ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM I (04/05/2016)

8:40min Paciente encontra-se no 14º dia de internação devido a compressão da medula em região de T2. Ao exame físico apre
máscara de O2, apresenta ressecamendo da pele em cotovelos, pernas e pés, acianótico, anictérico, com hematomas na regiã
direito, sem estasê jugular. Linfonodomegalia submandibular direita que obstrui parte da abertura orofaringea, ainda assim ap
incompleta por motivos de mobilidade do paciente prejudicada(repouso absoluto), apresenta-se taquipnéico em ar ambiente(
mas hipofonéticos. Hemodinamicamente estável sem vasoativos. Ictus cordis não visívelnem palpável, ausência de frêmito à p
presentes, pulsação epigástrica presente, som timpânico à percussão exceto em flanco esquerdo(som maciço), indolor à palpa
Enfermeiro solicita reposição da placa hidrocoloide em região sacral. Pulsos periféricos presentes e cheios com perfusão perifé
o uso de AGE após o banho e em regiões ressecadas, além da mudança de decúbito a cada 3h.

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM II (05/05/2016)

8:30min Paciente refere não ter dormido bem, encontra-se com taquipnéia, batimentos de asa de nariz e utilização de múscul
referindo sentir frio no momento. Verificados SSVV e realizada mudança de decúbito. Apresenta ressecamento e desprendime

MEDICAMENTOS
-Meropenem: antimicrobiano; inibe sintese celular microbiana; indicado para tratar infecções no trato respiratório inferior, in
meningite e septicemia; pode causar diarreia, erupção cutânea, nauseas, vômitos, flebite, parestesia e cefaléia; se houver hipe
-Dexametasona: antiinflamatório esteróide imunossupressor; inibe acumulo de celulas inflamatorias; é metabolizado no fígad
e sindrome da angustia respiratória(IResp. pós traumática); pode haver reações psiquicas relacionadas, aumento do risco de in
hiperglicemiantes(necessidade de ajustar insulina), junto a glicosidicos digitálicos pode levar à arritmias.
-Metoclopramida: bloqueador dopaminérgico antiemético; estimulante peristáltico, acelera trânsito  e esvaziamento gástrico;
opiáceos e contra indicado em hemorragias.
-Enoxaparina sódica: anticoagulante, tem mesmo efeito da heparina porém com menores qtdes de aplicações; trata a embolia
sindrome do coágulo branco(trombose, infecção, IAM); evitar o uso em pacientes com idade superior a 60a.i.
-Bisacodil: laxante;aumenta peristaltismo e reflexos intra murais.
-Dipirona: analgésico, antipirético; pode causar urticáia, diminuição dos valores da PA e reações alergicas graves(aos compone
-Lactulose: laxante; trata constipação crônica habitual; acidificate do cólon, aumenta acumulo de agua para alteração da cons
-Ranitidina: bloqueia a produção de ácido cloridrico no estômago; trata o refluxo(estômago-esôfago) e ulceras estomacais;pod
-Fenoterol Bromidato: broncodilatador; trata a falta de ar, doenças que causem estreitamento de vias aéreas(asma); pode cau
-Brometo ipratrópio: broncodilatador; causa cefaléia, nauseas, secura da boca; verificar se há hipersensibilidade à atropnia.

Coluna1

DIAGNÓSTICO (NANDA)

Deglutição Prejudicada(00103)
Funcionamento anormal do mecanismo de
deglutição associado a déficits na estrutura ou
função oral, faringea ou esofágica.
_c.d.:fase orofaríngea anormal, segundo o estudo
da deglutição.
_f.r.:anormalidades orofaríngeas, defeitos
anatomicos adquiridos.
Risco de glicemia Instável(00179)
Vulnerbilidade à variação dos níveis de
glicose/açucar no sangue em relação à variação
normal que pode comprometer a saúde.
_c.d.:atividade física diária média é menor que a
recomendada para a idade e peso, condição de #
física comprometida, ingestão alimentar
insuficiente.

