Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.

com

Veja discussões, estatísticas e perfis de autor para esta publicação em: https://www.researchgate.net/publication/6756662

Terapia de movimento induzido por restrição: caracterizando o protocolo de

intervenção

Artigo no Europa medicophysica · Outubro de 2006

Fonte: PubMed

CITAÇÕES LEITURA

177 2.982

3 autores, Incluindo:

David Morris Victor W Mark

Universidade do Alabama em Birmingham Universidade do Alabama em Birmingham

60 PUBLICAÇÕES 5.745 CITAÇÕES 94 PUBLICAÇÕES 2.751 CITAÇÕES

VER PERFIL VER PERFIL

Alguns dos autores desta publicação também estão trabalhando nesses projetos relacionados:

Neuroplasticidade e terapia de CI Ver projeto

Busca visual Ver projeto

Todo o conteúdo que segue esta página foi carregado por Victor W Mark em 20 de julho de 2016.

O usuário solicitou aprimoramento do arquivo baixado.

 EURA MEDICOPHYS 2006; 42: 257-68

Terapia de movimento induzido por restrição:

caracterizando o protocolo de intervenção

A
DM MORRIS 1, E. TAUB 2, VW MARK 3

I C
ED
A terapia de movimento induzido por restrição (terapia de CI) 1Departamento de Fisioterapia
é uma abordagem de tratamento de reabilitação que Escola de Profissões de Saúde
melhora o uso de extremidades mais afetadas após um Universidade do Alabama em Birmingham
acidente vascular cerebral, especialmente em situações de Birmingham, AL, EUA
M

vida. Os criadores da abordagem descrevem a terapia de IC

® 2Departamento de Psicologia
como consistindo em uma família de terapias, incluindo uma Escola de Ciências Sociais e Comportamentais
L
série de componentes e subcomponentes de tratamento. Ao Universidade do Alabama em Birmingham
Birmingham, AL, EUA
RA

pensar na terapia de IC, os pesquisadores de reabilitação e os

3Departamento de Medicina Física e Reabilitação
médicos frequentemente citam uma luva de restrição no
VA

Universidade do Alabama em Birmingham

braço menos afetado como o principal ingrediente ativo por
Birmingham, AL, EUA
trás das melhorias na função motora. No entanto, dados
TO

substanciais sugerem que a contenção na verdade dá uma

contribuição relativamente pequena para o resultado do
tratamento. Este artigo fornece uma descrição detalhada dos
ER

vários elementos de tratamento incluídos no protocolo de

AU

terapia de IC conforme usado em nosso laboratório de

pesquisa. limitações importantes na capacidade motora e
comprometimento da qualidade de vida. Do início dos anos 1970
Palavras-chave: AVC - Hemiparesia - Reabilitação - Aptidão
IN

física. ao início dos 1990, o número estimado de sobreviventes não

institucionalizados de AVC nos Estados Unidos aumentou de 1,5
TO

milhão para 2,4 milhões.2 O Medicare gastou US $ 3,6 bilhões em

S troke é a terceira causa de morte nos Estados Unidos, depois 1998 com sobreviventes de derrame que receberam alta de
M

de doenças cardíacas e câncer, e uma das principais causas hospitais de curta permanência. A American Heart Association
EI

de invalidez séria de longo prazo. A disfunção motora estima que os custos diretos e indiretos atuais do AVC nos
profundamente prejudicada é uma consequência importante do Estados Unidos são de US $ 43,3 bilhões por ano. Essas
porcentagens e estimativas de custo são provavelmente
IR

AVC.1 Aproximadamente metade das mais de 700.000 pessoas

nos Estados Unidos que sofrem um derrame a cada ano ficam semelhantes em todo o mundo industrializado. A grande
com perda significativa prevalência de AVC e seus altos custos econômicos tornam a
D

redução da incapacidade relacionada ao AVC uma prioridade de

A pesquisa de CI deste laboratório foi financiada por doações do Programa
de Pesquisa e Desenvolvimento de Reabilitação da Administração de Assuntos
de Veteranos e do NCMRR do NIH.
Endereço de pedidos de reimpressão para: DM Morris, PhD, PT,
Professor Associado de Fisioterapia, Universidade do Alabama em
Birmingham, RMSB 360, 1530 3rd Ave. S., Birmingham, AL 35294-1212,
EUA. E-mail: morrisd@uab.edu
saúde.
Infelizmente, o número de intervenções terapêuticas
mostrado em experimentos controlados para melhorar a
função motora e promover o uso independente de uma
extremidade superior (UE) prejudicada após o AVC é bastante
limitado.3, 4 Uma razão para a falta de evidências pode residir
na falha em definir adequadamente o tratamento

