Bruna Rubinato – Medicina Piracicaba/Turma 1

CADERNO DE MEDICINA INTERNA II – MEDICINA INTENSIVA

7º semestre

Sepse – 19/10/2021
DEFINIÇÃO
• Síndrome clínica caracterizada por alterações biológicas, fisiológicas e bioquímicas no hospedeiro, culminando em
disfunção no funcionamento de órgãos e sistemas, secundária à resposta inflamatória desregulada a uma infecção;
• Presença de uma infecção suspeita ou confirmada com uma alterações aguda no score SOFA de 2 pontos ou mais;
• Preditores de desfecho – Quick SOFA – rastreamento de disfunções orgânicas em pacientes em suspeita de infecção;
• QSOFA: 2 ou mais critérios indicam maior risco de mortalidade;
• Inflamação intravascular descontrolada, não regulada e autossustentável que pode levar a lesão celular ➔ Essa, por sua
vez, é precursor da disfunção orgânica na sepse: isquemia tecidual, lesão citopática, aumento das apoptoses.

ETIOLOGIA
• Causa mais comum é pneumonia (64%), seguida por abdome agudo (20%), corrente sanguínea (15%) e trato urinário
(15%);
• 48% dos pacientes admitidos com diagnóstico de pneumonia evoluem para sepse ➔ paciente com 80 anos, com tosse
produtiva há 5 dias, associado a uma queda do estado geral. No EF, estertores pulmonares. CURB > 2 com critérios de
internação. Durante a internação, passa atb endovenoso. Paciente não evolui bem, com alteração do nível de consciente,
dos exames laboratoriais, de perfusão, diurese... o quadro que estava estável começa a degringolar ➔ são nesses
pacientes, que se tem exames prévios, que se faz o SOFA.
• Origem ➔ hospitalar, comunidade 80% dos casos, associada a cuidados de saúde;
• Gram positivos ➔ s. aureus;
• Gram negativos ➔ P. aeruginosa, E. coli
• Sepse pode ser definida também como inflamação intravascular descontrolada, não regulada e autossustentável, que pode
levar a lesão celular ➔ liberação exacerbada de mediadores pró-inflamatórios em resposta a uma infecção. Essa reação
descontrolada, por sua vez, é precursor da disfunção orgânica na sepse ➔ isquemia tecidual, lesão citopática, aumento da
apoptose.
• O fato de ser generalizada, faz com que seja multifatorial ➔ inclui efeito direto dos microorganismos ou de suas toxinas.

ACHADOS CLÍNICOS
• Taquicardia, febre, leucocitose ➔ sinais de choque e disfunção orgânica (a presença de citocinas inflamatórias leva ao
aumento da permeabilidade vascular, acumulando líquido para o terceiro espaço. Se tem volume menor circulante, o
paciente faz taquicardia e diminui calibre dos vasos para compensar. Outra alteração é na retenção urinária, fazendo oligúria
e podendo fazer lesão renal aguda). Se o paciente está fazendo uso de droga vasoativa, mas não está respondendo, pode
ser choque séptico.
• SIRS (usava antigamente, SIRS + foco infeccioso ➔ não usa mais!)
✓ FR > 20;
✓ FC > 90;
✓ T > 38,3 ou < 36;
✓ Leucócitos < 4000 ou > 12000 ou > 10% bastões;
✓ Pode ser considerado também como diagnóstico se dois ou mais critérios ➔ considerando SIRS.
• SOFA ➔ presença de infecção ou alteração aguda;
 • QuickSOFA ➔ preditor de desfecho

DIAGNÓSTICO

• Aumento de 2 pontos ou mais ➔ quadro séptico

• QuickSOFA: 2 ou ≥ ➔ usado para diagnóstico precoce de casos graves de sepse – prioridade na sala de emergência
✓ Alteração da consciência;
✓ Pressão arterial sistólica ≤ 100mmHg;
✓ Frequência respiratória ≥ 22rpm

MANEJO DA SEPSE
• Objetivos
✓ Identificação precoce de pacientes com risco de sepse;
✓ Diagnóstico precoce;
✓ Atendimento em sala de emergência ➔ acesso, sonda vesical de demora, monitor cardíaco (PA, saturação, FC),
reposição volêmica.
✓ Monitorização não invasiva;
✓ Suporte de O2 quando necessário ➔ cateter nasal (2L min) pode ser colocado quando há queda da saturação;
intubação pode ser feita quando o Glasgow está abaixo de 8, FR 30, sat. abaixo de 88 e quando há necessidade
de proteção de via aérea;
✓ Antibioticoterapia precoce;
✓ Acesso venoso;
✓ Ressuscitação volêmica com cristaloides em pacientes sépticos com sinais de má perfusão ➔ 30mL/kg inicial nas
primeiras 3 horas. Pelo guideline, a reposição volêmica já deve ser manejada para paciente séptico. Se com o
valor de 30ml/kg não apresentar melhora ou até mesmo evoluir com piora, é necessário entrar com droga
vasoativa, pois chega um ponto em que não adianta mais expandir o paciente, mas sim agir na microcirculação.
➢ Cristaloides: são soros simples, no sentido de poder ou não conter eletrólitos, mas não tem agentes que
atuem diretamente na osmolaridade do paciente. Como é um quadro inicial, entra com cristaloide;
➢ Soluções com amido: alteram a osmolaridade do plasma não são indicadas nesses casos, pois alteram
de forma muito importante na vascularização e não atuam na permeabilidade vascular e aumento de
volume;
➢ Soluções com albumina: atuam diretamente na osmolaridade plasmática, mas não é totalmente indicada
em todos os casos;
 ➢ Ringer lactato: tem uma quantidade pequena de lactato, que não influencia nas dosagens, mas tem
potássio. Geralmente em pacientes politraumatizados, se dá o ringer lactato.
✓ Utilização de vasopressor quando necessário.
• Exames laboratoriais:
✓ Hemograma, hemocultura, urocultura, urina1, Lactato (medida de perfusão tecidual ➔ no choque, há diminuição
da perfusão tecidual), PCR, enzimas hepáticas, função renal, coagulograma.
• Metas
✓ Manter PAM ≥ 65mmHg ➔ diminuição de volume intravascular, podendo evoluir muitas vezes para choque;
➢ Drogas vasopressoras/vasoativas, vão agir diretamente na circulação, sendo utilizada quando o paciente,
apesar da expansão volêmica e demais medidas, não melhora a perfusão e o nível pressórico ➔ faz em
vasos calibrosos, em porções mais centrais (venoso!!!!), como a veia subclávia, jugular interna e femoral.
➢ Adrenalina, vasopressina, noradrenalina, dobutamina
✓ Glicemia entre 110 e 180

Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo – 19/10/2021

CASO CLÍNICO
JBS, 40 anos, procura atendimento médico devido a desconforto ventilatório importante. Relata que há 5 dias começou a apresentar
falta de ar, tosse com secreção esverdeada e febre alta aferida. Procurou atendimento prévio na UPA da região sendo feito Rx de
tórax e exames complementares com aproximadamente 3 dias de sintomas. Após avaliação de exames paciente foi medicada e
liberada para casa. Hoje retorna taquidispneica, com saturação de 75% em ar ambiente, febril 38,1°C, pressão de 70 x 40mmhg, FC
126 bpm, FR 45 ipm. Nega comorbidades e ou alergias.

Ao exame físico: Meg, anictérica, febril, com cianose de extremidades 2/4, taquipneica, Glw ao4, rv 3, rm 5: 12 Ap. Resp: Mv+ com
estertores crepitantes difusos bilateralmente piores em bases. Ap. Cardiovasc: 2BRNF sem Sopros taquicardicas, hipotensão
importante, com perfusão lentificada e extremidades frias. Abdômen: Globoso e flácido, RHA + e diminuídos, sem massas ou
visceromegalias palpáveis. Mmii: sem edemas, perfusão lentificada, pulsos presentes e finos bilateralmente.

Quais são os possíveis diagnósticos para esta paciente?

• Dispnéia súbita: pensar em TEP, mas não é o caso provavelmente;

• Choque séptico com foco pulmonar;
• Insuficiência cardíaca.

Quais exames vocês pediriam para condução do caso?

• Hemograma, hemocultura, PCR, D-dímero (quando um coágulo se forma, pequenos pedaços vão se degradando e
pequenos polímeros são liberados, sendo detectados por esse teste), gasometria arterial, eletrólitos, função renal (creat e
ureia), lactato (importante para verificar má perfusão periférica), cultura de secreção traqueal, urina 1 e urocultura;
• Eletrocardiograma;
• Raio-x;
• Angiotomografia de tórax se fosse pensar em TEP, mas dificilmente haverá no local de atendimento.

Continuação e evolução da paciente:

× Gasometria Arterial: pH 7,06, PaCo2 32, Pa02 53, Hco3 10,4, Be 12, Sato2: 74%.
× Eletrólitos: Sódio 152, Potássio 5,3, Magnésio 2,1, Calcio iônico 1,1, Fosforo 3,6.
× Função Renal: Ureia 78, Creatinina 1,6
× Fatores inflamatórios: PCR 125 (até 20), VHS: 40;
× Lactato arterial: 8,2
× Hemograma: Hb 11,7, Ht 37%, Leucócitos totais 27850, Desvio até metamielócitos 2%, Bastonetes 17%, Segmentados
neutrófilos 71%, Linfócitos totais 6%, Eosinófilos 1%, Monócitos 3%, Basófilos 0%, Plaquetas 327000
× Urina 1 – pH 6,7, sem presença de cristais, leucocitúria 2000.
× Enzimas cardíacas: Troponina qualitativa negativa, CPK 230, CKMB 12;
 × Dímero D – qualitativo negativo.

Rx de tórax com infiltrado algodonoso bilateral. Que poupa seios costofrênicos bilateralmente.

ECG: Taquicardia sinusal

Paciente apresenta piora clínica evidente com piora do nível de consciência Glw 07, hipotensão severa 40 x 20 mmmHg, FR 44 ipm,
FC 140 bpm, respiração com piora do padrão e aumento da taquipneia inicial com aparecimento de cianose central.

Quais são os possíveis diagnósticos para esta paciente?

Síndrome de Desconforto Respiratório Agudo

Quais os procedimentos indicados para estabilização da paciente?

× Intubação orotraqueal, no mínimo para proteção de via aérea;

× Choque: infusão de líquidos: 30 mL/kg ➔ se a hipotensão não resolver, entra com noradrenalina. Se ainda assim não
solucionar, entra com vasopressina (vasoconstrição + retenção de água pelas aquaporinas);
× Acidose: os rins funcionam como um mecanismo tampão de regulação de eletrólitos. O paciente com acidose grave,
geralmente faz hipercalemia devido à troca de HCO3 e potássio, tendo como consequência arritmia grave. Com um lactato
desse nível, faz muita hidratação e ajusta ventilação.