Constipação(00011)
Diminuição na frequencia normal de evacuação,
acompanhada por eliminaçõ diífil ou imcompleta de
fezes e/ou eliminação de fezes excessivamente
duras e secas.
_c.d.:abdome distencido, borborigmo, dor
abdominal, incapacidade para defecar, macicez à
percussão abdominal, massa abdominal palpável,
redução na frequencia das fezes.
_f.r.:atividade física diária média inferior à
recomendada para a idade e o genero, fraqueza dos
músculos abdominais, lesão neurológica.

Insônia(00095)
Disturbio na quantidade e qualiade do sono que
prejudica o funcionamento.
_c.d.:alteração no padrão de sono, dificuldae para
iniciar o sono, dificuldade para manter o sono,
estado de súde comprometido, redução na
qualidade de vida.
_f.r.:atividade física diária méia é inferior à
recomendada para idade e o genero, barreira não
ambiental, desconforto físico.
Mobilidade Física Prejudicada(00085)
Limitação no movimento físico independente e
voluntário do corpo ou de uma ou mais
extremidades.
_c.d.:instabilidade postural, desconforto.
_f.r.:controle muscular diminuído, dor, força
muscular diminuída, intolerância à atividade, prejuiz
neuromuscular, restrições prescritas de movimento.

Risco da Sindrôme do Desuso(00040)

Vulnerabilidade à deterioração de sistemas do
corpo como resultado da inatividade
musculoesqueletica prescrita ou inevitável que
pode comprometer a saúde.
_f.r.:dor, imobilidade prescrita, paralisisa.

Risco de Perfusão Tissular Ineficaz(00228)

Vulnerabilidade a uma redução da circulação
sanguinea periferica, que pode comprometer a
saúde.
_f.r.:diabetes melito, hipertensão, trauma.

Déficit no Autocuidado para Banho(00108)

Capacidade prejudicada de realizar ou completar as
atividades de banho por si mesmo.
_c.d.:capacidade prejudicada de acessar o banheiro.
_f.r.:dor, fraqueza, prejuizo neuromuscular.
Déficit no Autocuidado para Higiene Íntima(00110)
Capacidade prejudicada de realizar ou completar as
atividades de higiene íntima.
_c.d.: capacidade prejudicada de chegar ao vaso
sanitário.
_f.r.:dor, fraqueza, mobilidade prejudicada, prejuizo
neuromuscular.

Risco de Interação Social Prejudicada(00052)

Quantidade insuficiente ou excessica, ou qualidade
ineficaz, de troca social.
_c.d.:desconforto em situações sociais, insatisfação
com o envolvimento social.
_f.r.:barreiras ambientais, mobilidade prejudicada.
Risco de Integridade da Pele Prejudicada(00047)
Vulnerabilidade à alteração na epiderme e/ou
derme, que pode comprometer a saúde.
_f.r.:fatores mecânicos, hidratação, alteração na
sensibilidade, circulação prejudicada, pressão sobre
saliência óssea.

Risco de Integridade Tissular Prejudicada(00248)

Vulnerabilidae a dano em membrana mucosa,
córnea, sistema tegumentar, fascia muscuar,
musculo, tendão, osso, cartilagm, capsula articular
e/ou ligamentos, que poe prejudicar a saúde.
_f.r.:alteração na sensibilidade, circulação
prejudicada, fator mecânico, mobilidade
prejudicada.
Risco de Quedas(00155)
Vulnerabilidade ao aumento da suscetibilidade a
quedas ue pode causar dano físico e comprometer a
saúde.
_f.r.:ausência do sono, mobilidade prejudicada,
neuropatia.

Risco de Ulcera por Pressão(00249)

Vulnerabilidade à lesão localizada na pele e/ou
tecido subjacente, normalmente sobre saliênia
óssea, em consequência, de pressão ou pressão
combinada com forças de cisalhamento.
_f.r.:alteração na sensibilidade, atrito em superficie,
circulação prejudicada, déficit no auto cuidado,
doença cardiovascular, história de trauma, pele com
descamação, pele ressecada, redução na
mobilidade, uso de lençõis com propriedade
insuficiente de redução da umidade.
Conforto Prejudicado(00214)
Percepção de falta de conforto, alívio e
transcendência nas dimensões física psicoespiritual,
ambiental, cultural e/ou social.
_c.d.:alteração no padrão de sono,
descontentamento com a situação.
_f.r.:privacidade insuficiente, regime de tratamento,
sintomas relativos a doença.

