Exame Físico Osteolocomotor na Infância

Maturação e Exame Físico da Marcha

A maturação do SNC contribui significativamente para o desenvolvimento da marcha.

No início da deambulação, a criança geralmente apresenta uma marcha de base ampla com
hiperflexão dos quadris e joelhos, sem balanço recíproco dos braços e um contato inicial
ocorrendo com o calcanhar. Por volta do 2º ano de vida, a ampla base da marcha diminui, o
balanço recíproco dos braços se inicia e o contato inicial ocorre com o calcanhar,
apresentando um maior comprimento do passo e velocidade. Os padrões cinemáticos do
adulto geralmente começam a se desenvolver por volta do 3º ano e os parâmetros tempo-
distância chegam a valores adultos por volta do 7º ano, com o desenvolvimento de um
padrão de marcha completamente maduro.
Crianças tipicamente começam a andar entre os 12 e 16 meses. A deambulação inicial
caracteriza-se por uma curta duração do impulso, uma cadência rápida e baixa velocidade
com uma base ampla. O ciclo da marcha é uma seqüência única de funções por um membro
e inclui o tempo entre o impulso do calcanhar direito seguido pelo levantamento dos dedos do
pé esquerdo, impulso do calcanhar esquerdo e levantamento dos dedos do pé direito, e
termina com o impulso do calcanhar direito. Os cinco eventos descrevem um ciclo da marcha
e inclui duas fases: o apoio e o balanço. A fase do apoio é o período no qual o pé está em
contato com o chão. A fase do balanço é a porção do ciclo da marcha durante a qual o
membro é avançado para frente sem contato com o chão.
Termos importantes na compreensão do ciclo:
Cadência: número de passos dados por minuto.
Comprimento do passo: a distância coberta por um passo.
Período do passo: o tempo mensurado entre um evento em um pé para o mesmo evento no pé
oposto.
Período do impulso: o tempo entre o impulso do calcanhar de um pé para o próximo impulso do
calcanhar do mesmo pé.
Comprimento do impulso: a distância total coberta entre um impulso do calcanhar e o próximo
impulso do mesmo calcanhar.

Os desvios de uma marcha anormal ocorrem em uma variedade de condições

ortopédicas. Os distúrbios que resultam em fraqueza muscular (espinha bífida, distrofia
muscular), espasticidade (paralisia cerebral) ou contraturas (artrogripose) levam a
anormalidades da marcha. Outras causas de distúrbios da marcha incluem claudicação, dor,
variações torcionais (pododáctilo para dentro e pododáctilos para fora), deambulação na
ponta dos pés, anomalias articulares e discrepância no comprimento dos membros inferiores.

Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ)

Deslocamento contínuo dos ossos do quadril, o que não permite a perfeita articulação
da cabeça do fêmur com o acetábulo. É mais freqüente no sexo feminino, à esquerda, em
nascidas de parto cesáreo e as internadas em UTI. Deve ser pesquisada ao nascimento em
todos os RN.
Manobra de Ortolani: consiste em colocar os MMII do neonato em posição de rã e, com
o indicador segurando o joelho, tentar recolocar a cabeça do fêmur no acetábulo, empurrando
para cima com o terceiro dedo e lateralmente com o polegar no joelho. Caso haja uma
luxação a cabeça do fêmur será deslocada para cima.
Manobra de Barlow: consiste em empurrar posteriormente o fêmur com o quadril em
flexão e a coxa em adução. Sente-se a cabeça deslocar-se do acetábulo para trás.
 TTO: o objetivo é obter e manter uma redução concêntrica da cabeça femoral dentro do
acetábulo para fornecer um ambiente ideal para o desenvolvimento tanto da cabeça femoral
como do acetábulo.
O suspensório de Pavlik é utilizado para todos os graus de DDQ em um RN sem outras
comorbidades. Lactentes entre 1 e 6 meses de vida com DDQ, subluxação ou luxação são
prontamente tratados com o uso do suspensório de Pavlik. Por meio da manutenção de um
quadril Ortolani-positivo em tempo total durante 6 semanas, a instabilidade do quadril se
resolve em 95% dos casos.

Pé Torto Equinovaro

Deformidade que envolve o desalinhamento do complexo calcaneotalar-navicular. Cavo

Aduto Varo Eqüino. Pode ser posicional, congênita, ou associada a uma variedade de
diagnósticos subjacentes (neuromusculares ou sindrômicos).
O pé torto posicional é um pé normal que se manteve em posição deformada no
útero e se encontra flexível ao exame no berçário após o nascimento. O pé torto congênito
envolve um espectro de gravidade, e é associado com diagnósticos neuromusculares ou
síndromes, é rígido e de tratamento mais difícil. O pé torto é extremamente comum em
pacientes com mielodisplasia e artrogripose. São recomendadas as radiografias ântero-
posterior e lateral, geralmente com o pé mantido na posição mais próxima da correta.
TTO: deve ser instituído o mais rapidamente possível após o nascimento. As técnicas
incluem a imobilização com fitas e ataduras, manipulação e imobilização gessada seriada, e
tratamento funcional. Ainda, uma porção significativa necessita de uma liberação cirúrgica
entre os 3 e 12 meses de vida. Novas cirurgias para deformidades recorrentes ou residuais
pode ser necessária.

Pé Cavo

Deformidade envolvendo a flexão plantar do antepé ou mediopé em relação ao retropé.

O resultado é uma elevação do arco longitudinal, e a deformidade do retropé geralmente se
desenvolverá para compensar a anormalidade primária do antepé. Pode ser familiar, mas a
maioria é de etiologia neuromuscular.
O objetivo inicial é afastar ou tratar qualquer anormalidade subjacente – da medula
espinal (disrafismo oculto, encarceramento da medula, pólio, mielodisplasia) e dos nervos
periféricos (neuropatias motoras e sensitivas hereditárias: Doenças de Charcot-Marie-Tooth,
de Dejerine-Sottas e de Refsum).
No cavo, para que o pé fique apoiado no chão, o retropé deve rolar para uma posição
de varo. No eqüinocavo, o retropé se posiciona em eqüino, enquanto no calcaneocavo
(pólio/mielodisplasia) o retropé está no calcâneo.
TTO: tto depende também da causa subjacente. Leves: alongamento da fáscia plantar
e exercícios para fortalecer os músculos enfraquecidos. Uma órtese tornozelo-pé pode ser
necessária para estabilizar o pé e melhorar a deambulação. O tratamento cirúrgico está
indicado para as deformidades progressivas ou sintomáticas que falharam em responder ás
medidas conservadoras. (liberação de tecidos moles da fáscia plantar com transferência de
tendão, osteotomias e até artrodese tripla).

Torcicolo Muscular Congênito (TCM)

Descobertos ao nascer ou próximo ao nascimento. É definido pela presença de uma

massa palpável (tecido fibroso) dentro da substância do músculo ECM. A massa desaparece
durante o período da lactação, sendo substituída por uma banda fibrosa. Achados associados
incluem plagiocefalia e assimetria facial.
Pode resultar do posicionamento anormal no útero e envolve a contratura do ECM.
Desenvolve-se síndrome compartimental intramuscular - a lesão muscular intra-uterina por
compressão e/ou distensão pode criar isquemia localizada, que resulta em fibrose e
contratura.
Uma contratura do músculo ECM esquerdo resulta na inclinação da cabeça para a
esquerda e rotação para a direita e vice-versa.
TTO: um programa de alongamento deve ser bem-sucedido em mais de 90% dos
pacientes. Com o diagnóstico e tratamento precoces, a cirurgia deve ser necessária em uma
minoria dos casos.