Paciente tem critérios para Unidade de terapia Intensiva?

× Disfunção de pelo menos dois órgãos ou tecidos ➔ UTI;

× Pode fazer o CURB.
DEFINIÇÃO
• A Síndrome Aguda do Desconforto Respiratório foi inicialmente definida em 1967 em uma descrição de 12 casos graves,
sendo conhecida como um conjunto de sinais e sintomas agudos que consistiam em hipoxemia aguda, edema pulmonar
não cardiogênico, aumento do esforço ventilatório normalmente com necessidade de ventilação com pressão positiva.
Sendo decorrente de diversas injurias clínicas não necessariamente pulmonares;
• Em 1992 em um congresso do comitê Euro – Americano de doenças pulmonares estabeleceu os primeiros critérios
diagnósticos para doença. Estabelecendo dois quadros distintos descritos, a Lesão Pulmonar Aguda (LPA) - que se referia
a graus moderados e leves de acometimento pulmonar. E a Síndrome do Desconforto Respiratório do Adulto SDRA para
formas mais severas;
• Com o tempo demonstrou -se que a maior parte dos pacientes com LPA evoluía com deterioração do quadro clínico se
tornando uma SDRA e que os dois quadros se referiam a momentos distintos do mesmo quadro fisiopatológico. Além disso
também se fez distinção entre distúrbios cardiogênicos e inflamatórios de acordo com a fisiopatologia inflamatória do
quadro;
• Assim a partir de 2012 em um painel de experts da sociedade europeia de medicina intensiva endossada pela Sociedade
americana de patologias torácicas e de medicina Intensiva Americana que aconteceu na Alemanha foram definidos novos
critérios diagnósticos para SDRA, estes critérios ficaram conhecidos como critérios de Berlim;
• Assim podemos definir ARDS / SARA/ SDRA como uma síndrome que cursa com dispnéia severa de início e evolução
rápida hipoxemia e infiltrado pulmonar difuso levando a falência respiratória. Sendo causada por dano pulmonar difuso
em decorrência de fatores não cardiogênicos.

EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA
• O estudo LUNG-SAFE envolveu mais de 50 países no inverno de 2014 e avaliou mais de 29000 pacientes. Este estudo
demonstrou uma prevalência de SDRA em unidades de terapia intensiva de 10%. Em pacientes que estavam em ventilação
mecânica invasiva 23% preenchiam critérios para SDRA. Com uma mortalidade estimada em casos moderados de 35% e
47% para casos severos. Entretanto o estudo também demonstrou que o reconhecimento clínico da SDRA foi muito baixo
51% para casos moderados e 79% para casos severos.
• Diversos fatores e comorbidades estão associados ao aparecimento da SDRA ou aumento da gravidade
✓ Tabagismo;
✓ Etilismo;
✓ Desnutrição;
✓ Hipoalbuminemia;
✓ Exposição a poluentes.
• Também foi evidenciado neste estudo maior mortalidade entre pacientes negros e hispânicos e homens são mais
acometidos que mulheres;
• Estudos também demonstram certa suscetibilidade associada a genética porém ainda não foram encontrados gene - loci
específicos para tal;
• Condições clínicas associadas à SDRA
✓ Causas pulmonares
➢ Pneumonia (principal), aspiração, contusão pulmonar, embolia gordurosa, embolia amniótica, toxicidade
pelo oxigênio, síndromes pulmão-rim, quase afogamento, inalação tóxica e lesão de reperfusão.
✓ Causas extrapulmonares
➢ Sepse, choque circulatório, politrauma, múltiplas transfusões, pancreatite aguda, circulação
extracorpórea, uso abusivo de drogas, CIVD, queimaduras, traumatismo craniano, eclâmpsia.
MECANISMO FISIOPATOLÓGICO
• Pulmões saudáveis regulam naturalmente o movimento hídrico entre o interstício e o alvéolo pulmonar. Quando esta
regulação hídrica é quebrada por quaisquer motivo isto causa um excesso de liquido no interstício e o alvéolo dificultando
a troca gasosa diminuindo a complacência pulmonar e aumentando a pressão pulmonar. O balanço hidrostático e as forças
coloidosmóticas normalmente permitem uma pequena quantidade de liquido no interstício pulmonar porém 3 outros
mecanismos são responsáveis por prevenir o edema alveolar:
✓ Manutenção das proteínas no meio intravascular;
✓ Drenagem linfática do interstício pulmonar;
✓ E as junções de oclusão (tight junctions).

