DIRETORIA DA FEBRASGO

2016 / 2019

César Eduardo Fernandes Alex Bortotto Garcia

Presidente Vice-Presidente
Região Centro-Oeste
Corintio Mariani Neto
Diretor Administrativo/Financeiro Flavio Lucio Pontes Ibiapina
Vice-Presidente
Marcos Felipe Silva de Sá Região Nordeste
Diretor Científico
Hilka Flávia Barra do E. Santo
Juvenal Barreto B. de Andrade Vice-Presidente
Diretor de Defesa e Valorização Região Norte
Profissional
Agnaldo Lopes da Silva Filho
Vice-Presidente
Região Sudeste

Maria Celeste Osório Wender

Vice-Presidente
Região Sul

Imagem de capa e miolo: foxie/Shutterstock.com

 COMISSÃO NACIONAL ESPECIALIZADA
EM GESTAÇÃO DE ALTO RISCO - 2016 / 2019
Presidente
Rosiane Mattar

Secretário
Dênis José Nascimento

Membros
Alberto Carlos Moreno Zaconeta
Alessandra Lourenço Caputo Magalhães
Ana Cristina Pinheiro Araújo
Belmiro Gonçalves Pereira
Helaine Maria Besteti Pires Mayer Milanez
Henrique Zacharias Borges Filho
José Meirelles Filho
Marcelo Luis Nomura
Mario Julio Franco
Mylene Martins Lavado
Octávio de Oliveira Santos Filho
Simone Angélica Leite de Carvalho Silva
Lúpus eritematoso sistêmico e gravidez

Fernanda Garanhani de Castro Surita1

Danilo Eduardo Abib Pastore1

Descritores
Lúpus eritematoso sistêmico; Gravidez; Cuidado pré-natal; Protocolo de acompanhamento

Como citar?
Surita FG, Pastore DE. Lúpus eritematoso sistêmico e gravidez. São Paulo: Federação Brasileira das
Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 90/
Comissão Nacional Especializada em Gestação de Alto Risco).

Introdução
O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é um transtorno do tecido
conjuntivo, de etiologia autoimune e acometimento multissis-
têmico. Apresenta prevalência de 40 a 200 casos por 100.000
habitantes, sendo mais comum entre descendentes africanos e
asiáticos. No Brasil, sua prevalência é em torno de 8,7 por 100
mil habitantes.(1,2) Tem predileção pelo sexo feminino, afetando
especialmente mulheres em idade reprodutiva, com proporção de
nove mulheres para cada homem. Sua ocorrência na gestação é
particularmente importante ao impactar direta ou indiretamen-
te a saúde materna e perinatal.(3) Entre as gestantes, a incidência
de LES varia entre 1:660 e 1:2.952. Com os recentes avanços no
diagnóstico e no tratamento das complicações obstétricas e na
assistência neonatal, as chances de bons resultados perinatais

Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil.

1

*Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Gestação de Alto Risco
e referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de
Obstetrícia nº 90, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos

Protocolos Febrasgo | Nº90 | 2018

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 Surita FG, Pastore DE

aumentaram sobremaneira, contudo o LES ainda persiste como

uma doença associada à significativa morbidade fetal e materna.
Seus resultados gestacionais são caracterizados por maiores ta-
xas de perda fetal, parto prematuro e restrição do crescimento
fetal (RCF), maior incidência de transtornos hipertensivos e de
necessidade de cuidados intensivos.(3-5) A atividade do lúpus du-
rante a gravidez e nos seis meses que a precedem, antecedente
de nefropatia lúpica, hipertensão arterial e a positividade para
anticorpos antifosfolípides são os principais fatores associados
aos resultados desfavoráveis.(3) Melhorar os padrões de assistên-
cia pré-concepcional e na gestação das mulheres lúpicas deve ser
um dos objetivos primordiais do acompanhamento obstétrico.
A adoção de protocolo específico de cuidados a essas mulheres
consiste em um dos primeiros passos para que esse objetivo pos-
sa ser alcançado. A décima edição da Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde
(CID-10), da Organização Mundial de Saúde (OMS), classifica o
LES sob o verbete “lúpus eritematoso disseminado”, com código
M32.(6) As recomendações deste protocolo levam em consideração
os graus de recomendação segundo a força da evidência científica,
de acordo com orientação da Associação Médica Brasileira, des-
crita a seguir:(7)
• A: Estudos experimentais e observacionais de melhor
consistência.
• B: Estudos experimentais e observacionais de menor
consistência.
• C: Relatos ou séries de casos.
• D: Publicações baseadas em consensos ou opiniões de
especialistas.