Dor Aguda(00132)
Eexperiência sensorial e emocional
desagradávelassociaa à lesão tissular real ou
potencial, ou descrita em termo de tal tensão; de
início súbito ou lento, de intensidade leve a intensa,
com terminio antecipado ou previsível.
_c.d.:comportamento protetor, foco estreito,
mudança no apetite, relato de outra pessoa sobre
comportamento da dor, mudanças na atividade.
_f.r.:agente lesivo, agente lesivo físico.
016)
de internação devido a compressão da medula em região de T2. Ao exame físico apresenta-se conscinte, orientado no tempo, espaço e pe
da pele em cotovelos, pernas e pés, acianótico, anictérico, com hematomas na região hipográstrica e fossa anticubital esquerda; pupilas i
galia submandibular direita que obstrui parte da abertura orofaringea, ainda assim apresenta boa aceitação alimentar no café da manhã. P
o paciente prejudicada(repouso absoluto), apresenta-se taquipnéico em ar ambiente(25mrpm), expansibiliade toráxica prejudicada,  som
estável sem vasoativos. Ictus cordis não visívelnem palpável, ausência de frêmito à palpação(pulso MSD: 73bpm; PA MSD:150:70mmHg).
som timpânico à percussão exceto em flanco esquerdo(som maciço), indolor à palpação e sem viscero megalias, queixa-se de constipação
drocoloide em região sacral. Pulsos periféricos presentes e cheios com perfusão periférica menor do que 3s, sem edemas. Rrefere ter dorm
ressecadas, além da mudança de decúbito a cada 3h.

016)
bem, encontra-se com taquipnéia, batimentos de asa de nariz e utilização de músculos acessórios. Com constipação há 15 dias(SIC) com a
ados SSVV e realizada mudança de decúbito. Apresenta ressecamento e desprendimento de pele nos pés e hiperemia na região dos meléo

se celular microbiana; indicado para tratar infecções no trato respiratório inferior, infecç. no trato urinário, infecç. intra abdominais, infecç
reia, erupção cutânea, nauseas, vômitos, flebite, parestesia e cefaléia; se houver hipersenssibilidade a penicilina deve ser adm com precau
de imunossupressor; inibe acumulo de celulas inflamatorias; é metabolizado no fígado; indicado para tratamento de insuficiencia supra ren
p. pós traumática); pode haver reações psiquicas relacionadas, aumento do risco de infecção; hepatotóxico junto ao paracetamol, risco de
insulina), junto a glicosidicos digitálicos pode levar à arritmias.
rgico antiemético; estimulante peristáltico, acelera trânsito  e esvaziamento gástrico; pode causar constipação; precaussão com depressor
as.
mesmo efeito da heparina porém com menores qtdes de aplicações; trata a embolia pulmonar, previne e trata trombose venosa e o trom
nfecção, IAM); evitar o uso em pacientes com idade superior a 60a.i.
e reflexos intra murais.
ausar urticáia, diminuição dos valores da PA e reações alergicas graves(aos componentes).
nica habitual; acidificate do cólon, aumenta acumulo de agua para alteração da consistencia das fezes, aumenta peristaltismo; pode levar
o cloridrico no estômago; trata o refluxo(estômago-esôfago) e ulceras estomacais;pode causar taquipnéia, dor/aperto no peito, edema pal
rata a falta de ar, doenças que causem estreitamento de vias aéreas(asma); pode causar dopping, IAM, DM e hipertireoidismo- avaliar risc
usa cefaléia, nauseas, secura da boca; verificar se há hipersensibilidade à atropnia.