• A SDRA é consequência de uma lesão (não necessariamente no pulmão), que causa a liberação de mediadores inflamatórios
que recrutam células de defesa com liberação de mediadores tóxicos que lesionam o epitélio alveolar e endotelial. Isto
permite o extravasamento de proteínas do intravascular, alterando o gradiente coloidosmótico, bem como a destruição das
células dos epitélios, pelos mediadores tóxicos. Fazendo com que haja menor produção de surfactante, resultando em
colapso alveolar.
• Resumindo: macrófagos percebem a presença do patógeno ➔ recrutam células de defesa e liberam mediadores tóxicos
➔ causam danos ao alvéolo;
• Os fatores inflamatórios liberam diversos mediadores, causando uma alteração na cascata de coagulação, fazendo com que
ela fique ativada e gere mais coágulos ➔ aumentando o risco para tromboembolismo pulmonar, infarto cardíaco etc.
 • 3 estágios distintos
✓ Fase Exsudativa: esta fase dura de 1 a 7 dias. Há quebra da barreira a fluidos e macromoléculas. São liberados
mediadores tóxicos. Que levam a apoptose de pneumócitos e disfunção na produção de surfactante, o que leva a
colapso alveolar, o que causa hipoxemia. Ocorrem oclusões microvasculares que diminuem as áreas perfundidas
do pulmão, aumentando o espaço morto e levando a hipercapnia (aumento de CO2), dispneia se desenvolve com
sensação de inabilidade de conseguir mais ar, gerando taquipneia e com o tempo falha respiratória;
✓ Fase Proliferativa: esta fase dura de 07 a 21 dias e muitos pacientes se recuperam rapidamente e são liberados
da ventilação mecânica nesta fase. A despeito da melhora os pacientes ainda podem experienciar taquipneia e
hipoxemia. Nesta fase há um reparo do epitélio alveolar como parte do processo reparativo, existindo a proliferação
novamente de pneumócitos II e consequente produção de surfactante;

✓ Fase de Fibrose: enquanto muitos pacientes se recuperam após 3-4 semanas da lesão inicial, alguns irão entrar
na fase de fibrose onde o paciente necessitará de longo tempo de ventilação mecânica e ou suplementação de
oxigênio. Histologicamente o edema e os exsudatos inflamatórios são convertidos em fibrose intersticial, alterando
a arquitetura pulmonar levando a progressiva oclusão vascular e hipertensão pulmonar. Os fibroblastos começam
a depositar colágeno, os pneumócitos deixam de ser produzidos e o pulmão deixa de ter função respiratória,
passando a cicatrizes incapazes de reter o ar.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

CRITÉRIOS DE BERLIM

Oxigenação: PaO2/FiO2 ≤ 300mmHg

PEEP de pelo menos 5cmH20

Radiografia de tórax: opacidades bilaterais na radiografia de tórax

Origem do edema: quadro não justificado completamente por excesso de fluidos ou insuficiência cardíaca

Tempo: Início agudo (dentro de uma semana de um insulto clínico conhecido ou novo, os sintomas respiratórios
progressivamente piores)

Pela definição de Berlim, a SDRA ocorre pela presença dento de 7 dias de um insulto clínico conhecido ou novo, ou piora de
sintomas clínicos.
 CRITÉRIO LEVE MODERADA GRAVE
Tempo de início Aparecimento súbito dentro de uma semana após a exposição a fator de risco ou aparecimento
ou piora dos sintomas respiratórios
Hipoxemia (PaO2/FiO2) 201-300 com PEEP/CPAP ≥ 5 101-200 com PEEP ≥ 5 ≤ 100 com PEEP ≥ 5
Origem do edema Insuficiência respiratória não claramente explicada por insuficiência cardíaca ou sobrecarga
volêmica
Anormalidades radiológicas Opacidades bilaterais ➔ não explicados por nódulos, derrames, massas ou colapso pulmonar

• Tempo
✓ Como definição o início dos sintomas devem ter aparecido até 1 semana da exposição ao fator de risco ou
aparecimento ou piora dos sintomas respiratórios.
• Gasometria arterial
✓ Gasometria arterial é um exame laboratorial, que permite avaliação de diversos aspectos bioquímicos nos
informando as condições metabólicas e respiratória do indivíduo testado;
✓ Ela é um dos exames mais importantes na avaliação laboratorial do indivíduo nos serviços de Emergência e Terapia
intensiva;
✓ Potencial Hidrogeniônico (pH) – Expressa acidez ou alcalinidade de uma solução, o valor é inversamente
proporcional à concentração de hidrogênio da solução
➢ Na gasometria podemos identificar distúrbios do pH sanguíneo que são:
❖ Acidose Respiratória: é a queda do pH sanguíneo devido ao acúmulo de Co 2 e hipoxemia
adjuvante. Tentativa de estabilização através da transformação de CO2 em Bicarbonato. Assim
HCO3 estará elevado e Paco2 devido a retenção de gases respiratórios.
❖ Alcalose Respiratória: é o aumento do pH sanguíneo devido a eliminação rápida (lavagem) de
CO2. Aumento da PaO2 , com FR diminuída. Assim HCO3 estará baixo ou normal e PaCO2 baixo
para compensação do quadro devido a eliminação de CO2 .
❖ Acidose Metabólica: é a queda do pH sanguíneo devido a causas infecto – metabólicas. Tem
como características: tentativa de estabilização do pH através do tampão Bicarbonato. Assim
HCO3 estará Baixo e PaCO2 baixo para compensação do quadro.
❖ Alcalose Metabólica: é o aumento do pH sanguíneo devido a perda de Íons H+ ou ação
medicamentosa. Tem como características: tentativa de estabilização do pH tentando reter íons
H+ na circulação. Assim HCO3 estará elevado e PaCO2 elevado para compensação do quadro.
❖ Acidose Mista.
✓ Pressão parcial arterial de Co2 (PaCo2 ) – concentração de CO2 no sangue, podendo estar elevada em casos de
falta de O2 e ou fatores obstrutivos (quando aumentado chama-se hipercapnia);
 ✓ Pressão parcial arterial de O2 (Pao2 ) – concentração de O2 no sangue, quando elevada chamada de hiperoxia e
quando em níveis baixos hipoxemia;
✓ Bicarbonato (Hco3 ) – Substância que faz parte dos mecanismos de tampão respiratório e renal para estabilização
do pH, muito importante para equilíbrio ácido básico principalmente em descompensações metabólicas;
✓ Base Excess (Be) – Excesso de Bases expressa a quantidade de íons (0H - hidroxila) na solução, com ele podemos
estimar tendencias sobre evolução do pH sanguíneo;
✓ Saturação de O2 (Sato2 ) – demonstra indiretamente a perfusão tecidual e oxigenação do tecido.