Protocolos Febrasgo | Nº90 | 2018

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Lúpus eritematoso sistêmico e gravidez

Diagnóstico
O LES apresenta vasta gama de apresentações clínicas diversas.
As principais incluem manifestações mucocutâneas, musculoes-
queléticas, hematológicas, cardiopulmonares, renais e do siste-
ma nervoso central. Encontram-se entre as formas mais graves
a nefrite lúpica e o lúpus neuropsiquiátrico, comumente asso-
ciados à redução significativa na expectativa de vida.(2) A nefri-
te lúpica é uma das principais causas de morte, juntamente com
as condições infecciosas ligadas à doença e ao seu tratamento.(8)
Entre os sintomas, nota-se perda de peso, anemia, artralgia e ar-
trite. O envolvimento do sistema osteoarticular é a manifesta-
ção clínica mais frequente.(2) A síndrome antifosfolipídica pode
ocorrer em associação com o LES e é caracterizada por trombo-
ses arteriais e venosas, bem como presença de perdas gestacio-
nais recorrentes.(9) O Colégio Americano de Reumatologia (ACR)
propôs critérios para o diagnóstico de LES (Quadro 1)(10) e, para
ser classificado como tal, pelo menos quatro critérios devem
estar presentes (em série ou simultaneamente).(2,9,11) Pacientes
com menos de quatro critérios e com forte suspeita clínica de-
vem ser acompanhados com atenção, recebendo o diagnóstico
de “lúpus provável” se presentes três critérios, ou “lúpus possí-
vel” se presentes apenas dois dos critérios.(5)

Quadro 1. Critérios para a classificação do lúpus eritematoso sistêmico

Critério Descrição
1. Eritema malar Lesão eritematosa fixa em região malar, plana ou em relevo.
2. Lesão discoide Lesão eritematosa, infiltrada, com escamas queratóticas aderidas e
tampões foliculares, que evolui com cicatriz atrófica e discromia.
3. Fotossensibilidade Exantema cutâneo como reação não usual à exposição à luz solar, de
acordo com a história do paciente ou observado pelo médico.
Continua...

Protocolos Febrasgo | Nº90 | 2018

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 Surita FG, Pastore DE

Continuação.
Critério
4. Úlceras orais/nasais
5. Artrite
6. Serosite
7. Comprometimento renal
8. Alterações neurológicas
9. Alterações hematológicas
10. Alterações imunológicas
11. Anticorpos antinucleares
Fonte: Guidelines for referral and management of systemic lupus erythematosus in adults. American
College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus Erythematosus Guidelines. Arthritis Rheum.
1999 Sep;42(9):1785-96. (10)
Descrição
Úlceras orais ou nasofaríngeas, usualmente indolores, observadas
pelo médico.
Não erosiva envolvendo duas ou mais articulações periféricas,
caracterizadas por dor e edema ou derrame articular.
Pleurite (caracterizada por história convincente de dor pleurítica,
atrito auscultado pelo médico ou evidência de derrame pleural)
ou pericardite (documentado por eletrocardiograma, atrito ou
evidência de derrame pericárdico).
Proteinúria persistente (> 0,5 g/dia ou 3+) ou cilindrúria anormal.
Convulsão (na ausência de outra causa) ou psicose (na ausência de
outra causa).
Anemia hemolítica ou leucopenia (menor que 4.000/mm3 em duas
ou mais ocasiões) ou linfopenia (menor que 1.500/mm3 em duas
ou mais ocasiões) ou plaquetopenia (menor que 100.000/mm3 na
ausência de outra causa).
Anticorpo anti-DNA nativo ou anti-Sm ou presença de anticorpo
antifosfolípide com base em: a) níveis anormais de IgG ou IgM
anticardiolipina; b) teste positivo para anticoagulante lúpico; ou c)
teste falso-positivo para sífilis, por, no mínimo, seis meses.
Título anormal de anticorpo antinuclear por imunofluorescência
indireta ou método equivalente, em qualquer época, e na ausência
de drogas conhecidas por estarem associadas à síndrome do lúpus
induzido por drogas.