Coluna2

RESULTADOS (NOC)

1) Estado da Deglutição: Passagem segura de líquidos e/ou sólidos da boca para

o estômago(1010) - 21/25
_Capacidade de segurar os alimentos na boca. 5
_Manejo de secreções orais. 5
_Passagem do bolo para a hipofaringe proporcional ao reflexo de deglutição. 3
_Aceitação dos alimentos. 4
_Tosse. 4
1)Nível de Glicemia - Extensão do quanto os níveis de glicose do plasma e da
urina são mantidos dentro dos parâmetros esperados(2300) - 3/5
_Nível da glicose no sangue. 3

1)Continência Intestinal - Controle da passagem de fezes para fora do

intestino(0500) - 10/30
_Reconhece necessidade de defecar. 5
_Mantém padrão previsível de evacuação. 1
_Evacuação regular no mínimo a cada três dias. 1
_Independência para limpar-se após a evacuação. 1
_Constipação. 1
_Uuso excessivo de laxantes. 1

2)Eliminação Intestinal - Formação e evacuação das fezes(0501) - 3/15

_Padrão de eliminação. 1
_Quantidade de fezes para a dieta. 1
_Constipação. 1

1)Sono - Suspensão natural e periódica da consciência a qual o corpo se

restabelece(0004) - 18/30
_Horas de sono (pelo menos 5h/24h). 3
_Eficácia do sono (proporção de tempo dormindo/tempo total tentando). 3
_Rotina de sono. 4
_Dorme a noite toda. 3
_Sono interrompido. 3
_Cochilo inadequado. 3

2)Repouso - Quantidade e padrão de atividade para rejuvenescimento mental e

físico(0003) - 21/30
_Quantidade de repouso. 4
_Padrão de repouso. 4
_Qualidade do repouso. 3
_Repouso físico. 4
_Repouso mental. 3
_Repouso emocional. 3
1)Tolerância à Atividade - Respostas fisiologicas a movimentos que consomem
energia durante as atividades da vida diária(0005) - 17/30
_Frequência respiratória durante a atividade. 3
_Facilidade de respirar durante atividade. 4
_Coloração da pele. 4
_Força na parte superior do corpo. 3
_Força na parte inferior do corpo. 1
_Facilidade do desempenho
1)Consequências de atividades diárias.- Gravidade
da Imobilidade:Psicocognitivas 2 do comportamento
das funções psicocognitivas devido à prejuízo da mobiildade física(0205) - 24/30
_Distorções da percepção. 5
_Emoções exageradas. 5
_Disturbios do sono. 4
_Apatia. 2
_Atenção. 4
_Auto-estima. 4

2)Consequências da Imobilidade:Fisiológicas - Gravidade do compormetimento

das funções fisíológicas devido à prejuízo da mobilidade física(0204) - 15/35
_Úlceras por pressão. 4
_Constipação. 1
_Íleo paralítico.  1
_Força muscular. 2
_Tônus muscular. 3
_Mobilidade articular. 2
_Eficácia da tosse. 3
???

_Autocuidado:Atividade da vida diária

Capacidade de desempenhar as tarefas físicas de cuidados pessoais mais básicas,
de forma independente, com ou sem ajuda de acessórios.
_Estado de Autocuidado
AutocuidadoCapacidade de desempenhar cuidados básicos e tarefas domésticas.
1) Autocuidado:Atividades da vida diária(AVD) - Capacidade de desempenhar as
tarefas físicas de cuidados pessoais mais básicas, de forma independente, com
ou sem ajuda de acessórios(0300) - 18/55
_Alimentação. 4
_Vestir-se. 1
_Higiene íntima. 1
_Banho. 1
_Arrumar-se. 2
_Higiene. 2
_Higiene oral. 3
_Caminhar. 1
_Locomoção com cadeira de rodas. 1
_Desempenho de transferência. 1
_Autoposicionamento. 1

2) Estado de Autocuidado - Autocuidado: Capacidade de desempenhar cuidados

básicos e tarefas domésticas(0313) - 7/30
_Banhar-se. 1
_Vestir-se. 1
_Alimentar-se. 1
_Manter limpeza pessoal. 2
_Manter higiene oral. 1
_Manter higiene íntima de forma independente. 1

1) Habilidade de Interação Social: Comportamentos pessoais, que promovem

relacionamentos eficazes(1502) - 24/35
_Demonstra receptividade. 3
_Utiliza comportamento assertivo quando apropriado. 4
_Demonstra autenticidade. 5
_Demonstra calor humano. 4
_Demonstra relaxamento. 3
_Envolve os outros. 3
_Demonstra confiança. 2
1) Estado Neurologico: função sensorio-motora espinal: Capacidade dos nervos
espinais de transmitir impulsos sensoriais e motores(0914) - 20/30
_Movimento da cabeça e dos ombros. 4
_Sensibilidade da pele da parte superior do corpo. 5
_Sensibilidade da pele da parte inferior do corpo. 3
_Força muscular da parte superior do corpo. 3
_Força muscular da parte inferior do corpo. 1
_Flacidez. 4