✓ Gasometria e a relação P/F

➢ Pelos critérios de Berlim utilizamos a relação de troca pulmonar que consiste : P/f: PaO2 (pressão parcial
de O2 sanguínea / FiO2 (fração inspirada de Oxigênio fornecida);
➢ É a partir deste Critério que classificamos em ARDS leve, Moderada ou Grave e a partir daí quais condutas
poderemos adotar aos nossos pacientes.

1. Anota o PAO2 da gasometria;

2. Verifica quanto de O2 está dando para o paciente. Se for em ar ambiente, 21%. Se for por meio de cateter nasal, são
4% para cada L. Se colocar 1 L, é 4 + 21 (do ar ambiente), e por aí vai até 5L, que é o máximo. Se for pela máscara
não reinalante, pode ir até 100%. Se for pela máscara Venturi, varia de acordo com a máquina. Essa é a quantidade
fornecida para o paciente.
3. Cálculo: PA02/O2 fornecido ➔ classifica a gravidade da SDRA. OBS: dividir o valor da Fi por 100, pois é porcentagem.
Se estiver com 40%, é 0,4.
• Exames de imagem
✓ Deve-se excluir causas cardíacas ou sobrecarga volêmica, bem como suspeita de neoplasias.

✓ A radiografia deve ter opacidades pulmonares bilaterais e a tomografia apresenta áreas colapsadas e com
consolidação e áreas com parênquima preservado.

A) Tomografia computadorizada de um paciente com SDRA e fotomicrografias do tecido pulmonar mostrando B) a

distribuição heterogênea da lesão pulmonar com relativa preservação da região não dependente e C) infiltrado
inflamatório, edema, exsudatos e atelectasia na região dependente.
TRATAMENTO
• Suporte ventilatório – Ventilação Mecânica:
✓ O foco da ventilação mecânica na Insuficiência Respiratória Aguda tem sido manter uma oxigenação adequada e
a eliminação de dióxido de carbono. Para que nosso organismo mantenha suas funções principais, precisamos
garantir que as trocas gasosas ocorram de forma adequada;
✓ A respiração eficiente, seja ela autônoma ou assistida, garante um pH sanguíneo adequado para as funções do
nosso organismo. Muito mais do que trocas gasosas, a ventilação mecânica permite a recuperação pulmonar em
casos de lesão do pulmão;
✓ Parâmetros ventilatórios básicos:
➢ Fração inspirada de oxigênio (FiO2): representa a proporção de oxigênio no ar inspirado. Seu ajuste
deve ser usado para valores que permitam uma pressão parcial de oxigênio arterial (PaO2) acima de
60mmHg e uma saturação de oxiemoglobina arterial (SaO2) entre 93 e 97%;
➢ Volume corrente (VT: Tidal volume): corresponde a quantidade de ar ofertada pelo ventilador a cada
ciclo ventilatório;
➢ Pressão positiva ao final da expiração (PEEP): pressão positiva ao final da expiração, que é ocasionada
pelo fechamento da epiglote e represamento de ar no sistema respiratório. Esta pressão, impede que
ocorram atelectasias. Em pacientes intubados ou com traqueostomia, ocorre a perda deste mecanismo,
sendo assim necessário que o VM forneça uma PEEP. É o volume que “sobra” ao final da expiração.
Paciente em % máxima saturando pouco, aumenta PEEP;
➢ Relação I:E: a relação entre o tempo inspiratório e expiratório fisiológico corresponde a 1:2 e 1:3. O
tempo inspiratório pode ser calculado pela divisão do volume corrente pelo fluxo inspiratório;
➢ Fluxo inspiratório: o fluxo inspiratório corresponde a velocidade com que o volume corrente é ofertado;]
➢ Ciclo ventilatório: o início da ventilação pode ocorrer por disparo por pressão, fluxo ou por tempo,
dependendo da frequência respiratória. A ventilação pode ser ciclada a volume, tempo inspiratório, fluxo
ou pressão;
➢ Pressão de Platô: representa a pressão de equilíbrio do sistema respiratório, na ausência de fluxo (não
existe fluxo, portanto não há o componente de resistência das vias aéreas);
➢ Drive Pressure: diferença entre as Platô e a PEEP, é responsável pelo aumento da sobrevida nos
pacientes com SDRA. De acordo com os pesquisadores, o ponto de corte para segurança da ∆P é de 15
cmH2O. Platô – PEEP = o quanto de ar entrou no pulmão, pois calcula considerando a quantidade que já
havia no pulmão antes da inspiração (PEEP).
✓ Ventilação mecânica invasiva (VMI)
➢ A VMI é indicada para casos de insuficiência respiratória grave. Nestes casos os pacientes podem se
apresentam com FR > 35mrpm, uso da musculatura acessória, PaO2 < 60mmHg e/ou PaCO2 > 55, pH <
7,25, SatO2 < 90%;
➢ Algumas situações indicam o uso de intubação endotraqueal e o uso de VM como o rebaixamento do
nível de consciência (Glasgow < 8), o desconforto respiratório associado a instabilidade hemodinâmica,
a ressuscitação cardiopulmonar prolongada, a fadiga da musculatura respiratória, entre outro
✓ Suporte ventilatório não invasivo (VNI)
➢ A VNI utiliza uma pressão constante em vias aéreas (CPAP) ou pressões bifásicas (BIPAP) para auxiliar
a ventilação do paciente através do uso de máscaras;
➢ O paciente indicado a VNI é aquele que com esforço respiratório (FR >24mrpm, tiragens intercostais e
furcular), que apresenta PaCO2 >45mmHg e 7,25, está consciente e cooperativo, e não apresenta
contraindicações.

