Procedimentos do Boletim IOB para maiores esclarecimentos.
SMT
haria de Segurança e Medicina do Trabalho

Inserir nº de
dias debitados
no ano

Inserir nº de
obitos
registrados
no ano já está na
formulá

Índice de
avaliação da
Gravidade
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
 NR-4 - SESMT
Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho
Item 4.12. - Letra I - QUADRO IV

Razão Social:
Endereço:
CNPJ:

Local das Atividades / Unidade de Trabalho.

Razão Social:
Endereço:
CNPJ:

DOENÇAS OCUPACIONAIS DATA DO MAPA:

RESPONSÁVEL: ASSINATURA:

Nº ABSOLUTO SETORES DE Nº RELATIVO DE Nº DE Nº TRABALHADORES Nº TRABALHADORES

TIPO DE DOENÇA DE CASOS ATIVIDADE DOS CASOS (% TOTAL ÓBITOS TRANSFERIDOS PARA DEFINITIVAMENTE
PORTADORES EMPREGADOS) OUTRO SETOR INCAPACITADOS

NÃO HOUVE REGISTRO DE DOENÇAS OCUPACIONAIS

 NR-4 - SESMT
Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho
Item 4.12. - Letra I - QUADRO V

Razão Social:
Endereço:
CNPJ:

Local das Atividades / Unidade de Trabalho.

Razão Social:
Endereço:
CNPJ:

INSALUBRIDADE DATA DO MAPA: 1/30/2004

RESPONSÁVEL: ASSINATURA:

DEPARTAMENTO Nº TRABALHADORES
AGENTES IDENTIFICADOS INTENSIDADE / CONCENTRAÇÃO
SEÇÃO / SETOR EXPOSTOS
 NR-4 - SESMT
Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho
Item 4.12. - Letra I - QUADRO VI

Razão Social:
Endereço:
CNPJ:

Local das Atividades / Unidade de Trabalho.

Razão Social:
Endereço:
CNPJ:

ACIDENTES SEM VÍTIMA DATA DO MAPA:

RESPONSÁVEL: ASSINATURA:

NUMERO PERDA MATERIAL ACIDENTE S/VITIMA

SETOR DE AVALIADA ACIDENTE C/VITIMA OBSERVAÇÕES
ACIDENTES ( R$ 1,00 )

00 R$0.00 00 00

00 R$0.00 00 00

TOTAL 00 R$0.00 00 00