1) Estado Neurologico: função sensorio-motora espinal: Capacidade dos nervos

espinais de transmitir impulsos sensoriais e motores(0914) - 20/30
_Movimento da cabeça e dos ombros. 4
_Sensibilidade da pele da parte superior do corpo. 5
_Sensibilidade da pele da parte inferior do corpo. 3
_Força muscular da parte superior do corpo. 3
_Força muscular da parte inferior do corpo. 1
_Flacidez. 4
_Movimento Articular: Coluna vertebral - Amplitude dos movimentos das
articulações da coluna vertebral com movientação autoinclinada(0220) - 6/30
_Extensão 30°. 1
_Flexão 90°. 1
_Curvatura lateral 35 (D)°. 1
_Rotação (D). 1
_Curvatura lateral 35° (E). 1
_Rotação (E). 1

(Não consegui identificar dentro da taxonomia da NOC)

(Não consegui identificar dentro da taxonomia da NOC)

1) Controle da Dor: Ações pessoais para controlar dor(1605) - 23/25

_Reconhece o início da dor. 5
_Descreve fatores causais. 3
_Usa medidas preventivas. 5
_Relata alterações nos sintômas ou nos locais da dor ao profissional da saúde. 5
_Relata controle da dor. 5
presenta-se conscinte, orientado no tempo, espaço e pessoa, corado(+++/++++), possui cicatriz de lesão pelo uso de
gião hipográstrica e fossa anticubital esquerda; pupilas isocóricas, linfonodo esquerdo palpável, nódulo tireoideo
apresenta boa aceitação alimentar no café da manhã. Possui cateter central esquerdo. Avaliação pulmonar
te(25mrpm), expansibiliade toráxica prejudicada,  som claropulmonar à percussão, murmúrios vesiculares presentes
à palpação(pulso MSD: 73bpm; PA MSD:150:70mmHg). Abdome distendido, flácido, com ruídos hidroaéreos
lpação e sem viscero megalias, queixa-se de constipação. Possui sonda vesical de demora(<25ml, diurese diminuída).
riférica menor do que 3s, sem edemas. Rrefere ter dormido bem a noite, sem queixas algicas. Ffeita orientação para

culos acessórios. Com constipação há 15 dias(SIC) com abdomen distendido. Observado tremor corporeo, não
mento de pele nos pés e hiperemia na região dos meléolos. Aplicado AGE na região.

infecç. no trato urinário, infecç. intra abdominais, infecç. ginecologicas, infecç. da pele e de orgãos anexos,
ipersenssibilidade a penicilina deve ser adm com precaução; potencializa probenecida.
ado; indicado para tratamento de insuficiencia supra renal, diagnóstico para sindrome de Cushing, isquemia cerebral
e infecção; hepatotóxico junto ao paracetamol, risco de úlcera gastrointestinal quando adm junto à não esteroides,

co; pode causar constipação; precaussão com depressor SNC, pode ocorrer efeitos extrapirâmidais; antagonista de

olia pulmonar, previne e trata trombose venosa e o tromboembolismo pós cirurgico; pode causar hemorragia,

onentes).
nsistencia das fezes, aumenta peristaltismo; pode levar a desidratação - atenção aos diabéticos.
pode causar taquipnéia, dor/aperto no peito, edema palpebral ou da face, lábios, boca ou língua.
causar dopping, IAM, DM e hipertireoidismo- avaliar risco/benefício.