✓ Ventilação mecânica na SARA

➢ Na SDRA é preconizado para evitar mecanismos de lesão pulmonar relacionada a Ventilação mecânica
(VILI). Utilização de ventilação protetora. Que consiste:
❖ Volume corrente menor calculado pelo peso predito e calculado 4 á 6 ml/kg. Pressão de platô
abaixo de 30cmH2O;
❖ Peep acima de 5cmH2O (obedecendo as titulações da ARDSnet). Hipercapnia permissiva
(permitir PaCO2 mais elevadas desde que pH > 7,2;
❖ Reavaliação a cada 24h.
 Baby lung

• Sedação / bloqueio neuromuscular

✓ Pacientes com SDRA frequentemente exibem um forte esforço respiratório mesmo quando recebem elevadas
doses de sedativos. Este esforço pode levar a dissincronias ventilatórias levando a lesão pulmonar o que pode
perpetuar a SDRA. Assim podemos utilizar bloqueadores neuromusculares afim de favorecer a acoplagem do
paciente a ventilação (o que diminui lesão pulmonar e tb diminui a gasto energético devido a respiração. Abaixo
de 150, além da prona tem que usar bloqueador neuromuscular.
• Medidas de suporte: suporte Hemodinâmico, nutricional, profilaxias para trombose e sangramento gastrointestinal,
profilaxia de ulcera de decúbito
✓ Posição prona
➢ Modificando a disposição regional da pressão transpulmonar a posição prona diminui a heterogeneidade
da aeração do parênquima pulmonar acometido. Levando a um aumento da área de troca gasosa e
levando a uma diminuição do risco de lesão pulmonar.

Prona quando a relação estiver abaixo de 150

Efeitos nas densidades pulmonares em:

A) Final da Expiração em supino B) Final da Inspiração em supino C) Final da Expiração em prona D) Final da Inspiração em
prona.
• Tratamento da Lesão Causal;
• Medidas de Resgate
✓ Outras estratégias para tratamentos são utilizadas com pouca ou nenhuma efetividade são elas:
➢ ECMO;
➢ Glicocorticoides;
➢ Vasodilatadores Pulmonares;
➢ Oxido Nítrico e Prostaglandinas;
➢ Modos ventilatórios de Alta frequência (HFOV);
➢ Outras terapêuticas farmacológicas.
• Manejo Hídrico: estudos demonstram que o manejo hídrico, após estabilização do paciente sempre visando um balanço
hídrico negativo aumenta a sobrevida do paciente e diminui tempo de VMI.

Em amarelo ➔ baixo nível de evidência, se não nulo.

MORBIDADE E QUALIDADE DE VIDA
• Avaliação longitudinal dos pacientes sobreviventes a SDRA mostram que alguns deles mantem sequelas neurocognitivas
como transtornos de humor, déficits de memória e atenção e dificuldade de concentração;
• Estudos vem demonstrando que há um decréscimo das funções físicas não explicadas pelas anormalidades pulmonares
residuais;
• Pacientes que se recuperam tardiamente na fase de fibrose pulmonar, podem carregar sequelas respiratórias permanentes.

Cuidados Paliativos e de Final de Vida – 09/11/2021

DEFINIÇÃO E HISTÓRICO
• As doenças ameaçadoras da vida, sejam agudas ou crônicas, com ou sem possibilidade de reversão ou tratamentos
curativos, trazem a necessidade de um olhar para o cuidado amplo e complexo em que haja interesse pela totalidade da
vida do paciente com respeito ao seu sofrimento e de seus familiares;
• O Movimento Hospice Moderno foi introduzido por uma inglesa com formação humanista e que se tornou médica, Dame
Cicely Saunders. Em 1967 funda o “St. Christopher’s Hospice”, cuja estrutura não só permitiu a assistência aos doentes,
mas o desenvolvimento de ensino e pesquisa, recebendo bolsistas de vários países.
• Ela elaborou o primeiro estudo sistemático de 1.100 pacientes com câncer avançado cuidados no St. Joseph’s Hospice
entre 1958 e 1965. Este estudo mostrou o efetivo alívio da dor quando os pacientes foram submetidos a esquema de
administração regular de drogas analgésicas em contrapartida de quando recebiam analgésicos “se necessário”.
PRINCÍPIOS DE BIOÉTICA EM CUIDADOS PALIATIVOS
• Beneficência: evitar submeter o paciente a intervenções cujo sofrimento resultante seja muito maior do que o benefício
eventualmente conseguido.
• Não-maleficência: evitar intervenções que determinem desrespeito à dignidade do paciente como pessoa.
• Autonomia: o exercício do princípio da autonomia deve ocorrer de uma maneira evolutiva e com a velocidade adequada a
cada caso, em razão da dificuldade e abrangência de tal decisão, mesmo para aqueles que não estejam emocionalmente
envolvidos. Em nenhum momento, essa decisão deve ser unilateral, muito pelo contrário, ela deve ser consensual da equipe
e da família;
• Justiça distributiva: o princípio da justiça deve ser levado em conta nas decisões clínicas, mas não deve prevalecer sobre
os demais princípios. Se há um consenso de que um paciente, mesmo em estado crítico, será beneficiado com um
determinado tipo de medicação ou procedimento, devem ser priorizados os princípios da beneficência, da não maleficência
e da autonomia, sobre os da justiça distributiva. O cuidado Paliativo não é igual a abandono terapêutico.