Critérios revisados para diagnóstico de LES foram ela-

borados por um grupo de especialistas em LES, o Clinic
Collaborative Systemic Lupus (SLICC) (Quadro 2). Para tal,
exige-se que se satisfaça pelo menos quatro dos 17 critérios,
incluindo pelo menos um dos 11 critérios clínicos e um dos
seis critérios imunológicos; ou ainda que haja presença de ne-
frite comprovada por biópsia compatível com LES e positivida-
de dos anticorpos antinucleares (FAN) ou anticorpos anti-DNA
cadeia dupla (dsDNA). (12)

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Lúpus eritematoso sistêmico e gravidez

Quadro 2. Critérios SLICC para a classificação do lúpus eritematoso

sistêmico (quatro dos 17 critérios, incluindo pelo menos um critério clínico
e um critério imunológico; OU nefrite lúpica comprovada por biópsia)
Critérios
Lúpus cutâneo agudo
Lúpus cutâneo crônico
Alopecia não cicatricial
Úlceras nasais ou orais
Acometimentos articulares
Serosite
Renal
Neurológico
Anemia hemolítica
Definição
Critérios clínicos
Erupção malar cutânea (não conta se discoide malar); lúpus bolhoso;
variante lúpica da necrólise epidérmica tóxica; erupção cutânea com
lúpus maculopapular; erupção fotossensível do lúpus (na ausência de
dermatomiosite);
OU Lúpus cutâneo subagudo (lesões psoriasiformes não enduradas e/ou
lesões policíclicas anulares que se resolvem sem cicatrização, apesar de
eventual despigmentação pós-inflamatória ou teleangectasias)
Erupção discoide clássica; localizada (acima do pescoço); generalizada
(acima e abaixo do pescoço); lúpus hipertrófico (verrucoso); paniculite de
lúpus (profunda); lúpus mucoso; lúpus eritematoso túmido; lúpus pernio;
OU Sobreposição lúpus discoide/líquen plano.
Queda difusa ou fragilidade do cabelo com cabelos quebradiços visíveis
(na ausência de outras causas, como alopecia areata, drogas, deficiência
de ferro e alopecia androgênica).
Úlceras palatinas, bucais, linguais ou nasais (na ausência de outras
causas, como vasculite, doença de Behçet, infecção [herpesvírus], doença
inflamatória intestinal, artrite reativa e alimentos ácidos).
Sinovite envolvendo duas ou mais articulações, caracterizada por inchaço
ou derrame;
OU
Sensibilidade em duas ou mais articulações e pelo menos 30 minutos de
rigidez matinal;
Plurisia típica por mais de um dia, derrames pleurais ou atrito pleural;
OU
Dor pericárdica típica (dor em decúbito que melhora sentando-se para
a frente) por mais de um dia, derrame pericárdico, atrito pericárdico ou
pericardite na eletrocardiografia na ausência de outras causas, como
infecção, uremia e síndrome de Dressler.
Relação proteína-creatinina na urina (ou proteinúria de urina de 24 horas)
que representa 500 mg de proteína/24 horas;
OU
Cilindros hemáticos.
Convulsões; psicose; mononeurite múltipla (na ausência de outras causas
conhecidas, como vasculite primária); mielite; neuropatia periférica
ou craniana (na ausência de outras causas conhecidas, como vasculite
primária, infecção e diabetes mellitus);
OU
Estado confusional agudo (na ausência de outras causas, incluindo
toxicometabólico, uremia, drogas).
Anemia hemolítica.
Continua...