Vol. 42 - No. 3 EUROPA MEDICOPHYSICA 257

MORRIS
abordagens em estudo; levando a mal-entendidos e falha em
replicar e / ou expandir adequadamente a pesquisa. Dijkerset
al., em uma pesquisa de periódicos “essenciais” de
reabilitação médica, observou que uma deficiência comum
dos estudos de intervenção publicados era a relativa falta de
conceituação ou detalhes na descrição dos braços de
tratamento.5 Embora a necessidade de especificar e
padronizar as intervenções com clareza não seja exclusiva da
pesquisa em reabilitação, o processo é particularmente
desafiador nessa área. Em muitos empreendimentos de
pesquisa médica, o tratamento pode ser facilmente
caracterizado, como a indicação de uma dose farmacêutica
específica. As interações complexas entre clientes e médicos
C
e o fato de que a maioria dos protocolos de reabilitação
contém vários componentes de tratamento dentro de um
I
sistema de tratamento representam um desafio substancial
ED
para caracterizar as intervenções de reabilitação.6, 7 Esse tipo
de intervenção freqüentemente envolve descrições
complexas de vários componentes que requerem atenção
detalhada a questões como dose, intensidade, frequência,
tempo e método de interação entre o terapeuta e o paciente.
M
Whyteet al. afirmam que a atenção às descrições de
L
intervenção irá “facilitar a pesquisa de eficácia necessária,
permitir a replicação dessa pesquisa e, em última instância,
RA
promover a disseminação de tratamentos eficazes na prática
VA
clínica”.6 Além disso, apenas por meio de uma caracterização
cuidadosa, os diferentes componentes de uma intervenção
TO
podem ser estudados experimentalmente e examinados
quanto às contribuições ativas e inativas para os resultados
ER
do tratamento observados.
AU
A terapia de movimento induzido por restrição (terapia de
CI) envolve uma variedade de componentes que promovem
o aumento do uso de UE com maior deficiência, tanto no
IN
laboratório / clínica de pesquisa quanto em casa.8-13 O
protocolo de terapia de IC tem suas origens na pesquisa
TO
básica em animais, conduzida por um de nós (ET) sobre a
influência da abolição cirúrgica da sensação de um único
M
membro anterior pela rizotomia dorsal. Esta série de estudos
EI
de desaferentação levou Taub a propor um mecanismo
comportamental que pode interferir na recuperação de um
IR
não uso aprendido por insulto neurológico.14, 15 Em anos mais
recentes, um mecanismo ligado, mas separado, a
reorganização cortical dependente do uso, também foi
D
proposto como parcialmente responsável pela produção de
resultados positivos da terapia com IC.16-21
Nos últimos 20 anos, um corpo substancial de evidências se
acumulou para apoiar a eficácia da terapia com IC para
hemiparesia após acidente vascular cerebral crônico, ie,> 1
ano após a lesão.11, 22 A evidência de eficácia inclui resultados
de: 1) um pequeno inicial, randomizado controlado
258 EUROPA MEDICOPHYSICA
TERAPIA DE MOVIMENTO INDUZIDA POR CONTRAÇÃO
ensaio (RCT) de terapia com IC em indivíduos com hemiparesia
UE secundária a AVC crônico;8 2) um estudo maior, controlado
por placebo, em indivíduos com a mesma cronicidade e nível de
deficiência;23 e 3) uma série de outros estudos.9-13 Também houve
um grande ensaio clínico randomizado em vários locais em
indivíduos com hemiparesia UE na fase subaguda de
recuperação, ie, 3-9 meses pós-AVC.24 Resultados positivos em
relação à terapia com IC após acidente vascular cerebral crônico
também são publicados em vários estudos de outros
laboratórios que empregam procedimentos de controle dentro
dos indivíduos e numerosos estudos de caso.25-28 Além disso, as
A
diretrizes de cuidados clínicos pós-AVC mais recentes descrevem
a terapia com IC como uma intervenção que tem evidência de
benefício para sobreviventes de AVC com hemiparesia leve a
moderada UE.4 Até o momento, mais de 150 artigos que fazem
uso da terapia com IC foram publicados: todos, até onde
sabemos, relatam resultados positivos.
Uma descrição detalhada dos elementos de
tratamento da terapia de IC promoverá a
compreensão da abordagem e auxiliará em pesquisas
®
futuras. Para tanto, o objetivo deste artigo é definir
operacionalmente o protocolo de terapia de IC usado
no laboratório de pesquisa do CI Therapy Research
Group (CITRG) da Universidade do Alabama em
Birmingham (UAB) e comparar o protocolo com
abordagens de neurorreabilitação mais convencionais.
A restrição induzida
protocolo de terapia de movimento
A terapia de IC é um “pacote terapêutico” que consiste
em vários componentes diferentes. Alguns desses
elementos de intervenção já foram empregados na
neurorreabilitação antes; ainda geralmente como
procedimentos individuais e em uma intensidade
reduzida em comparação com a terapia de IC. A principal
novidade da terapia de IC é a combinação desses
componentes de tratamento e sua aplicação de uma
maneira prescrita, integrada e sistemática para induzir
um paciente a usar um UE mais prejudicado por muitas
horas por dia por um período de 2 ou 3 semanas
consecutivas (dependendo da gravidade do déficit inicial).
A terapia de IC evoluiu e sofreu modificações ao longo
das 2 décadas de sua existência. No entanto, a maioria
dos elementos originais do tratamento permanecem
como parte do procedimento padrão. O presente
protocolo de terapia de IC, conforme aplicado em nossas
pesquisas e configurações clínicas,
Setembro de 2006
TERAPIA DE MOVIMENTO INDUZIDA POR CONTRAÇÃO
EU).23, 29 Estes incluem: 1) treinamento repetitivo e orientado
para a tarefa do UE mais deficiente por várias horas por dia
durante 10 ou 15 dias de semana consecutivos (dependendo
da gravidade do déficit inicial); 2) aplicar um “pacote de
transferência” de métodos comportamentais que aumentam
a adesão, projetados para transferir os ganhos obtidos no
laboratório de pesquisa ou ambiente clínico para o ambiente
do mundo real do paciente; e 3) restringir o paciente a usar o
UE mais prejudicado durante as horas de vigília durante o
curso do tratamento, às vezes restringindo o UE menos
prejudicado. Cada um dos elementos, estratégias de
componentes e subcomponentes são descritos nas seções a
seguir.
C
Treinamento repetitivo orientado a tarefas
I - Mitt restrição
ED
Em cada um dos dias da semana durante o período de
intervenção, os participantes recebem treinamento, sob a supervisão
de um intervencionista, por várias horas por dia. O protocolo original
previa 6 horas / dia para este treinamento. Estudos mais recentes
indicam que um período de treinamento diário mais curto (ie, 3 h /
M
dia) é tão eficaz para pacientes com funcionamento superior.27, 28, 30-32
L
Dois procedimentos distintos de treinamento são empregados
quando os pacientes praticam atividades de tarefas funcionais:
RA
modelagem ou prática de tarefas. Shaping é um método de
VA
treinamento baseado nos princípios do treinamento
comportamental.33-36 Nesta abordagem, um objetivo motor ou
TO
comportamental é abordado em pequenos passos por
"aproximações sucessivas": por exemplo, a tarefa pode ser
ER
dificultada de acordo com as capacidades motoras de um
AU
participante, ou o requisito de velocidade de desempenho pode ser
aumentado progressivamente. Cada atividade funcional é praticada
por um conjunto de dez tentativas de 30 segundos e um feedback
IN
explícito é fornecido em relação ao desempenho do participante
durante cada tentativa.36 A prática de tarefas é menos estruturada
TO
(por exemplo, as tarefas não são configuradas para serem realizadas
como tentativas individuais de movimentos discretos): envolve
M
atividades baseadas na funcionalidade realizadas continuamente por
EI
um período de 15-20 min (por exemplo, embrulhar um presente,
escrever). Em períodos sucessivos de prática de tarefas, os requisitos
IR
espaciais da atividade, ou outros parâmetros (como a duração),
podem ser alterados para exigir um controle mais exigente dos
segmentos de membros para a conclusão da tarefa. O feedback
D
global sobre o desempenho geral é fornecido no final do período de
15-20 minutos. Um grande banco de tarefas foi criado para cada tipo
de procedimento de treinamento. As tabelas II e III fornecem um
exemplo mais detalhado de uma modelagem e uma atividade de
prática de tarefa, respectivamente. Os intervencionistas são
incentivados a fornecer 4 formas de interação durante
Vol. 42 - No. 3 EUROPA MEDICOPHYSICA
MORRIS
TCAPAZ EU.-Componentes e subcomponentes da restrição
protocolo de terapia de movimento induzido.
Treinamento repetitivo orientado a tarefas
- Modelagem
- Prática de tarefas
Estratégias comportamentais que melhoram a adesão (ie, pacote de transferência)
- Administração diária do registro de atividades motoras
- Diário de casa
- Resolução de problemas para superar barreiras aparentes ao uso da
extremidade superior (UE) mais afetada na situação do mundo real
- Contrato comportamental
A
- Contrato de cuidador
- Atribuição de habilidades em casa
- Prática em casa
- Programação diária
Limitando o uso do UE mais afetado
- Qualquer método para lembrar continuamente o participante de usar o UE mais
afetado
as atividades de modelagem e prática de tarefas. A Tabela IV
®
fornece uma descrição dessa interação e diretrizes para aplicá-la.
As tarefas de treinamento são selecionadas para cada
participante considerando: 1) movimentos articulares específicos
que apresentam os déficits mais pronunciados; 2) os
movimentos articulares que os treinadores acreditam ter o maior
potencial de melhoria; e 3) preferência do participante entre
tarefas que têm potencial semelhante para produzir melhorias
específicas. Intervalos de descanso freqüentes são fornecidos ao
longo do dia de treinamento e intensidade do treinamento (ie, o
número de tentativas / hora (modelagem) ou a quantidade de
tempo gasto em cada procedimento de treinamento [prática de
tarefa]) é registrado.
Em uma tentativa de reduzir a supervisão intensiva do
terapeuta necessária durante o treinamento, a automação
foi incorporada com sucesso ao treinamento da terapia de
IC.30-32 Um dispositivo denominado AutoCITE (Automated
Constraint-Induced Therapy Extender) foi desenvolvido em
colaboração entre E. Taub e a equipe UAB e P. Lum e outros
no Centro de Pesquisa e Desenvolvimento de Reabilitação VA
em Palo Alto, CA, EUA. O AutoCITE consiste em um
computador, dispositivos de oito tarefas dispostos em um
gabinete em 4 superfícies de trabalho em camadas e uma
cadeira conectada. As 8 atividades são: alcançar, traçar,
prancha, supinação / pronação, enfiar, fazer arco e anéis,
tocar com os dedos e lançar objetos. O computador fornece
instruções simples de uma etapa em um monitor que orienta
o participante durante toda a sessão de tratamento. A
conclusão de cada instrução é verificada por sensores, que
são integrados ao
259
MORRIS TERAPIA DE MOVIMENTO INDUZIDA POR CONTRAÇÃO

TCAPAZ II.—Exemplo de tarefa de modelagem: colocar blocos na caixa.

Descrição de Atividade Uma caixa e vários blocos são usados para esta tarefa. O sujeito move pequenos
blocos de madeira da mesa para o topo de uma caixa. A colocação e altura da caixa
dependem dos movimentos desejados. Por exemplo, a caixa pode ser colocada
diretamente na frente do sujeito para desafiar a flexão do ombro e a extensão do
cotovelo ou colocada ao lado para desafiar a abdução do ombro e a extensão do
cotovelo
Potencial nível de modelagem de progressões de dificuldade Distância: a caixa pode ser movida para mais longe para desafiar a extensão do cotovelo.
Altura: uma caixa mais alta pode ser usada para desafiar a flexão do ombro
Tamanho do objeto: blocos maiores ou menores podem ser usados para desafiar o controle de
pulso e mão

A
Parâmetros de feedback potencial Número de repetições: número de blocos colocados na caixa em um determinado período
de tempo

IC
Tempo: tempo necessário para colocar um determinado número de blocos na caixa

Movimentos enfatizados Pinça aperto

Extensão de pulso
Extensão de cotovelo
ED Flexão de ombro

TCAPAZ III.-Exemplo de uma atividade prática de tarefa: dobrar / separar roupas.

