GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT

2-Nº Guia no Prestador

Nº do protocolo: Status: AUTORIZADA
1006382
1-Registro ANS 3-No. Guia Principal 4-Data de Autorização 5-Senha 6-Data Validade da Senha 7-Número da Guia Atribuído pela
339679 22/09/21 262138844 21/11/21 2154035451
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira 9-Validade da Carteira 10-Nome 11-Número Cartão Nac Saúde 12-Atendimento a RN
865 0000855439013 30/11/2022 GRACIELLE RODRIGUES DOS ANJOS OLIVEIRA NAO
Dados do Solicitante
13-Código na Operadora 14-Nome do Contratado
56822786 DR ARTUR PARADA CENTRO DE DIAG E TERAP ENDOSCOPICA
15-Nome do Profissional 16-Conselho Profissional 17-Número no Conselho 18-UF 19-Código CBO S 20-Assinatura do Profissional
FERNANDO TORRES VASQUES Conselho Regional de Medicina 94515 SP 225165
Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados
21-Caráter da Solicitação 22-Data/Hora da Solicitação 23-Indicação Clínica (obrigatório se pequena cirurgia, terapia, consulta de referência e alto custo)
1 1-Eletiva 2-Urgência/Emergência 22/09/21 10:36 dor e refluxo
24-Tabela 25-Código do Procedimento 26-Descrição 27-Qt. Solicitada 28-Qt. Autorizada Status
98 77769457 Pacote:Manometria esofágica computadorizada sem teste provocativo 1 1 AUTORIZADO
98 77769481 Pacote: PH-metria esofágica computadorizada com dois canais 1 1 AUTORIZADO
Dados do Contratado Executante
29-Cód. 30-Nome do Contratado 31-CNES
56822786 DR ARTUR PARADA CENTRO DE DIAG E TERAP ENDOSCOPICA 3876489
Dados do Atendimento
32-Tipo Atendimento 33-Indicação de Acidente 34-Tipo de Consulta 35-Motivo Encerramento
EXAMES Não Acidente
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36-Data 37-Hr Inicial 38-Hr Final 39-Tabela 40-Cód Proced. 41-Descrição 42-Qtde 43-Via 44-Tec. 45-%Red/Ac 46-Vlr. Unit. 47-Valor Status Biometria

Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)

48-Seq. 49-Gr.Part. 50-Código na Operador/CPF 51-Nome do Profissional 52-Conselho 53-Número 54-UF 55-Cód. CBO

56-Data e Assinatura de Realização de Procedimentos em Série

1- ___________________ 3- ___________________ 5 ___________________ 7 ___________________ 9 ___________________
2- ___________________ 4- ___________________ 6 ___________________ 8 ___________________ 10 ___________________
58-Observação / Justificativa

-Observação Operadora: PARECER MÉDICO - Após análise da guia, chat e anexos, concluímos com parecer tecnicamente favorável aos códigos e quantidades em tela (QTD. AUT.).
-

59-Total 60-Total Taxas e Aluguéis 61-Total Materiais R$ 62-Total de OPME R$ 63-Total de Medicamentos 64-Total Gases Medicinais 65-Total Geral da Guia R$

66-Assinatura do Responsável pela Autorização 67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68-Assinatura do Contratado