CONCEITOS
• Eutanásia ➔ crime!
✓ O conceito de eutanásia pressupõe tirar a vida do ser humano, mesmo envolvendo razões humanitárias para aliviar
o sofrimento e a dor.
✓ A eutanásia traz à tona dois princípios que se chocam: por um lado, a autonomia do paciente que quer cuidar de
seu próprio processo de morte e, por outro, o princípio da sacralidade da vida, postulada pelas principais religiões
que consideram como transgressão a disposição sobre o próprio corpo.
• Mistanásia
✓ Mistanásia é a morte como um fato sociopolítico: pobreza, violência e exclusão. A morte miserável fora e antes
do seu tempo.
✓ A forma mais comum de mistanásia é a omissão de socorro estrutural que atinge milhões de doentes durante sua
vida inteira e não apenas nas fases avançadas e terminais de suas enfermidades.
✓ A ausência ou a precariedade de serviços de atendimento à saúde leva as pessoas com doenças que poderiam
ser tratadas morram antes da hora padecendo dores e sofrimentos em princípio evitáveis
• Ortotanásia
✓ Ortotanásia de acordo com os princípios éticos, tão logo seja definido que o paciente não é mais “salvável”, nossos
esforços devem ser dirigidos no sentido de promover e priorizar o seu conforto, bem-estar e qualidade de vida,
para diminuir o seu sofrimento e evitar o prolongamento de sua vida "a qualquer custo".
✓ Essa postura está muito distante da promoção do óbito, como proposto pela eutanásia que, à luz dos
conhecimentos atuais, não se enquadra nem no princípio da beneficência nem no da não-maleficência.
 • Distanásia
✓ Distanásia significa prolongamento exagerado do processo de morte. Pode também ser empregado como
sinônimo de tratamento inútil.
✓ No mundo europeu fala-se de "obstinação terapêutica", nos Estados Unidos de "futilidade médica" (medical futility).

CUIDADOS PALIATIVOS X CUIDADOS CURATIVOS

• A relação entre cuidados curativos e paliativos ocorrerá de maneira diferente nos diversos países devido a características
socioeconômicas, sistema de saúde e outras razões. Os cuidados paliativos não devem substituir os cuidados curativos
apropriados. O preconizado é uma melhor e mais precoce integração dos cuidados paliativos com o tratamento ativo.

ASPECTOS ÉTICO-JURIDUCOS DOS CUIDADOS PALIATIVOS

• Em 2006, o Conselho Federal de Medicina (CFM) publicou a resolução 1.805, que diz: “É permitido ao médico limitar ou
suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente em fase terminal, de enfermidade grave e
incurável, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal” (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2006), que
equivale, portanto, à permissão de realização da ortotanásia.
• Em 2007, o Ministério Público ajuizou uma Ação Civil Pública em face da resolução do CFM, pleiteando o reconhecimento
da nulidade dessa resolução, sob justificativa de que:
✓ O CFM não poderia reconhecer um crime como conduta ética (considerando que a resolução dizia respeito à
eutanásia e não à ortotanásia);
✓ O direito à vida é indisponível e, portanto, só poderia ser restringido por lei (devidamente votada pelo Congresso
Nacional), não por ato do CFM;
✓ Que, no contexto socioeconômico brasileiro, a ortotanásia poderia acabar sendo utilizada de forma indevida.
• O CFM contestou a ação apresentando, entre outros argumentos, o de que “a ortotanásia, situação em que a morte é evento
certo, iminente e inevitável, está ligada a um movimento corrente na comunidade médica mundial denominado Medicina
Paliativa, que representa uma possibilidade de dar conforto ao paciente terminal que, diante do inevitável, terá uma morte
menos dolorosa e mais digna”.
• Em 2010, a ação foi julgada improcedente e foram reestabelecidos os efeitos da Resolução 1.805/2006 do CFM que, até
então, estavam suspensos em razão da decisão liminar proferida em 2007. De forma que, atualmente, há uma decisão
judicial definitiva reconhecendo a validade da resolução 1.805/2006 do CFM.