M

Descrição de Atividade
®
Os participantes sentam / ficam de pé em uma mesa com um cesto de roupa suja à sua frente. A cesta
L
está cheia de panos lavados e toalhas de cores diferentes
Os sujeitos removem os itens e os classificam em pilhas de cores diferentes.
RA
Após a classificação, o sujeito passa a dobrar os itens
VA

Dificuldade / complexidade de Os itens dobráveis podem ser classificados de panos, toalhas de tamanhos diferentes e roupas

ajuste. Feedback sugerido Número de itens classificados / dobrados em um determinado período de tempo (por exemplo, 20
min) Tempo necessário para separar e dobrar todo o cesto de roupa suja
TO

Qualidade de dobramento (por exemplo, panos dobrados simetricamente)

Melhoria na função da mão na realização dessas tarefas (por exemplo, extensão /
oposição do polegar)
ER
AU

TCAPAZ 4.-Formas de interação intervencionista / participante usadas durante a modelagem e a prática da tarefa.
IN

Tipo de interação Definição Usado na modelagem Usado na prática de tarefas

TO

Comentários Fornecendo conhecimento específico dos resultados Fornecido imediatamente após cada teste Fornecido como conhecimento global de
sobre o desempenho de um participante em uma resultados no final de toda a atividade de
tentativa de modelagem ou sessão de prática de prática de tarefa
M

tarefa (por exemplo, o número de repetições em um

EI

determinado período de tempo ou tempo necessário

para realizar uma tarefa ou número específico de
repetições)
IR

Coaching Fornecendo sugestões específicas para im- Fornecido liberalmente em todas as formas Fornecido ao longo de toda a prática de tarefas
provar movimentos. Aspectos deste experimentações sessão de teste, embora não tão frequentemente como na

procedimento são descritos na literatura formação

D

comportamental, como sugestões e sugestões

Modelagem Quando um treinador fisicamente demonstra Fornecido no início da modelagem Fornecido no início de uma tarefa
tenta uma tarefa atividade. Repetido entre as tentativas, conforme atividade prática
necessário

Encorajamento Oferecendo recompensa aos participantes para Fornecido liberalmente em todas as formas Fornecido ao longo de toda a prática de tarefas
aumentar a motivação e promover o experimentações sessão de teste, embora não tão frequentemente como na

esforço máximo (ie, “Isso é bom, formação

continue tentando”)

260 EUROPA MEDICOPHYSICA Setembro de 2006

TERAPIA DE MOVIMENTO INDUZIDA POR CONTRAÇÃO
dispositivo. A conclusão da tarefa é registrada e exibida aos
participantes antes da próxima instrução ser dada. O
participante pode selecionar tarefas a partir de um menu exibido
no monitor usando dois botões de pressão. Assim que uma
tarefa for escolhida, o dispositivo se ajusta automaticamente
para que a superfície de trabalho apropriada esteja na altura
correta para o desempenho da tarefa. O programa de
computador orienta o participante por um conjunto de dez
tentativas de 30 segundos, nas quais o objetivo é repetir uma
tarefa tantas vezes quanto possível. Após 10 tentativas, o menu
de tarefas é exibido e o sujeito pode selecionar a próxima tarefa.
Vários tipos de feedback de desempenho e incentivo são
fornecidos no monitor do computador, simulando o tipo de
C
comportamento verbal praticado por um terapeuta. O tempo
restante em cada tentativa é mostrado no monitor do
computador. O número de repetições bem-sucedidas é exibido
I com sucesso para aumentar a adesão aos exercícios e
ED
após cada tentativa na forma de uma barra adicionada a um
gráfico de barras para cada conjunto de 10 tentativas. As
atividades são baseadas em tarefas usadas atualmente na
terapia de IC. Estudos usando o AutoCITE durante a intervenção
da terapia com IC indicam que os ganhos obtidos são
M
substanciais e comparáveis aos observados com a terapia com
L
IC sem automação.30-32
RA
VA
Métodos comportamentais que melhoram a adesão para aumentar
transferir para a situação de vida
TO
Um dos objetivos primordiais da terapia de IC é transferir
os ganhos obtidos na pesquisa ou no ambiente clínico para o
ER
ambiente do mundo real do participante (por exemplo,
AU
configurações de casa e comunidade). Para atingir esse
objetivo, empregamos um conjunto de técnicas que
denominamos “pacote de transferência”, que tem o efeito de
IN
responsabilizar o paciente pela adesão aos requisitos da
terapia. O participante deve estar ativamente engajado e
TO
aderente à intervenção sem supervisão constante de um
intervencionista, especialmente na situação de vida onde o
M
intervencionista não está presente. A atenção à adesão é
EI
direcionada ao uso de UE mais prejudicado durante as
tarefas funcionais e à obtenção de assistência adequada dos
cuidadores, se presentes (ie, assistência para evitar que o
IR
participante se esforce excessivamente, mas permitindo que
ele tente sozinho tantas tarefas quanto possível), e para usar
D
a luva tanto quanto possível (quando for seguro fazê-lo).
Soluções potenciais para esses desafios de adesão têm sido
usadas para aumentar a adesão aos exercícios em adultos mais
velhos; a população mais comumente experimentando acidente
vascular cerebral e, subsequentemente, com maior probabilidade de
receber terapia com IC.37 Dois fatores psicológicos, autoeficácia
Vol. 42 - No. 3 EUROPA MEDICOPHYSICA
MORRIS
e barreiras percebidas, foram identificadas como os
preditores mais fortes e consistentes de adesão à atividade
física em idosos. Autoeficácia é definida como a confiança de
um indivíduo em sua capacidade de se envolver na atividade
regularmente.38- 41 Está relacionado tanto à adoção quanto à
manutenção de um comportamento-alvo. Estudos
demonstraram que a autoeficácia pode ser aprimorada por
meio de treinamento e feedback.42-44 As barreiras percebidas
podem incorporar componentes objetivos e subjetivos.38-40
Obstáculos objetivos podem ser reduzidos por meio da
adaptação do ambiente e da tarefa. Barreiras subjetivas
A
podem ser reduzidas por intervenções como construção de
confiança, resolução de problemas e refutação das crenças
que impedem a atividade.
Vários princípios de intervenção individual foram aplicados
comportamentos orientados para a função física. Três são mais
relevantes e são utilizados nos componentes comportamentais
da terapia de IC que aumentam a adesão: monitoramento,
resolução de problemas e contração comportamental. O
monitoramento é uma das estratégias mais comumente usadas
®
e envolve pedir aos participantes que observem e documentem o
desempenho dos comportamentos-alvo.37 Os participantes
podem ser solicitados a registrar uma variedade de aspectos
desses comportamentos, incluindo modo de atividade, duração,
frequência, esforço percebido e resposta psicológica à atividade.
Os participantes devem ser solicitados a enviar seus registros de
monitoramento a outros (ie, intervencionistas) para facilitar a
consistência e integridade dos registros, bem como a
responsabilidade pela estratégia de automonitoramento. As
intervenções de resolução de problemas ensinam os indivíduos a
identificar os obstáculos que os impedem, gerar soluções
potenciais, selecionar uma solução para implementação, avaliar
o resultado e escolher outra solução, se necessário.39 A
contratação comportamental envolve pedir aos participantes que
escrevam comportamentos específicos que normalmente
realizam ao longo do dia, e então entrar em um acordo com o
terapeuta sobre quais serão realizados pelo sujeito e de que
forma serão realizados. A verificação da execução do contrato
ocorre como parte dos aspectos de monitoramento do
procedimento. Intervenções de monitoramento, resolução de
problemas e contratação têm sido usadas com sucesso, sozinhas
ou em combinação, para melhorar a adesão à atividade física em
uma variedade de grupos de participantes com uma variedade
de condições físicas. Esses são aspectos essenciais da
abordagem da terapia com IC. A gama completa de
subcomponentes comportamentais de aumento da adesão
atualmente empregados no protocolo de terapia de IC incluem
diariamente
261
 MORRIS TERAPIA DE MOVIMENTO INDUZIDA POR CONTRAÇÃO

