HOSPITAL RUY

AZEREDO PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA EM POP nº 023

UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Assunto:TERAPIA NUTRICIONAL NO PACIENTE GRAVE Data: 11/2016
Executante: José Israel Sanchez Robles

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1. CONTROLE REVISIONAL
Revisão página Revisional o do
11/2016 Inicial 1-3 José Israel Manoel Jose
Sanchez Robles Maria Maria
Pereira dos Azeredo
Santos Bastos

1. MATERIAL NECESSÁRIO
• Formulação de nutrição enteral ou parenteral.
• Sonda de nutrição enteral, acesso venoso central, PICC, ou periférico conforme
a via de administração escolhida.

2. TAREFAS CRÍTICAS
• Identificar pacientes com necessidade de terapia nutricional.
• Identificar as metas calóricas e proteicas.
• Identificar a via de administração que será utilizada.

3. PROCEDIMENTOS
• Identificar o risco nutricional e desnutrição prévia.
• Iniciar suporte nutricional para os pacientes em risco nutricional e os
previamente desnutridos.
• O início do suporte nutricional deve ocorrer em 24 a 48 horas da internação do
paciente na UTI.
• Não deve ser oferecido suporte nutricional a pacientes com instabilidade
hemodinâmica e sinais de hipoperfusão tecidual sistêmica.
• O suporte nutricional deve ser oferecido preferencialmente por via enteral. Se
não houver possibilidade de uso desta via, ou, se após 7 a 10 dias de terapia
nutricional por via enteral o aporte nutricional não atingir 100% das
necessidades estimadas deverá ser considerado a via parenteral.
• Passagem de sonda enteral e confirmação de sua localização através de
radiografia. Inicialmente a sonda de nutrição enteral deverá ser locada em
posição gástrica.
• A sonda enteral em posição pós-pilórica pode ser uma alternativa para a nutrição
de pacientes com elevado risco de broncoaspiração, ou em situações de refluxo
gástrico refratário ao uso de procinéticos.
• Durante a introdução ou na evolução do suporte nutricional se o paciente evoluir
com refluxo gástrico (> 500 ml) deve ser iniciado procinéticos (metoclopramida
10 mg EV de 8 em 8 horas e/ou eritromicina 3 mg/ kg de 5 em 6 horas).
Bromoprida foi pouco estudado para este fim e não está recomendado. Em caso

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 de persistir o refluxo, a SE deverá ser locada por endoscopia em posição pós-
pilórica.
• O decúbito elevado a 30° a 45° reduz o risco de aspiração e pneumonia
aspirativa.
• A calorimetria indireta é o método mais preciso para a determinação das
necessidades calóricas. Podem ser utilizadas fórmulas na estimativa desta
necessidade.
• Na fase aguda de uma doença grave deve ser ofertado de 20 a 25 kcal/Kg/dia de
calorias. Este aporte deve ser incrementado para 25 a 30 Kcal/Kg/dia após 4 a 7
dias.
• O aporte proteico oferecido deverá ficar entre 1,2 a 2,0 g/Kg/dia, devendo ficar
mais próximo do limite superior em pacientes hipercatabólicos.
• O aporte enteral deve ser oferecido inicialmente por formulações poliméricas.
Em caso de intolerância a estas, está indicado o uso de formulações
oligoméricas.
• A glicemia de pacientes graves na fase aguda da doença deverá mantida abaixo
de 180 mg/dl. Protocolos específicos de controle glicêmico devem ser utilizados
para este fim.
• Grupos especiais
• Obesos se beneficiam de um aporte mais restrito em calorias (12 a 30
Kcal/Kg/dia) e mais liberal em proteínas, sendo esta oferta:
• IMC entre 30 e 40 - 2,5 g/Kg de peso ideal/dia.
• IMC > 40 Kg/m^ - 3,0 g/Kg de peso ideal/dia.
• Hepatopatas - Faltam evidências de que dietas enriquecidas com AACR
previnam o desenvolvimento de encefalopatia hepáticas, ficando o uso destas
fórmulas com AACR está indicado naqueles pacientes que evoluem com
encefalopatia hepática já em uso de suporte nutricional enteral com fórmulas-
padrão.
• SDRA - o uso de dietas enriquecidas com ácidos graxos ômega 3 e antioxidantes
em pacientes com SDRA tem resultados contraditórios na literatura, por isto não
estão recomendadas de rotina.
• É recomendado o uso de glutamina enteral na dose de 0,3 a 0,5 g/Kg/dia em
queimados e politraumatizados. Em pacientes graves em geral, em uso de terapia
nutricional por via parenteral, deve-se considerar a suplementação de glutamina
(0,3 a 0,5 g/Kg/dia) por esta via.
• Síndrome de realimentação - pacientes com desnutrição grave devem ter seu
aporte nutricional inicia do baixo aporte calórico (10 a 15 Kcal/Kg/dia) e este
aporte deve ser incrementado progressiva e mais lentamente (a cada 3 dias) após
reavaliação clínica. Eletrólitos como fósforo, magnésio, potássio e cálcio devem
ser monitorados e repostos em caso de depleção. São pacientes de risco para o
desenvolvimento de síndrome de realimentação: alcoolistas, caquexia
oncológica, anorexia nervosa, pós-operatório tardio de cirurgia bariátrica.

4. INDICADORES
• Meta atingida.
• Desenvolvimento de complicações.
• Reavaliação nutricional.

5. REGISTROS
• Prescrição médica.

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 • Evolução médica.
• Prescrição do enfermeiro.
• Anotação de enfermagem UTI.
• Evolução do enfermeiro.
• Ficha de avaliação nutricional.

6. SIGLAS
• SE-Sonda Enteral.
• NE - Nutrição Enteral.
• SDRA- Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo.
• AACR - Aminoácidos de Cadeia Ramificada.

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICA
• Nunes ALB., et. al. Terapia Nutricional no Paciente Grave. Projeto Diretrizes
AMB/CFM.
• iVlcCIave SA, et. al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition
Support Therapy in the Adult Critically III Patient:: Society of Criticai Care
Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
(A.S.RE.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr MAY-JUNE 2009 vol. 33 no. 3 277-
316.
• Kreymann KG et. al. ESPEN Guidelineson Enteral Nutrition: Intensive
care.ClinNutr. 2006 Apr;25(2):210-23.