Coluna4

INTERVENÇÕES (NIC)

Terapia de Deglutição:facilitação da deglutição e prevenção de complicações de uma deglutição

prejudicada.
-orientar o paciente a não conversar enquanto se alimwnta, se adequado.
-monitorar o aparecimento ed sinais e cansaço durante a alimentação, a bebida e a deglutição.
-orientar a família/cuidador zobre posição, alimentação e monitoramento do paciente.
Controle da Hiperglicemia: prevenção e tratamento de níveis de glicose sanguinea acima do normal.
-monitorar os níveis e glicose sanguínea conforme indicação.
-monitorar o aparecimento e sinais e sintomas de hiperglicemia: poliúria, polidipsia, polifagia, fraquesa,
letargia, mal-estar, embaçamento visual ou cefaléia.
-Administrar insulina conforme prescrição.
-Consultar o médico diante de sinais e sintomas de hipergli emia persistentes ou mostrando piora.
-Identificar  possível  ausa da hiperglicemia.
-Antecipar situações em que aumentarão as exigências de insulina.(p. ex., doença intercorrente)
-Orientar o paciente e as pessoas importantes sobre prevenção,  reconhecimento e conduta na
hiperglicemia.
-Revisar os registros dos níveis  e glicose com o paciente e/ou família.
-Orientar o paciente e as pessoas importantes sobre o tratamento do diabetes durante a doença,
 inclusive o uso de insulina e/ouagentes orais, monitoramento da ingestão de líquidos, reposição de
carboidratos e o momento de buscar ajuda profissional conforme apropriado.
-oferecer ajuda para ajuste do regime de modo a prevenir e tratar a hiperglicemia (p. ex., aumento da
insulina ou do agente oral) conforme indicação.
-testar os níveis de glicose sanguínea dos membros da família.

Controle da Constipação /Impactação: prevenção e alívio de constipação/compactação.

-monitorar o aparecimento de sinais e sintomas de constipação.
-Monitorar os ruidos hidroaéreos.
-Comunicar o médico sobre redução/aumento da frequência de ruídos hidroaéreos.
-Monitorar ocorrência de sinais e sintomas de ruptura intestinal e/ou peritonite.
-identificar os fatores (p. ex., medicamentos, repouso no leito e dieta) que possam causar ou contribuir
para a constipação.
-Encorajar o aumwnto da ingestão de líquidos, a menos que contraindicado.
-aliviar o perfil medicamentoso quanto a efeitos colaterais gastrointestinais.
-orientar o paciente/familia sobre o uso adequado de laxantes.
-informar o paciente sobre o procedimento para remoção manual das fezes, se necessários.
-administrar enema ou irrigação, conforme apropriado.

Melhora do Sono: facilitação de ciclos de sono/vigilia.

-determinar padrao de sono vigília do paciente.
-aproximar o ciclo regular de sono/vigilia do paciente no planejamento dos cuidados
-monitorar o padrão de sono do paciente e observar circunstancias físicas  (p. ex., apneia do sono, vias
aereas obstruidas, dor/desconforto e frequencia urinária) e/ou psicologicas (p. ex., medicamentos ou
ansiedade) que interrompam o sono.
-orientar o paciente a monitorar os padrões de sono.
-adaptar o ambiente (p. ex., iluminação,  ruido, temperatura, colchão e cama) para promover o sono.
-ajudar a eliminar situações estressantes antes de dormir.
-iniciar/implementar medidas de conforto, como massagem, posicionamento e toque afetivo.
-promover o aumento do numero de horas de sono, quando necessário.
-propor ionar sonecas durante o dia, quando indicadas, para atender às necessidades de dormir.
-agrupar as atividades de cuidado de modo a minimizar os momentos de despertar; possibilitar ciclo de
sono/vigília do paciente.
Assistência no Autocuidado: transferência: assistencia a paciente com limitacoesaos movimentos
independentes para aprender a mudar localização do corpo.
-revisar o prontuário em busca de ordens de atividade.
-selecionar a técnica de transferência adequada ao paciente.
-auxiliar paciente no recebimento de todo o atendimento necessario (p. ex., higiene pessoal, colet de
dados) antes de realizar a transferencia, conforme prescrito.
-oferecer privacidade, evitar correntes de ar e preservar o recato do paciente.
-movimentar o paciente usando prancha para transferencia quando necessário.
-manter dispositivos de tração durante os movimentos, conforme apropriado.
-usar mecânica corporal correta durante os movimentos.

Assistencia no Autocuidado:banho/higiene: assistencia a paciente para que faça a higiene pessoal.