administração do registro de atividades motoras (MAL), uma PRESOLUÇÃO DE ROBLEMAS

entrevista estruturada que elicia informações sobre quão bem e
A discussão do MAL e do diário doméstico também
com que frequência o UE mais afetado foi utilizado em 30
oferece uma oportunidade estruturada para discutir por
atividades importantes da vida diária.8, 45-47 um diário doméstico
que a extremidade mais fraca não foi usada para
mantido pelo paciente, resolução de problemas, contratos
atividades específicas e para a resolução de problemas
comportamentais com o paciente e o cuidador de forma
sobre como usá-la mais. Por exemplo, o participante pode
independente, uma programação diária, atribuição de
afirmar que não consegue pegar um sanduíche com uma
habilidades em casa e prática em casa. Cada subcomponente de
das mãos e aí tirou a luva e usou a UE menos afetada
aumento da aderência é descrito abaixo.
para ajudar. O intervencionista pode então sugerir que o
participante corte o sanduíche em quartos para que seja

A
MONITORANDO: REGISTRO DE ATIVIDADE DO MOTOR E DIÁRIO DIÁRIO mais facilmente manipulado com a extremidade mais
O MAL é uma entrevista estruturada durante a qual os fraca. Como outro exemplo, o participante pode relatar

C
entrevistados são solicitados a avaliar quanto e quão bem que não consegue abrir a porta de sua casa porque a
eles usam seu braço mais afetado para 30 AVDs importantes maçaneta é pequena e difícil de segurar. O
intervencionista pode fornecer ao participante uma
em casa durante um período especificado.8, 45-47
O MAL é administrado de forma independente ao
I maçaneta e sugerir que ele a use de forma que a porta
ED
participante e a um informante. As tarefas incluem possa ser aberta com o UE mais afetado.
escovar os dentes, abotoar uma camisa ou blusa e
comer com um garfo ou colher. As informações são BCONTRATO EHAVIORAL
coletadas sobre o uso de UE mais afetado na O contrato comportamental é um acordo formal por
M

semana e no ano anterior à inscrição do

®
escrito entre o intervencionista e o participante de que o
L
participante no projeto, no dia antes e depois da participante usará a extremidade mais afetada para
intervenção, em cada dia da intervenção,
RA

atividades específicas na situação de vida. Além de

semanalmente por telefone durante as 4 semanas aumentar o uso da luva fora do laboratório, o contrato
VA

após o final do tratamento , e várias vezes durante o comportamental é útil para garantir a segurança ao usar
período de acompanhamento de dois anos. Vários a luva, envolvendo o participante na resolução ativa de
TO

estudos sobre as propriedades clinimétricas do MAL problemas para aumentar a adesão e enfatizando a
têm mostrado que a medida é confiável e válida.45-47 responsabilidade do participante pela adesão. O contrato
Além disso, o MAL não produz um efeito de
R

comportamental é concluído no final do 1st

tratamento quando administrado a pessoas que
U

dia do tratamento quando o intervencionista avaliou a

não recebem um tratamento com placebo no
E

capacidade motora funcional do participante e o participante

A

mesmo esquema de tratamento que aqueles que teve a experiência de usar a luva. Os participantes listam
recebem terapia de IC.23 Os resultados preliminares
IN

primeiro todas as atividades de vida diária (AVD) realizadas em

de um experimento em andamento sugerem que um dia típico. As ADL são então categorizadas no contrato
TO

este instrumento de automonitoramento é um meio naquelas a serem feitas com: a) o UE mais afetado com a luva; b)
muito importante de produzir uma transferência de ambos os UEs sem a luva; ec) UE menos afetado apenas sem a
desempenho aprimorado do laboratório / clínica
M

luva. Os horários acordados para as atividades "mitológicas" são

EI

para a situação de vida quando usado em conjunto especificados (ie, quando deve ser retirado e recolocado), e
com outros aspectos do pacote de tratamento de referem-se principalmente à segurança e ao uso de água.
terapia de IC, particularmente concentrado
IR

Atividades podem ser adicionadas para aumentar o uso de UE

Treinamento. O diário doméstico é mantido durante os períodos inativos (por exemplo, virando as páginas
diariamente. Os participantes listam suas atividades de uma revista periodicamente durante o tempo que passa
D

fora do laboratório e relatam se usaram a
extremidade mais afetada ou não durante a
execução de tarefas diferentes, especialmente
aquelas listadas no contrato comportamental (ver
abaixo). O diário domiciliar e a revisão diária do MAL
constituem os principais aspectos de
monitoramento do protocolo de terapia com IC.
assistindo à televisão). ADL pode ser modificado para permitir o
uso de UE mais afetado (por exemplo, usando um copo à prova
de derramamento ao beber líquidos, usando um dispositivo
ortopédico de acumulação no cabo de um garfo). O contrato
comportamental é assinado pelo intervencionista, o participante
e uma testemunha; esta formalidade enfatiza a importância do
acordo. o