Protocolos Febrasgo | Nº90 | 2018

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 Surita FG, Pastore DE

Continuação.
Critérios Definição
Leucopenia ou linfopenia Leucopenia (<4000/mm3 pelo menos uma vez) (na ausência de outras
causas conhecidas, como síndrome de Felty, drogas e hipertensão portal),
OU
Linfopenia (<1000/mm3 pelo menos uma vez) (na ausência de outras
causas conhecidas, como uso de glicocorticoides, drogas e infecção).
Trombocitopenia Trombocitopenia (<100.000/mm3) pelo menos uma vez na ausência de
outras causas conhecidas, como drogas, hipertensão portal e púrpura
trombocitopênica trombótica.
Critérios imunológicos
FAN FAN acima do limite de referência do laboratório.
Anti-dsDNA Nível de anticorpos anti-dsDNA acima do intervalo de referência do
laboratório (ou acima do dobro limite superior se testado por ELISA).
Anti-Sm Presença de anticorpos contra o antígeno nuclear Sm.
Antifosfolípides Anticorpos antifosfolipídes positivos, conforme determinado por qualquer
um dos seguintes: Resultado positivo do teste para anticoagulante
lúpico; resultado de teste falso-positivo para VDRL; níveis de anticorpo
anticardiolipina de título médio ou alto (IgA, IgG ou IgM); ou resultado
positivo do teste para antibeta 2-glicoproteína I (IgA, IgG ou IgM).
Complemento baixo Baixo C3; baixo C4; OU baixo CH50.
Teste de Coombs direto Teste de Coombs direto na ausência de anemia hemolítica.
Fonte: Petri M, Orbai AM, Alarcon GS, Gordon C, Merrill JT, Fortin PR, et al. Derivation and validation of the
Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus.
Arthritis Rheum. 2012;64(8):2677-86.(12)

Orientação pré-concepcional
O manejo mais adequado da gravidez que corre em paralelo ao curso
do LES deve contar com a integração de diferentes especialidades mé-
dicas: obstetras, reumatologistas, hematologistas e nefrologistas.(13) O
aconselhamento pré-concepcional é essencial para avaliar os riscos
de complicações fetais e maternas, e condições específicas devem ser
avaliadas, particularmente, os antecedentes de complicações em ges-
tações anteriores, a presença de danos orgânicos severos e irreversí-
veis, a atividade do lúpus (recente ou atual), a presença de anticorpos
ou síndrome antifosfolípide, a positividade para anticorpos anti-Ro/
anti-La, o tratamento medicamentoso em curso, a presença de outras
condições crônicas (tais como hipertensão, diabetes, etc.) e hábitos
Protocolos Febrasgo | Nº90 | 2018
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Lúpus eritematoso sistêmico e gravidez

deletérios (por exemplo, tabagismo).(13-15) Especial atenção deve ser

dada às condições que formalmente contraindicam a gestação, tais
como hipertensão pulmonar grave, doença pulmonar restritiva gra-
ve, insuficiência cardíaca, insuficiência renal crônica, antecedentes de
pré-eclâmpsia grave ou síndrome HELLP, acidente vascular cerebral
nos últimos seis meses ou exacerbação grave do lúpus nos últimos seis
meses.(13-16) Assim, recomenda-se que a concepção seja adiada até que
a doença seja considerada inativa durante pelo menos seis meses, con-
dição que substancialmente melhora seus resultados.(13-15,17)

Acompanhamento obstétrico
O cuidado pré-natal da gestante com LES demanda estreita cola-
boração entre o obstetra e algumas especialidades clínicas (reu-
matologista, nefrologista ou hematologista). O acompanhamento
deve-se dar em um centro de referência de alto risco, com avalia-
ções periódicas pelo clínico a cada 4 a 6 semanas. A visita obstétri-
ca deve ser mensal até a 20ª semana, quinzenal até a 28ª e, após,
semanal até o parto.(14) Além da avaliação laboratorial de rotina do
pré-natal, devem ser verificados hemograma completo, função re-
nal e hepática e quantificação de proteína urinária em coleta de 24
horas.(18) Outros testes devem incluir dosagens do complemento
(C3, C4, CH5O), anticorpos anticardiolipina, anti-dsDNA, antico-
agulante lúpico e anti-SSA e SSB (Ro e La).(19) O risco de ocorrência
de um flare (surto de ativação) durante a gravidez parece estar re-
lacionado à ocorrência de atividade da doença 6 a 12 meses antes
da concepção.(18,20-23) Observa-se ainda risco maior na vigência de
nefrite lúpica no período periconcepcional, mesmo em mulheres
em remissão.(18,20,24,25)Todas as gestantes com suspeita clínica de
doença ativa ou mal controlada devem ser hospitalizadas devido