-lavar em conta a idade do pecinte ao promover atividades do autocuidado.
-determinar a quantidade e tipo de assistência necessários.
-providenciar os itens pessoais edsejados.
-oferecer um ambiente terapeutico, garantindo uma experiência de calor, relaxamento, privada e
personalizada.
-facilitar ao paciente a escavação dos dentes, conforme apropriado.
-monitorar a integridade da pele do paciente.
-manter rituais de higiene.
-oferecer assistência até que o paciente fique totalmente capaz de assumir o autocuidado.
Assistência no Autocuidado:uso de vaso sanitario: auxilio a outra pessoa nas eliminações.
-levar em conta a idade do paciente ao promover atividades do autocuidado.
-remover as roupas básicas para possibilitar eliminação.
-analisar a reação do paciente a falta de privacidade.
-proporcionar privacidade durante a eliminação.
-provienciar dispositivos auxiliares (p. ex., cateter ou urinol), conforme necessário.
-monitorar a integridade da pele do paciente.

Melhora da Socialização -facilitação da capacidade de outra pessoa para interagir com os outros.
-encorajar melhoras do envolvimento em relações ja criadas.
-encorajar a paciência no desenvolvimentode relações.
-promover relacoes com pessoas com interesse e metas comuns.
-promover o compartilhamento de problemas comuns com outros.
-confrontar a respeito de julgamento prejudicado, qundo adequado.
Integridade da Pele: coleta e analise de dados do paciente para manter a integridade da pele e das
mucosas.
-examinar a pele e as mucosas quanto a vermelhidão, calor exagerado, edema e drenagem.
-observar as extremidades quanto a cor, calor, inchaço, pulso, textura, edema e ulcerações
-usar um instrumento de levantamento de dados para ientificar pacientes com risco de degradação da
pele (p. ex., escala de Braden).
-monitorar cor e temperatura da pele.
-Monitorar a pele e as musocas quanto a áreas de descoloração, contusões e disturbios.
-Monitorar a pele quanto a exantemas e abrasões.
-Monitorar pele quanto a ressecamento e umidade excessivos.
-Monitorar o aparecimento de fontes de pressão e atrito.
-Monitorar o coerência de infecção, em especial, de áreas edemaciadas.
-Examinar as roupas quanto a compressões.
-documentar mudanças na pele e mucosas.
-instituir medidas de prevenção de mais deterioração (p. ex., colchão sobreposto, agenda ed
reposicionamentos).
-orientar familiares/cuidador sobre sinais de degradação da pele, conforme apropriado.

Integridade da Pele: coleta e analise de dados do paciente para manter a integridade da pele e das
mucosas.
-examinar a pele e as mucosas quanto a vermelhidão, calor exagerado, edema e drenagem.
-observar as extremidades quanto a cor, calor, inchaço, pulso, textura, edema e ulcerações
-usar um instrumento de levantamento de dados para ientificar pacientes com risco de degradação da
pele (p. ex., escala de Braden).
-monitorar cor e temperatura da pele.
-Monitorar a pele e as musocas quanto a áreas de descoloração, contusões e disturbios.
-Monitorar a pele quanto a exantemas e abrasões.
-Monitorar pele quanto a ressecamento e umidade excessivos.
-Monitorar o aparecimento de fontes de pressão e atrito.
-Monitorar o coerência de infecção, em especial, de áreas edemaciadas.
-Examinar as roupas quanto a compressões.
-documentar mudanças na pele e mucosas.
-instituir medidas de prevenção de mais deterioração (p. ex., colchão sobreposto, agenda ed
reposicionamentos).
-orientar familiares/cuidador sobre sinais de degradação da pele, conforme apropriado.
Prevenção Contra Quedas: instituição de precauções especiais para paciente com risco de lesão em
decorrencia de quedas.
-identificar comporta mentos e fatores que afastem risco de queda.
-identificar características ambientais capazes de aumentar o potencial de quedas.
-colocar objetos pessoais ao alcance do paciente.
-orientar paciente a chamar ajuda para movimentar-se, conforme apropriado.
-providenciar para paciente dependente uma forma de pedir ajudar, quando o cuidador não estiver
presente.
-responder imediatamente ao chamado.
-provienciar iluminação noturna proxima ao leito.
-providenciar areas de armazenamento proximos ao paciente.
-educar familiares sobre fatores de risco que contribuam para quedas e a forma de reduzir esses riscos.
-colocar avisos de alerta ao funcionários de que se trata de paciente com risco de quedas.
-colaborar com os demais membros da equipe de saude para minimizar os efeitos secundarios dos
medicamentos que ontribuam para quedas.