262 EUROPA MEDICOPHYSICA Setembro de 2006

TERAPIA DE MOVIMENTO INDUZIDA POR CONTRAÇÃO
O documento é frequentemente modificado durante o tratamento à
medida que o participante ganha novas habilidades de movimento.
Os componentes de contrato comportamental, monitoramento e
solução de problemas do pacote de transferência interagem e
apóiam-se mutuamente.
CCONTRATO DE PRESTAÇÃO DE RECONHECIMENTOS
O contrato do cuidador é um acordo formal por escrito
entre o intervencionista e o cuidador do participante de que
o cuidador estará presente e disponível enquanto o
participante estiver usando a luva e ajudará no programa
doméstico e, de forma mais geral, ajudando a aumentar os
IC
mais afetados Uso de UE. Ele é concluído depois que os
termos do contrato comportamental com o paciente são
compartilhados com o cuidador. O contrato de cuidador a)
ED
melhora a compreensão dos cuidadores sobre o programa
de tratamento, b) orienta os cuidadores para ajudar de forma
adequada ec) aumenta a segurança do participante. O
contrato de cuidador é assinado pelo intervencionista,
participante e cuidador e, assim, novamente, enfatiza
M
L®
formalmente a importância do acordo.
RA
HATRIBUIÇÃO DE HABILIDADES OME
VA
Usar a luva fora da clínica / laboratório não garante que os
participantes usarão o UE mais prejudicado para realizar
TO
ADLS que foram realizados exclusivamente com o UE menos
prejudicado, ou não, desde o AVC. O processo de atribuição
de habilidades em casa incentiva o participante a tentar AVDs
ER
que, de outra forma, não poderia ter tentado com o UE mais
AU
deficiente. O intervencionista primeiro analisa uma lista de
tarefas comuns de AVD realizadas em casa. As tarefas são
categorizadas de acordo com as salas em que normalmente
IN
são realizadas (por exemplo, cozinha, banheiro, quarto,
TO
escritório). Começando no dia 2WL dia do período de
intervenção, os participantes são solicitados a selecionar 10
tarefas de AVD da lista que eles concordam em tentar depois
M
EI
de deixar o laboratório / clínica e antes de retornar para o
próximo dia de tratamento. As tarefas que não estão na lista
podem ser selecionadas se desejado pelo participante. Essas
IR
tarefas devem ser realizadas com o uso da luva, quando
possível e seguro. Os intervencionistas orientam o
D
participante a selecionar 5 tarefas que ele acredita que serão
relativamente fáceis de realizar e 5 que eles acreditam que
serão mais desafiadoras. Os 10 itens selecionados são
registrados em uma folha de tarefas e dados ao participante
quando ele sai do laboratório ou clínica para o dia. A meta é
de aproximadamente 30 minutos para ser dedicado a
Vol. 42 - No. 3 EUROPA MEDICOPHYSICA
MORRIS
tentando os ADLs especificados em casa todos os dias. A folha de
atribuição de habilidades em casa é revisada durante a primeira
parte do próximo dia de tratamento e 10 tarefas ADL adicionais
são selecionadas para a atribuição de habilidades em casa
naquela noite. Este processo é repetido durante todo o período
de intervenção, com esforços feitos para encorajar o uso do UE
mais deficiente durante o maior número possível de tarefas
diferentes de AVD no maior número possível de cômodos da
casa do participante.
A
HPRÁTICA OME
Durante o tratamento, como alternativa à atribuição de
habilidades em casa, os participantes são solicitados a passar de
15 a 30 minutos em casa diariamente, realizando tarefas
específicas da extremidade superior repetidamente com o braço
mais afetado. Isso é conhecido como prática em casa durante. As
tarefas normalmente empregam materiais que estão
comumente disponíveis (por exemplo, empilhamento de copos
de isopor). Esta estratégia é particularmente útil para indivíduos
que são relativamente inativos enquanto estão em seu ambiente
doméstico (por exemplo, passando longos períodos assistindo
TV) e fornece mais estrutura para usar o UE mais prejudicado do
que a atribuição de habilidades em casa. Deve-se ter cuidado
para não sobrecarregar o participante com muitas atribuições
enquanto estiver fora do laboratório / clínica, pois isso pode ser
desmotivador. Por esta razão, os intervencionistas geralmente
selecionam a atribuição de habilidades em casa ou a prática em
casa durante para encorajar mais o uso de UE no mundo real;
raramente são ambos usados. Perto do final do tratamento, um
programa individualizado de prática domiciliar pós-tratamento é
elaborado, consistindo em tarefas semelhantes às atribuídas na
prática domiciliar durante; isso é conhecido como prática
doméstica depois. Para cada participante, 8 a 10 atividades são
selecionadas com base nos déficits de movimento restantes do
participante. Os participantes devem demonstrar compreensão e
proficiência em todas as tarefas antes da alta. Essas tarefas
geralmente empregam itens comumente disponíveis para
aumentar a probabilidade de serem implementados. Os
participantes são encorajados a selecionar 1 ou 2 tarefas / dia e
realizar essas tarefas por 30 minutos diários. No dia seguinte, os
participantes são solicitados a selecionar 1 ou 2 tarefas
diferentes da folha de exercícios em casa após a prática. Os
participantes são instruídos a realizar esses exercícios
indefinidamente.
DAILY SCHEDULE
A equipe do projeto registra um cronograma detalhado de todas
as atividades clínicas realizadas em cada dia da intervenção
263
 MORRIS
ção Isso inclui o tempo dedicado a cada atividade listada. A
programação registra especificamente os horários em que o
dispositivo de restrição é colocado e retirado. O tempo e a
duração dos períodos de descanso também estão incluídos.
Atividades específicas de modelagem e prática de tarefas são
listadas, incluindo o uso de apenas o UE mais afetado
durante o almoço, sempre que for viável para o paciente
chegar perto de fazê-lo. O registro da programação diária
inclui não apenas o tempo dedicado ao almoço, mas também
quais alimentos foram ingeridos e como isso foi feito. As
informações registradas na programação diária são
particularmente úteis para demonstrar melhorias nas
atividades diárias para o participante, o que muitas vezes
C
tem o efeito de motivá-lo a se esforçar mais.
CUSO INSTRUMENTO DE MAIS-EXTRE SUPERIOR IMPARIDO-
I para não usar o UE menos afetado sozinho, sem restrição
ED
MITY
O protocolo de tratamento de terapia de IC mais comumente
aplicado incorporou o uso de uma restrição (tipoia ou luva de
segurança de proteção) no UE menos prejudicado para evitar
M
que os participantes sucumbam ao forte desejo de usar aquele
L
UE durante a maioria ou todas as atividades funcionais, mesmo
quando o intervencionista está presente. Ao longo da última
RA
década, a luva de segurança protetora, que elimina a capacidade
VA
de usar os dedos, tem sido preferida para contenção, pois
impede o uso funcional do UE menos prejudicado para a maioria
TO
dos propósitos, enquanto ainda permite a extensão protetora
desse UE em caso de perda de equilíbrio . Quando empregados,
R
os participantes são ensinados a colocar e tirar a luva
AU
independentemente, e as decisões são tomadas com o
intervencionista quanto a quando seu uso é viável e seguro. A
E
meta para o uso da luva é de 90% das horas de vigília. Este assim
IN
chamado “uso forçado” é indiscutivelmente o elemento mais
visível da intervenção para a comunidade de reabilitação e é
O
freqüentemente e erroneamente descrito como sinônimo de
terapia de IC. No entanto, Taubet al.9 declarou “não há ... nada
IT
M
talismânico sobre o uso de uma tipoia, luva de segurança de
proteção ou outro dispositivo de restrição no UE menos afetado”,
E
desde que o UE mais deficiente esteja exclusivamente envolvido
IR
em práticas repetidas. "Restrição", como usado no nome da
terapia, não se destinava apenas à aplicação de uma restrição
física, como uma luva, mas também para indicar uma restrição
D
de oportunidade de usar o UE menos prejudicado para
atividades funcionais .9
Como tal, qualquer estratégia que incentive o uso exclusivo
de UE mais deficiente é vista como um componente
“restritivo” do pacote de tratamento. Por exemplo, a
modelagem deveria ser considerada como constituindo um
264 EUROPA MEDICOPHYSICA
TERAPIA DE MOVIMENTO INDUZIDA POR CONTRAÇÃO
restrição muito importante no comportamento; ou o participante
é bem-sucedido na tarefa ou não é recompensado (por exemplo,
por elogio ou conhecimento de melhoria).
Descobertas preliminares de Sterr et al. indicam um efeito
significativo do tratamento usando terapia de CI sem o
componente de restrição física.48 Da mesma forma, nosso
laboratório obteve achados semelhantes com um pequeno
grupo de participantes (n = 9) quando foi empregado um
protocolo de terapia com IC, sem restrição física.9, 13, 45 No
entanto, nosso estudo sugeriu que esse grupo experimentou
um decréscimo maior no teste de acompanhamento de dois
A
anos do que os grupos onde a contenção física foi
empregada. Se outros elementos do pacote de tratamento,
desenvolvidos em nosso laboratório, não forem usados,
nossa experiência clínica sugere que lembretes de rotina
física, não seriam tão eficazes quanto usar a luva.
Consequentemente, usamos a luva para minimizar a
necessidade de o intervencionista ou cuidador lembrar o
participante de se lembrar de limitar o uso do UE menos
prejudicado durante o período de intervenção.
®
Aspectos únicos de induzidos por restrição
terapia de movimento
como uma abordagem de reabilitação
Três abordagens gerais são comumente
empregadas no campo da neurorreabilitação para
melhorar a função motora após o AVC:49, 50 1)
compensação refere-se à modificação das AVD para
que possam ser realizadas principalmente com o lado
menos afetado do corpo. As extremidades mais
afetadas seriam, no máximo, usadas como suporte ou
auxiliar. Acredita-se que essa abordagem seja
particularmente útil quando a recuperação
espontânea da função estagnou e a recuperação
posterior parece duvidosa; 2) nos anos mais recentes
uma visão mais otimista tem sido adotada; como
resultado, a ênfase na recuperação do movimento do
lado mais afetado do corpo tem sido defendida. Com
uma dessas abordagens, a verdadeira recuperação,
uma função específica é considerada “recuperada” se
for realizada da mesma maneira e com a mesma
eficiência e eficácia de antes do AVC; 3) com uma
abordagem de substituição, as extremidades mais
afetadas podem ser usadas de uma nova maneira em
comparação com antes do insulto neurológico para
realizar uma tarefa funcional.
Uma definição de reabilitação física convencional
Setembro de 2006
TERAPIA DE MOVIMENTO INDUZIDA POR CONTRAÇÃO MORRIS

A formulação é difícil porque os tratamentos empregados Modelagem como técnica de treinamento

são muito diversos e não estão conectados por uma única
Os estudos de terapia de IC têm usado predominantemente a prática
formulação conceitual. No entanto, as tendências
de tarefas ou modelagem para atividades de treinamento em laboratório.
aparentes no conteúdo dos livros populares de
Dados preliminares sugerem que o uso de qualquer uma das técnicas
reabilitação física, critérios de avaliação para profissionais
para participantes com funcionamento superior parece
programas educacionais e tópicos comumente benéficos. No entanto, nossa experiência clínica é
abordada em cursos de educação continuada sugeremque uma predominância de modelagem nos
que a reabilitação física convencional atualmente inclui uma
procedimentos de treinamento é mais eficaz para
predominância de uma abordagem de recuperação ou
participantes com baixo funcionamento do que uma
compensação verdadeira para a intervenção. Além disso,
predominância de prática de tarefa. Embora existam

devido principalmente às políticas de reembolso, a maioria
das intervenções nos Estados Unidos é realizada em curtos
períodos de tratamento, em relação à terapia de IC, e de
A
muitas semelhanças entre a modelagem e as técnicas
de treinamento convencionais usadas pelos
terapeutas, também existem diferenças importantes.