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 Surita FG, Pastore DE

à gravidade da condição materna e à rápida deterioração da vitali-

dade fetal, comumente associadas a esse evento.(4,18,26) Os níveis de
C3 e C4, durante a gravidez, podem-se apresentar dentro da faixa
de normalidade, mesmo nos casos de LES ativo. Contudo suas va-
riações relativas são mais significativas, em vez de níveis absolu-
tos. Quedas superiores a 25% nos níveis de complemento sérico
sugerem atividade do lúpus.(18) Algumas escalas de atividade de
doença específicas à gravidez foram desenvolvidas (como SLEPDAI
e LAI-P), mas com uso majoritário como ferramentas de pesquisa.
Na prática, o julgamento clínico por equipe experiente no manejo
de pacientes lúpicas ainda é considerado o padrão-ouro.(4,16,17,26) A
escala SLEPDAI atribui diferentes pontuações para as várias ma-
nifestações clínicas e laboratoriais da atividade lúpica e leva em
consideração as mudanças fisiológicas da gestação e as principais
patologias do ciclo gravídico-puerperal que podem mimetizar o
LES em atividade. Sua pontuação varia de zero a 105 e estratifica
a atividade da doença em ausente (até 4 pontos), leve a moderada
(5-12 pontos) e grave (até 12 pontos) (Quadro 4).(27)

Quadro 4. Instrumento SLEPDAI para classificação da atividade da

doença durante a gestação
Modificado
Escore Descrição Considerações
para a gestação
8 Convulsão Sim Excluir eclâmpsia.
8 Psicose Não
8 Síndrome Não
organocerebral
8 Distúrbios visuais Não
8 Distúrbios nos pares cranianos Sim Excluir paralisia de Bell.
8 Cefaleia lúpica Sim Excluir pré-eclâmpsia e eclâmpsia.
8 AVC Sim Excluir eclâmpsia.
Continua...

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Lúpus eritematoso sistêmico e gravidez

Continuação.
Modificado
Escore Descrição Considerações
para a gestação
8 Vasculite Sim Considerar eritema palmar.
4 Artrite Sim Considerar derrames articulares.
4 Miosite Não
4 Cilindros urinários Não
4 Hematúria Sim Excluir cistite e hemácias na vagina
decorrentes de problemas placentários.
4 Proteinúria Sim Excluir eclâmpsia.
4 Piúria Sim Excluir infecção.
2 Novo rash Sim Considerar cloasma.
2 Alopecia Sim Considerar alopecia pós-parto fisiológica.
2 Ulcerações nasais Não
2 Pleurisia Sim Hiperventilação pode ser secundária
aos elevados níveis de progesterona;
dispneia secundária ao aumento do
útero.
2 Pericardite Não
2 Hipocomplementemia Sim Complementos normalmente aumentam
durante a gravidez.
2 Aumento do anti-DNA Não
1 Trombocitopenia Sim Excluir pré-eclâmpsia, síndrome HELLP e
trombocitopenia incidental da gravidez.
1 Leucopenia Sim Considerar o aumento normal da
contagem de leucócitos durante a
gravidez.
1 Febre Não
Fonte: Buyon JP. Updates on lupus and pregnancy. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2009;67(3):271-5. Review.(27)

Em gestantes lúpicas, o diagnóstico de pré-eclâmpsia costu-

ma ser difícil, pois é frequente sua superposição à hipertensão
crônica.(19) Além disso, em gestantes com lesões glomerulares, pode
haver proteinúria aumentada em decorrência do aumento da taxa
de filtração glomerular próprio da gravidez.(19,28) O diagnóstico dife-
rencial de pré-eclâmpsia em pacientes com lúpus pode ser auxiliado
na presença de variações nas dosagens de C3, C4 e CH50.(19) Outros
achados laboratoriais podem ser úteis: sedimentação urinária

Protocolos Febrasgo | Nº90 | 2018

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 Surita FG, Pastore DE

anormal com presença de dimorfismo eritrocitário ou cilindros

celulares e aumento nos títulos de anticorpos anti-DNA, achados
observados na nefrite lúpica e no LES em atividade.(4)

Avaliação do crescimento e vitalidade fetal

As complicações fetais são frequentemente notadas em pacien-
tes com LES. Em geral, os abortos espontâneos e o óbito fetal
podem ocorrer em cerca de 20% das gravidezes de pacientes
com LES.(15,20,22,29) O quadro 5 resume os principais métodos pro-
pedêuticos disponíveis.