Precaução de Ulcera por Pressão: prevenção de ulceras por pressão em individuos com alto risco de
densenvolve-las.
-usar um instrumento conhecido para avaliação de riscos para monitorar os fatores de risco individuais
(p. ex., escala de Braden).
-documentar todas as incidências anteriores de formação de ulcera por pressão.
-documentar a condição da pele na admissão e diariamente.
-Monitorar o surgimento de areas avermelhadas atentamente.
-remover umidade excessiva da pele que resulta de transpiração, drenagem do ferimento e incontinência
urinaria fecal.
-aplicar barreiras de proteção , como cremes ou compressas que absorvam a umidade excessiva, como
convier.
-mudar o ecubito com cuidado (p. ex., evitar cisalhamento) para evitar lesão a uma pele fragilizada.
-deixar visivel o horario das viradas junto ao leito, como convier.
-examinar a pele sobre as saliências ósseas e outros pontos de pressão ao reposicionar, pelo menos,
diariamente.
-evitar massagem sobre proeminencias ósseas.
-posicionar com travesseiros para afastar da cama pontos de pressão.
-manter limpa, seca e sem rugas a roupa de cama.
-arrumar a cama com as dobras para os dedos dos pés.
-usar camas e colchoes especiais, como convier.
-evitar dispositivos tipo 'rosca' para a área do sacro.
-hidratar pele seca e compacta.
-evitar agua quente e usar sabonete suave no banho.
-aplicar protetores nos cotovelos e calcanhares, como convier.
-facilitar pequenas trocas do peso do corpo, com frequência.
-providenciar um trapézio para ajudar o paciente a mudar o peso do corpo com frequência.
-monitorar a mobilidade e as atividades individuais.
-garantir uma ingestão adequada de alimentos, em especial, proteinas, vitamina B e C, ferro e calorias,
usando suplementos, como convier.
-orientar familiar/cuidador sobre sinais de degradação da pele, como convier.
Posicionamento: posicionamento do paciente, ou de parte do corpo do paciente, para promover bem-
estar fisiológico e/ou psicológico.
-explicar ao paciente que serão feitas mudanças de posição conforme apropriado.
-encorajar o paciente a envolver-se nas mudanças de posição, conforme apropriado.
-pré-medicar o paciente antes de vira-lo, conforme apropriado.
-colocar o pacientena posição terapêutica designada.
-posicionar o paciente considerando o alinhamento correto do corpo.
-imobilizar ou apoiar a parte do corppo afetada, conforme apropriado.
-evitar colocar o paciente em posição que aumente a dor.
-virar o paciente imobilizado, no mínimo, a cada duas horas, conforme programação específica, conforme
apropriado.

Controle da Dor: alivio da dor ou sua redução a um nível de conforto aceito pell paciente.
-realizar uma avaliação completa da dor.
-assegurar que o paciente receba cuidados precisosde analgesia.
-determinar o impacto da experiencia da dor na qualidade de vida (p. ex., sono, apetite, atividae,
cognição, humor, relacionamentos, desempenho profissional e responsabilidades dos papéis).
-investigar com o paciente os fatores que aliviam/pioram a dor.
-informar sobre a dor, suas causas, duração e desconfortos antecipados em decorrência dos
procedimentos.
-controlar fatores ambientais capazes de influenciar a resposta do paciente ao desconforto (p. ex.,
temperatura, iluminação, ruídos ambienteis).
-escolher e implementar uma variedade de medidas (p. ex., farmacológicas, interpessoais) para facilitar o
alivio da dor, conforme apropriado.
investigar o uso atual de metodos farmacológicos de alívio da dor pelo paciente.
-orientar sobre métodos farmacologicos de alívio da dor.
-encorajar o paciente a usar medicamento adequado para a dor.