C
maneira distribuída. A abordagem da terapia de IC, conforme Os procedimentos de modelagem usam uma
usada no laboratório de pesquisa e na clínica da UAB, abordagem altamente padronizada e sistemática para

I
representa uma mudança de paradigma substancial para a
ED
reabilitação física convencional. A abordagem da terapia de
IC é diferente das abordagens mais convencionais de
compensação e recuperação funcional em uma variedade de
maneiras importantes.
M
aumentar o nível de dificuldade das tarefas motoras
tentadas. Além disso, o feedback fornecido na
modelagem é imediato, específico, quantitativo e
enfatiza apenas os aspectos positivos do desempenho
dos participantes. Dessa forma, a contribuição do

®
terapeuta e o incentivo contínuo motivam o
Importância da prática concentrada participante a fazer um esforço contínuo e máximo.
L
São utilizadas tarefas que enfatizam os movimentos
Embora o protocolo de terapia de IC usado com mais
RA

que precisam ser melhorados, mas estão na

frequência inclua algum tipo de restrição no UE menos
A

extremidade superior da faixa que pode ser realizada

afetado, variações nesta abordagem (ie, modelagem apenas,
pelo participante. O esforço excessivo é evitado, pois
reabilitação física intensiva) não.45 Não há, portanto, como já
pode trazer um efeito desmotivador para o
TO
V

observado, nada de talismânico sobre o uso de um

participante. Modelagem é uma técnica
dispositivo de restrição no UE menos afetado. O fator comum
comportamental e é direcionada para aumentar a
ER

em todas as técnicas, produzindo um efeito de tratamento

quantidade e a extensão do uso do UE mais afetado
AU

equivalentemente grande, parece ser praticar repetidamente

durante o treinamento. O objetivo principal é fazer
o uso do UE mais afetado. Qualquer técnica que induza um
com que o paciente use o UE mais afetado
paciente a usar uma UE mais afetada muitas horas por dia
repetidamente de maneira concentrada para superar
IN

por um período de semanas consecutivas deve ser

o não uso aprendido e induzir a reorganização cortical
terapeuticamente eficaz. É provável que esse fator produza a
TO

dependente do uso. A aquisição de habilidades

reorganização cortical dependente do uso resultante da
relacionadas à tarefa de modelagem específica
terapia com IC e presume-se que seja a base para o aumento
praticada não é o objetivo principal da modelagem. Em
M

a longo prazo na quantidade de uso do membro mais

vez disso, a habilidade alcançada durante a prática de
EI

afetado. Butefischet al. e Hesse et al. também mostraram

uma tarefa de modelagem é um subproduto muito
que a prática repetitiva é um fator importante nas
benéfico que, esperançosamente, é transferido para o
intervenções de reabilitação do AVC.51-53 Reabilitação física
IR

desempenho motor no ambiente do mundo real.

convencional, independentemente do ambiente (ie, paciente
interno ou externo) ou estágio de reabilitação (ie, aguda,
D

Uso de componentes comportamentais que aumentam a adesão

subaguda ou crônica), não fornece uma concentração
suficiente de prática para atingir os resultados ideais. O
cronograma convencional fica aquém não apenas na
quantidade absoluta de tempo que o uso do UE mais afetado
é necessário, mas também na natureza concentrada dos
períodos de prática (ie, movimentos / h).
Outro aspecto único da abordagem da terapia de IC
envolve uma ênfase no uso de técnicas comportamentais
para facilitar a transferência do uso de UE mais afetado
do laboratório / clínica para o ambiente do mundo real.
Essas técnicas comportamentais de aumento da adesão,
discutidas acima, incluem o uso de dois monitores