Quadro 5. Métodos para avaliação do crescimento e vitalidade fetal

Vigilância do crescimento fetal
Avaliação morfológica
Vigilância da vitalidade fetal
Ecocardiografia fetal
• Ultrassonografia obstétrica realizada de modo seriado.
• Mensuração do comprimento cabeça-nádega no primeiro trimestre
é essencial para precisa datação da gestação.(19)
• Avaliações devem ser realizadas mensalmente, tanto para o
controle do peso fetal quanto para a mensuração do volume de
líquido amniótico.(19)
• Nos casos de pré-eclâmpsia ou RCF, o intervalo pode ser reduzido
para 3 semanas.(19)
• Deve se dar entre 16 e 22 semanas.(19)
• Deve incluir a cardiotocografia, o perfil biofísico fetal (PBF) e a
Dopplervelocimetria da artéria umbilical fetal.(19)
• Começando entre 26 a 28 semanas.(19)
• Avaliações semanais até o nascimento.(19)
• As alterações do Doppler da artéria umbilical devem ser manejadas
de forma semelhante às gestantes não lúpicas. O resultado normal
desses testes tem alto valor preditivo negativo para morte fetal.(30)
• Também descritas associações entre Doppler anormal da artéria
uterina e óbito fetal, pré-eclâmpsia, RCF e parto prematuro.(30)
• Deve ser realizada entre 18-20 semanas e 26-28 semanas.(18)
• Para mulheres com anticorpos anti-Ro ou La positivos, devido ao
risco de bloqueio cardíaco congênito fetal.(18)

Especificidades do tratamento
medicamentoso durante a gravidez
Os riscos e os benefícios do tratamento de longo prazo para o
LES devem ser cuidadosamente avaliados pela equipe multidis-
ciplinar, não se esquecendo de considerar que a doença em ati-
Protocolos Febrasgo | Nº90 | 2018
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Lúpus eritematoso sistêmico e gravidez

vidade promove efeitos nocivos tanto para a mãe quanto para

o feto.(15,20) Devido ao medo da toxicidade, é frequente que as
mulheres com LES interrompam sua medicação de uso habitual
antes da concepção. Contudo a descontinuação da terapia feita
de maneira equivocada aumenta os riscos de ocorrência de fla-
res e de desfechos gestacionais desfavoráveis.(31) De maneira ge-
ral, o tratamento imunossupressor em mulheres grávidas com
lúpus em remissão não deve ser alterado. As drogas mais utili-
zadas são os glicocorticoides e a hidroxicloroquina, que devem
ser mantidos.(32,33) O quadro 6, a seguir, resume as principais
medicações.

Quadro 6. Opções medicamentosas no tratamento do LES

Corticosteroides
Hidroxicloroquina
Azatioprina
Ciclosporina e tacrolimus
• A prednisona é considerada segura. Categoria C pela Food and Drug
Administration (FDA) americana.(28,32,34)
• Exacerbações tidas como atividade leve podem ser tratadas com
prednisona em baixas doses (menos de 20 mg/d).(28,32,34)
• Doses superiores (incluindo aquelas em pulsoterapia), são opções para
tratar a atividade lúpica moderada e grave.(28,32,34)
• Associação com diabetes gestacional é incomum, e não deve ser fator
limitante para seu uso. Nos casos de uso de altas doses, recomenda-se
rastreamento para diabetes gestacional.(18)
• Não é teratogênica. Categoria C pela FDA.(29,31,32)
• Recomendada para prevenção da atividade da doença e redução do risco
de lúpus cardíaco neonatal (para gestantes com anticorpos anti-SSA/Ro
positivos.(29,31,32)
• Melhora o prognóstico da nefrite lúpica e previne evolução para óbito.(28)
• Também considerada segura. Categoria D pela FDA.(28,31,32)
• Muitos estudos recomendam uma transição da terapia imunossupressora
para esta opção.(28,31,32)
• Alguns outros estudos, recentemente, apontaram associações com
alterações do neurodesenvolvimento tardio em crianças que foram
expostas a azatioprina durante a gravidez.(28,31,32)
• Pode também estar associada à ocorrência de leucopenia e/ou
trombocitopenia neonatal.(28,31,32)
• Categoria C pela FDA.(32,34)
• Não foram encontradas diferenças significativas relacionadas a defeitos
congênitos fetais em alguns estudos de meta-análise, quando mulheres
grávidas foram expostas a essas drogas.(32,34)
Continua...