Vol. 42 - No. 3 EUROPA MEDICOPHYSICA 265

MORRIS
instrumentos de leitura (MAL e diário doméstico),
resolução de problemas, atribuição de habilidades em
casa, manutenção de uma programação diária e
contratos comportamentais. Embora o uso de técnicas
comportamentais semelhantes tenha sido descrito na
literatura de reabilitação física, seu uso em
combinação e com a intensidade com que são usadas
no protocolo de terapia de IC é diferente. O uso dessas
técnicas comportamentais fornece várias
oportunidades para aumentar sistematicamente a
atenção ao uso de UE mais afetado, promovendo a
responsabilidade dos participantes por aderir ao
protocolo de terapia de IC e fornecendo solução
C
estruturada de problemas entre os participantes e a
equipe de pesquisa. O contato intensivo com o
I
terapeuta estabelece um relacionamento importante
ED
entre o terapeuta e o paciente,
Uso de extremidade mais afetada
O uso de contenção da mão menos afetada é outro
M
aspecto único da terapia de IC. Conforme observado, a
L
evidência indica que é o elemento menos importante da
terapia com IC. No entanto, não é sem interesse. Por
RA
exemplo, se o UE menos afetado era o UE dominante
VA
antes do AVC e a tarefa era normalmente realizada pelo
UE dominante (por exemplo, escrita), o protocolo de
TO
terapia de IC ainda exige que o participante execute a
tarefa com o UE não dominante mais afetado. Isso
ER
permanece verdadeiro para tarefas que são de natureza
bilateral (ie, roupas dobráveis). Em vez de remover a luva
AU
e realizar a tarefa com ambos os UEs, os participantes
realizam a tarefa, de forma modificada, com o UE mais
afetado exclusivamente ou solicitam a ajuda de um
IN
cuidador para servir como um "segundo UE". Muitas das
O
AVDs dos participantes da terapia de IC são modificadas
durante o período de treinamento. Desta forma, o
T
protocolo de terapia de IC não permite compensação e se
M
EI
desvia de uma abordagem de recuperação funcional
onde todas as AVDs seriam tentadas da maneira “típica”
como eram antes do AVC. O objetivo da estrita adesão ao
IR
uso da luva de proteção de segurança não é estimular
uma mudança permanente na forma como o participante
D
realiza as AVD. Em vez, o uso da luva de segurança de
proteção requer o uso concentrado e repetitivo do UE
mais afetado que leva tanto à superação do hábito
fortemente aprendido de não uso quanto à reorganização
cortical dependente do uso. Uma vez que o período de
tratamento (ie, 2 ou 3 semanas) terminou, os
participantes devolvem o protetor
266 EUROPA MEDICOPHYSICA
TERAPIA DE MOVIMENTO INDUZIDA POR CONTRAÇÃO
luva de segurança para a equipe do laboratório e realizar
AVD da maneira mais eficaz possível com o uso aprimorado
do UE mais afetado. Curiosamente, observações anedóticas
sugerem que, após o tratamento, muitos participantes com
UEs não dominantes e mais afetados começam a usar os UEs
não dominantes e mais afetados para tarefas realizadas
anteriormente com os UEs dominantes e menos afetados.
Essas observações justificam uma investigação mais
aprofundada.
A
Efeito principal do movimento induzido por restrição ter-
py: maior uso na situação do mundo real
Uma vez que uma abordagem de recuperação verdadeira
promove o desempenho de tarefas funcionais específicas de
maneira semelhante àquela realizada antes do AVC, a qualidade
do movimento nesta abordagem parece ser um indicador
importante, se não primário, de reabilitação bem-sucedida.
Resultados do teste de função motora do lobo54 (um teste
laboratorial da função motora do melhor esforço que é
freqüentemente usado na pesquisa da terapia com IC), sugere
®
que os participantes melhoram significativamente sua qualidade
e habilidade de movimento como resultado da terapia com IC.
Uma mudança consideravelmente maior, no entanto, foi
demonstrada para maior quantidade de uso do UE mais afetado
na situação de vida, conforme evidenciado pelos resultados do
MAL e outras medidas de uso de extremidades no mundo real (ie
, a quantidade real de teste de uso, acelerometria). Assim, os
participantes podem estar desenvolvendo novas estratégias de
movimento para realizar tarefas funcionais. Se assim for, isso iria
distinguir ainda mais a terapia de IC de terapias orientadas para
a recuperação mais verdadeiras (ie, recuperação do modo de
movimento do pré-rasgo).
Consistência da terapia de movimento induzido por restrição
eficácia com experiência clínica geral
Em 1979, Andrews et al. publicou um artigo intitulado
“Recuperação de AVC: ele consegue, mas consegue?” 55 Para citar
o resumo, “... constatou-se que havia uma diferença entre o que
os pacientes podiam fazer na unidade e o que faziam em casa.
Cada atividade da vida diária era menos bem executada na
situação doméstica em 25-45% dos casos ”. A maioria dos
médicos reconhece a veracidade dessa afirmação. Na verdade, o
decréscimo no desempenho fora do ambiente clínico é
freqüentemente relatado como uma fonte de intensa frustração.
Os médicos costumam trabalhar intensamente com os pacientes
por uma ou mais sessões, resultando em uma melhora
substancial em algum aspecto do movimento. No entanto, na
hora da próxima sessão de terapia
Setembro de 2006
TERAPIA DE MOVIMENTO INDUZIDA POR CONTRAÇÃO
ção, tem havido vários graus de regressão. Na
verdade, alguns médicos relatam que às vezes
observam degradação nos padrões motores assim
que o paciente cruza a soleira para o corredor do
lado de fora da sala de terapia.
Muito pouca atenção explícita tem sido dada a esta
dimensão do tratamento. Uma busca razoavelmente
intensiva da literatura não conseguiu revelar uma única
referência a esse fenômeno. Da mesma forma, muito pouca
atenção foi dada aos Andrewset al. papel,55 que tem estado
virtualmente “perdido na literatura”. No entanto, para muitos
AVC e outros tipos de pacientes com os quais trabalhamos,
há inegavelmente uma lacuna entre o desempenho na clínica
C
em testes motores de laboratório quando atividades
específicas são solicitadas e a quantidade real de uso de
membros em casa. Essa lacuna pode ser vista como um
I crônico após o AVC. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74: 347-54.
ED
índice de não uso aprendido; A terapia de CI opera nesta
janela. Ele estabelece uma ponte entre o laboratório ou
clínica e o ambiente de vida, de modo que os ganhos
terapêuticos obtidos na clínica sejam transferidos ao máximo
M
e contribuam para a independência funcional do paciente
fora do ambiente clínico. Assim, muitos pacientes, embora
L
exibam um déficit motor inicial pronunciado antes da
RA
terapia, podem ter uma capacidade latente considerável para
VA
melhora motora que poderia ser expressa pela terapia com
IC.
TO
Conclusões
ER
AU
Descobertas recentes sobre como o sistema nervoso
central responde a lesões e como retreinar ou remediar
comportamentos deram origem a novas terapias eficazes
IN
em outros laboratórios para a reabilitação da função após
TO
lesão neurológica.10 Até agora, a neurorreabilitação tem
sido amplamente estática; poucos, se algum, tratamentos
mais antigos receberam demonstrações de eficácia
M
EI
baseadas em evidências.10 No entanto, uma fusão atual
da ciência comportamental básica com a neurociência dá
a promessa de abordagens inteiramente novas para
IR
melhorar as capacidades comportamentais, perceptivas e
possivelmente cognitivas de indivíduos que sofreram
D
danos neurológicos. Uma dessas abordagens, a terapia
com IC, mostrou-se eficaz para aumentar o uso no
mundo real de um UE mais afetado após o AVC. A
abordagem consiste em vários componentes e
subcomponentes que interagem entre si para produzir os
resultados positivos percebidos pelos participantes que
recebem o pacote de tratamento.
Vol. 42 - No. 3 EUROPA MEDICOPHYSICA
MORRIS
Referências
1. American Heart Association. Atualização Estatística de Coração e Acidente Vascular
Cerebral. 2000. <http://www.Americanheart.org/statistics/stroke.htm>
2. CDC. Saúde. 2004; Estados Unidos. http://www.cdc.gov/nchs/hus. htm.
3. Duncan PW. Síntese de ensaios de intervenção para melhorar a
recuperação motora após o AVC. Top Stroke Rehabil 1997; 3: 1-20.
4. Duncan PW, Zorowitz R, Bates B, Choi JY, Glasberg JJ, Graham GDet al.
Gestão da atenção à reabilitação de adultos: uma diretriz de prática
clínica. Stroke 2005; 36: e100-e43.
5. Dijkers M, Kropp GC, Esper RM. A qualidade dos relatórios de pesquisa
de intervenção em revistas de reabilitação médica. Am J Phys Med
Rehabil 2002; 81: 21-33.
A
6. Whyte J, Hart T. É mais do que uma caixa preta; é uma boneca russa. Am J
Phys Med Rehabil 2003; 82: 639-52.
7. Whyte J. Ensaios clínicos em reabilitação: quais são os obstáculos? Am J
Phys Med Rehabil 2003; 82: S16-S21.
8. Taub E, Miller NE, Novack TA, Cook EW, III, Fleming WC,
Nepomuceno CS et al. Técnica para melhorar o déficit motor
9. Taub E, Uswatte G, terapia de movimento induzido por restrição
Pidikiti R.: uma nova família de técnicas com ampla aplicação para
reabilitação física. Uma revisão clínica. J Rehabil Res Dev 1999; 36:
237-51.
10. Taub E, Uswatte G, Elbert T. Novos tratamentos em neurorreabilitação
com base na pesquisa básica. Nat Rev Neurosci 2002; 3: 228-36.
11. Taub E. Aproveitando a plasticidade cerebral por meio de técnicas
®
comportamentais para produzir novos tratamentos em neurorreabilitação. Am
Psychol 2004; 59: 692-704.
12. Morris DM, abordagem de terapia induzida por Taub E. Constraint para
restaurar a função após lesão neurológica. Top Stroke Rehabil 2001; 8:
16-30.
13. Morris DM, Crago JE, DeLuca SC, Pidikiti RD, Taub E. Constraint-
Induced (CI) Movement Therapy for motor recovery after stroke.
NeuroRehabilitation 1997; 9: 29-43.
14. Taub E. Movimento em primatas não humanos privados de feedback
somatossensorial. Exerc Sport Sci Rev 1976; 4: 335-74.
15. Taub E. Pesquisa de desaferentação somatossensorial com macacos:
implicações para a medicina de reabilitação. In: Ince LP, editor.
Psicologia comportamental na medicina da reabilitação: aplicações
clínicas. Nova York: Williams & Wilkins; 1980.p.371-401.
16. Liepert J, Miltner WH, Bauder H, Sommer M, Dettmers C, Taub Eet al.
Plasticidade do córtex motor durante a terapia de movimento induzida por
restrição em pacientes com AVC. Neurosci Lett 1998; 250: 5-8.
17. Liepert J, Bauder H, Wolfgang HR, Miltner WH, Taub E, Weiller C. Treatment-
induzida reorganização cortical após acidente vascular cerebral em humanos.
Stroke 2000; 31: 1210-6.
18. Kopp B, Kunkel A, Muhlnickel W, Villringer K, Taub E, Flor H. Plasticidade no
sistema motor relacionado à melhora induzida por terapia do movimento
após o acidente vascular cerebral. Neuroreport 1999; 10: 807-10.
19. Bauder H, Sommer M, Taub E, Miltner WHR. Efeito da terapia com CI nos potenciais
cerebrais relacionados ao movimento. Psychophysiological 1999; 36 Suppl 1: S31.
20. Wittenberg GF, Chen R, Ishii K, Bushara KO, Taub E, Gerber LHet al. Terapia
induzida por restrição em acidente vascular cerebral: mapas motores de
estimulação magnética e ativação cerebral. Neurorehabil Neural Repair
2003; 17: 48-57.
21. Levy CE, Nichols DS, Schmalbrock PM, Keller P, Chakeres DW. Evidência funcional de
ressonância magnética de reorganização cortical em hemiplegia de acidente vascular
cerebral de membro superior tratada com terapia de movimento induzida por restrição.
Am J Phys Med Rehabil 2001; 80: 4-12.
22. Uswatte G, Taub E. Implicações da formulação de não uso aprendida
para medir os resultados da reabilitação: lições da terapia do
movimento induzido por restrição. Rehabil Psychol 2005; 50: 34-42.
23. Taub E, Uswatte G, King DK, Morris D, Crago J, Chatterjee A. Um ensaio controlado
por placebo de terapia de movimento induzida por restrição para extremidade
superior após acidente vascular cerebral. Stroke 2006; 37: 1045-9.
24. Wolf SL, Winstein C, Miller JP, Taub E, Uswatte G, Morris D et al.
267
 MORRIS
O ensaio de avaliação (excitação) de terapia induzida por restrição de
extremidade para pacientes com acidente vascular cerebral subagudo. Sessão
plenária iii resumos científicos de última hora, International Stroke Conference.
Fevereiro de 2006; Kissimmee, Flórida, EUA.
25. Miltner WH, Bauder H, Sommer M, Dettmers C, Taub E. Efeitos da terapia de
movimento induzido por restrição em pacientes com déficits motores crônicos
após acidente vascular cerebral: uma replicação. Stroke 1999; 30: 586-92.
26. Kunkel A, Kopp B, Muller G, Villringer K, Villringer A, Taub E et al. Terapia de
movimento induzido por restrição para recuperação motora em pacientes
com AVC crônico. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80: 624-8.
27. Sterr A, Elbert T, Berthold I, Kölbel S, Rockstroh B, Taub E. Terapia de CI
na hemiparesia crônica: Quanto mais, melhor? Arch Phys Med Rehabil
2002; 83: 1374-7.
28. Dettmers C, Teske U, Hamzei F, Uswatte G, Taub E, Weiller C. A forma
distribuída de terapia de movimento induzida por restrição melhora o
resultado funcional e a qualidade de vida após o AVC. Arch Phys Med
Rehabil 2005; 86: 204-9.
29. Mark VW, terapia de movimento induzida por restrição Taub E. para hemiparesia
IC
crônica por acidente vascular cerebral e outras deficiências. Restor Neurol
Neurosci 2004; 22: 317-36.
30. Lum P, Taub E, Schwandt D, Postman M, Hardin P, Uswatte G. Extensão de terapia
induzida por restrição automatizada (AutoCITE) para déficits de movimento após
ED
acidente vascular cerebral. J Rehabil Res Dev 2004; 41: 249-58.
31. Taub E, Lum PS, Hardin P, Mark V, Uswatte G. AutoCITE: entrega
automatizada de terapia de CI com esforço reduzido por terapeutas.
Stroke 2005; 36: 1301-4.
32. Lum PS, Uswatte G, Taub E, Hardin P, Mark V. Uma abordagem de tele-
reabilitação para entrega de terapia de movimento induzido por restrição. J
M
Rehabil Res Devel. No prelo de 2006.
33. Skinner BF. O comportamento dos organismos. Nova York: Appleton-
Century-Crofts; 1938.
34. Skinner BF. A tecnologia de ensino. Nova York: Appleton-
Century-Crofts; 1968.
RA
35. Panyan MV. Como usar a modelagem. Lawrence, KS: HH Enterprises;
VA
1980.
36. Taub E, Crago JE, Burgio LD, Groomes TE, Cook EW III, DeLuca SCet al. Uma
abordagem operante para a medicina de reabilitação: superando o não
TO
uso aprendido pela modelagem. J Exp Anal Behav 1994; 61: 281-93.
37. Dominick KL, Morey M. Adherence to Physical activity. In: Bosworth HB,
Oddone EZ, Weinberger M, editores Adesão ao tratamento do
ER
paciente: conceitos, intervenções e mensuração. Mahwah, Nova
Jersey: Lawrence Erlbaum Assoc; 2006.
AU
38. Trost SG, Owen N, Bauman AE, Sallis JF, Brown W. Correlates of adultos
'participação em atividade física: revisão e atualização. Med Sci Sports
Exerc 2002; 34: 1996-2001.
39. Dishman RK. Determinantes da participação na atividade física. In:
IN
Bourchard C, Shephard RJ, Stephens T, Sutton JR, McPherson BD,
editores. Atividade física, condicionamento físico e saúde:
O
Procedimentos internacionais e declaração de consenso. Champaign,
IL: Human Kinetics; 1994.p.214-38.
T
M
EI
IR
D
268 EUROPA MEDICOPHYSICA
Ver estatísticas de publicação
TERAPIA DE MOVIMENTO INDUZIDA POR CONTRAÇÃO
40. Sallis JF, Owen N. Atividade física e medicina comportamental.
Thousand Oaks, CA: Sage Publications; 1999.
41. King AC, Blair SN, Bild DE. Determinação da atividade física e
intervenções em adultos. Med Sci Sports Exerc 1992; 24: S221-S36.
42. McAuley E. O papel das cognições de eficácia na previsão do comportamento do
exercício em adultos de meia-idade. J Behav Med 1992; 15: 65-88.
43. Rejeski WJ, Brawley LR, Ambrosius WT. Idosos com doença crônica:
benefícios do aconselhamento mediado por grupo na promoção de estilos
de vida fisicamente ativos. Health Psychol 2003; 22: 414-23.
44. McAuley E, Jerome GJ, Marquez DX, Elavsky S, Blissmer B. Exercício de
autoeficácia em adultos mais velhos: influências sociais, afetivas e
comportamentais. Ann Behav Med 2003; 25: 1-17.
45. Uswatte G, Taub E, Morris D, Barman J, Crago J. Contribuição dos
componentes de modelagem e restrição da terapia de movimento induzida
A
por restrição para o resultado do tratamento. NeuroRehabilitation. No
prelo de 2006.
46. Uswatte G, Taub E, Morris D, Vignolo M, McCulloch K. Confiabilidade e
validade da extremidade superior do Motor Activity Log-14 para medir o
uso do braço no mundo real. Stroke 2005; 36: 2493-6.
47. Uswatte G, Taub E, Morris D, Light K, Thompson P. The Motor Activity
Log-28: um método para avaliar o uso diário do braço hemiparético após o
acidente vascular cerebral. Neurologia. No prelo de 2006.
48. Sterr A, Freivogel S. O treinamento intensivo em hemiparesia crônica do
membro superior não aumenta a espasticidade ou sinergias. Neurology
2004; 63: 2176-7.
49. Held JM. Recuperação da função após lesão cerebral: implicações
teóricas para intervenção terapêutica. In: Carr J, Shepherd RB,
editores. Ciência do movimento: bases para a fisioterapia na
reabilitação. Gaithersburg, MD: Aspen; 2000.
L®
50. Shumway-Cook A, Woollacott MH. Controle motor: teoria e
aplicações práticas. Filadélfia, PA: Lippincott; 2001.
51. Butefisch C, Hummelsheim H, Denzler P, Mauritz KH. O treinamento
repetitivo de movimentos isolados melhora o resultado da
reabilitação motora da mão centralmente parética. J Neurol Sci 1995;
130: 59-68.
52. Hesse S, Malezic M, Schaffrin A, Mauritz KH. Restauração da marcha por
treinamento combinado em esteira e estimulação elétrica multicanal em
pacientes hemiparéticos não deambuladores. Scand J Rehabil Med 1995;
27: 199-204.
53. Hesse S, Berelt C, Jahnke MT, Schaffrin A, Malezic M, Mauritz KH.
Restauração da marcha em pacientes hemiparéticos não ambulatórios por
treinamento em esteira com suporte parcial de peso corporal. Arch Phys
Med Rehabil 1994; 75: 1087-93.
54. Uswatte G, terapia de movimento induzida por restrição de Taub E.:
novas abordagens para medição de resultados em reabilitação. In:
Struss DT, Winocur G, Robertson IH, editores. Neurorreabilitação
cognitiva: uma abordagem abrangente. Cambridge, Mass: Cambridge
University Press; 1999.p.215-22.
55. Andrews K, Stewart J. Recuperação de derrame: ele pode, mas consegue?
Rheumatol Rehabil 1979; 18: 43-8.
Setembro de 2006