Protocolos Febrasgo | Nº90 | 2018

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 Surita FG, Pastore DE

Continuação.
Ciclofosfamida • Não deve ser prescrita durante o primeiro trimestre por apresentar
reconhecida associação com defeitos cromossômicos. Categoria D pela
FDA.(32,34)
• Durante o segundo ou terceiro trimestres, pode ser uma opção, mas
reservada somente aos surtos severos com risco de vida materno que não
cedem à pulsoterapia com corticosteroides.(32,34)
• Uso durante o segundo e terceiro trimestres pode estar associado à
frequência maior de abortos espontâneos e parto prematuro.(32,34)
Leflunomida • Associa-se a efeitos teratogênicos e fetotóxicos em animais.(32)
• Formalmente contraindicada em mulheres grávidas. Categoria X pela
FDA.(32)
• Uso só pode ser iniciado após exclusão de gravidez.(32)
Metotrexate • Medicamento teratogênico, classificado pela FDA como X.(32)
• Uso no primeiro trimestre associado a restrição de crescimento e más-
formações (ausência ou hipoplasia dos ossos frontais, craniossinostose,
fontanela grande e hipertelorismo ocular).(32)
Rituximab • Anticorpo monoclonal com passagem transplacentária muito baixa
durante o primeiro trimestre, com alguns estudos relatando gestações
seguras nos casos de exposição. Categoria B pela FDA.(32,34)
• No segundo ou terceiro trimestres, pode atravessar a placenta e induzir
linfopenia neonatal grave.(32,34)
• Para crianças nascidas de mães que receberam essa medicação, as vacinas
de agentes vivos devem ser evitadas durante os primeiros 6 meses de
vida.(32)

O controle adequado da pressão arterial na gestante lúpica

pode evitar vários desfechos adversos da gravidez. Labetalol, nife-
dipina ou metildopa são medicamentos seguros para o tratamento
da hipertensão. Devido à sua associação a anormalidades congê-
nitas, os inibidores da enzima conversora de angiotensina devem
ser evitados.(32) O uso de aspirina em baixas doses e de suplemen-
tação de cálcio reduz o risco de pré-eclâmpsia e morte perinatal,
devendo ser introduzida às 12 semanas e retirada antes do parto.
Recomenda-se anticoagulação plena com heparina de baixo peso
molecular (HBPM) nos casos de evento tromboembólico prévio.(32)
Suplementação de cálcio, principalmente para as mulheres em uso
de corticosteroides e heparina, é recomendada. Contrariamente,
a suplementação de vitamina D não reduz os riscos de desfechos
desfavoráveis.(26)

Protocolos Febrasgo | Nº90 | 2018

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Lúpus eritematoso sistêmico e gravidez

Assistência ao parto
Mulheres com LES possuem maior risco de parto prematuro, que
pode ocorrer de forma espontânea ou devido a complicações, de-
mandando o parto antecipado.(18) Para interrupções entre 24 e 34
semanas, recomenda-se aceleração da maturação pulmonar fetal
com duas aplicações intramusculares de esteroides (12 mg de beta-
metasona), independentemente de administração prévia de este-
roides orais (pois estes não ultrapassam a barreira placentária).(18)
Devido aos seus benefícios neuroprotetivos para o feto, o sulfato
de magnésio deve ser considerado quando a idade gestacional é in-
ferior a 32 semanas.(18) A via de parto preferencial deve ser vaginal,
recomendando-se a cesariana apenas para indicações obstétricas
em vista de seus fatores de risco extras para tromboembolismo ve-
noso (TEV), perda de sangue e infecção, bem como repercussões
para futuras gestações.(18) Nos casos de uso de corticosteroides em
dose imunossupressora (superior a 1 mg/kg), antibioticoprofilaxia
no trabalho de parto é recomendada devido aos riscos de infecção
e sepse.(17,32) O ajuste da medicação de uso materno durante o tra-
balho de parto pode ser necessário; opta-se por hidrocortisona en-
dovenosa se houver uso prolongado de esteroides orais a fim de se
superar o estresse fisiológico do trabalho de parto. A HBPM profi-
lática deve ser descontinuada no início do trabalho espontâneo e
na noite anterior ao trabalho de parto induzido, ou cesariana ele-
tiva. A anestesia regional (epidural ou espinhal) pode ser realizada
12 horas após a última dose de HBPM.(18)

Cuidado puerperal
O tratamento para LES ativo no período pós-parto é semelhante ao
de mulheres não grávidas. No entanto ressalta-se que vários medi-

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camentos imunossupressores são contraindicados durante a ama-

mentação. Assim, os riscos e os benefícios da continuação da ama-
mentação devem ser esclarecidos para a mãe lactante.(31) Mulheres
que receberam HBPM durante o pré-natal devem continuar seu
uso por 6 semanas após o parto, em uma dose profilática, devido
ao risco aumentado para TEV no puerpério.(18) Em pacientes com
LES, o aconselhamento pós-parto para oferecer contracepção segu-
ra é particularmente importante, conforme resumido no quadro 7.

Quadro 7. Opções de métodos contraceptivos para mulheres lúpicas

Contracepção reversível de longa
duração (LARC)
Anticoncepcionais orais
combinados
Métodos de barreira
• Confiáveis e menos dependentes do comprometimento do
paciente.(18)
• Opções: acetato de medroxiprogesterona (aplicação
intramuscular trimestral); dispositivo intrauterino liberador de
levonorgestrel (duração de 5-6 anos); dispositivo intrauterino
clássico (duração de 10 anos).(18)
• Aumentam o risco de TEV.(18)
• Não devem ser utilizados na presença de anticorpos
antifosfolípides positivos ou síndrome antifosfolípide, LES
em atividade moderada ou grave (incluindo nefrite lúpica) e
episódios anteriores de TEV.(18)
• Contraindicação relativa nos casos de hipertensão, tabagismo e
obesidade.(18)
• Em casos de LES em baixa atividade e estável, seu uso pode ser
adequado se desejado pela paciente.(18)
• Apresentam alta taxa de falha (15% -32%).(18)
• Não recomendados como métodos únicos.(18)

Recomendações finais
1. Adiar a concepção até doença inativa por pelo menos seis meses.
2. Integração de especialistas e manejo em centro de referência
de alto risco.
3. Avaliações basais de função renal e hepática, proteinúria total
em 24 horas, complemento e anticorpos (anticardiolipina, an-
ti-DNA, anticoagulante lúpico e anti-Ro e La).
4. Avaliações mensais da atividade da doença (especial atenção à
função renal).
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5. Ultrassonografia obstétrica seriada: para orientar a vigilância

do crescimento fetal.
6. Ecocardiografia fetal (às 18ª-20ª semanas e às 26ª-28ª sema-
nas), para mulheres com anticorpos anti-Ro/La.
7. Vitalidade fetal: cardiotocografia, perfil biofísico, dopplerflu-
xometria da artéria umbilical.
8. Tratamento imunossupressor em gestantes com LES controla-
do não deve ser alterado. Glicocorticoides são os mais utiliza-
dos. Hidroxicloroquina e azatioprina são seguros na gestação.
Ciclosportina é categoria C, porém meta-análises não identi-
ficaram riscos. Ciclosfamida, leflunomida e metotrexate são
teratogênicos e contraindicados.
9. Via de parto obstétrica. Cesarianas devem ser reservadas ape-
nas para indicações obstétricas.
10. Contracepção segura: métodos reversíveis de longa duração
(implantes subdérmicos, DIU de cobre, DIU de levonorgestrel)
ou acetato de medroxiprogesterona.

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