APLICABILIDADE E INDICAÇÕES DO CUIDADO PALIATIVO

• Devido à dificuldade de avaliar e cuidar do sofrimento, foram estabelecidos alguns critérios de recomendação para Cuidados
Paliativos, considerando a possibilidade de indicação para aqueles pacientes que esgotaram todas as possibilidades de
tratamento de manutenção ou prolongamento da vida, que apresentam sofrimento moderado a intenso e que optam por
manutenção de conforto e dignidade da vida.
• São considerados critérios de elegibilidade para CP, segundo a OMS/ 2002:
✓ Ser portador de enfermidade avançada e progressiva;
✓ Poucas possibilidades de resposta à terapêutica curativa;
✓ Evolução clínica oscilante, caracterizada pelo surgimento de várias crises de necessidades;
✓ Grande impacto emocional para o doente e sua família Impacto social para o doente e sua família;
✓ Prognóstico de vida limitado;
✓ Necessidade de adequação terapêutica.
AVALIAÇÃO DE PROGNÓSTICO – ALGUNS INSTRUMENTOS PRÁTICOS
• A tomada de decisão informada é um dos pilares da ética médica. Para serem capazes de tomar uma decisão informada,
pacientes e familiares precisam compreender os riscos e benefícios de cada opção terapêutica, de forma a poder decidir
de maneira coerente com a sua história de vida e seus valores.

• O entendimento de médicos, pacientes e familiares quanto ao prognóstico e às preferências no acompanhamento e no

tratamento foram avaliados em um estudo multicêntrico norte-americano, que constatou que pacientes críticos
hospitalizados desejavam discutir com seus médicos o seu prognóstico e opinar na tomada de decisões terapêuticas.
• O prognostico depende de uma série de fatores: a doença de base e sua gravidade clínica sem dúvida e um deles, mas
outros fatores como idade, comorbidades, funcionalidade e tratamentos já realizados também desempenham importante
papel. Pela complexidade do assunto, recomenda-se associar a impressão clínica a utilização de escalas de avaliação
prognostica validadas na literatura.
• Independentemente da patologia de base existem alguns marcadores gerais que são associados a um pior prognóstico:
✓ Infecções recorrentes e de difícil tratamento (por exemplo, pneumonia, pielonefrite e sepse);
✓ Piora significativa da ingesta alimentar (perda não intencional >10% de peso nos últimos 6 meses, ou
hipoalbuminemia ou disfagia com aspiração);
✓ Perda de funcionalidade com maior dependência de terceiros para realização das atividades básicas da vida diária;
✓ Associação de múltiplas comorbidades.
 • O e-prognosis é um site em inglês da University of California San Francisco com ferramentas de avaliação prognóstica
validadas na literatura. O que ele tem de interessante/diferente é que faz perguntas sobre o paciente (por exemplo, se é
um paciente ambulatorial ou está internado) e à medida que estas são respondidas o algoritmo seleciona quais ferramentas
utilizar naquele contexto.

COMUNICAÇÃO DE MÁS NOTÍCIAS

• A comunicação é uma ferramenta utilizada para a prática de uma boa assistência em saúde. Uma má notícia é qualquer
informação que altera drasticamente a perspectiva que uma pessoa tem sobre seu futuro. O que de fato é uma má notícia
dependerá das vivências e expectativas que o receptor tem da notícia recebida. A comunicação de más notícias inclui
comunicação de diagnóstico e prognóstico, comunicação de falha, mudança ou limitação terapêutica, comunicação de óbito,
dentre outros;
• Escolher um espaço o mais calmo e reservado possível, onde não haja interrupções. Avaliar a condição psíquica do paciente
antes de iniciar a conversa;
• Sempre inicie perguntando ao paciente e/ou familiar o que ele compreende sobre o que está acontecendo. Entender o que
eles já sabem e como estão lidando com o processo de adoecimento, quais são suas expectativas auxilia na definição do
que priorizar na comunicação e como modular essa passagem de informações;
• Perguntar para o paciente se ele próprio gostaria de discutir assuntos sobre sua doença e quadro clínico, se gostaria de
ter alguém de sua confiança junto ou se prefere que isso seja conversado com outra pessoa/familiar ou se negue a
conversar. Respeite a sua preferência e deixe claro que, se em algum momento ele mudar de ideia e desejar conversar
com a equipe sobre o seu quadro, a equipe estará à disposição;
• Passar informações médicas (diagnóstico, tratamentos e prognóstico). É importante fazer um recordatório alinhando as
informações médicas com as informações que o paciente trouxe – isso mostra atenção ao discurso do paciente;
• Atentar para usar sempre uma linguagem simples, dar informações progressivas percebendo como o paciente está lidando
com ela;
• O médico deve ser realista, manter a esperança, mas sem minimizar o problema;
• Após falar uma notícia impactante, fazer uma pausa (10 segundos ou mais) para que a pessoa tenha tempo para processar
a informação e possa expressar como está se sentindo;
• Responda aos sentimentos do paciente, validando-os (nomear o sentimento, demonstrar compreensão pelo sentimento,
dar suporte e, se adequado, explorar o que a pessoa está sentindo);
 • Dar más notícias é sempre difícil, mas a compreensão do prognóstico auxiliará na relação do paciente com a equipe de
cuidado, diminuição da ansiedade e menor probabilidade de escolhas de medidas fúteis e artificiais de suporte a vida;
• Ao final, realize uma síntese da conversa e programe os próximos passos. Pelo teor da conversa, pode ser que não seja
possível realizar um plano de cuidados elaborado, mas minimamente combinar o que será feito nos próximos dias (iniciar
medicação, discutir caso com outro profissional, marcar uma nova conversa);
• Protocolo SPIKES
✓ O protocolo SPIKES é um exemplo do novo modelo de comunicação com o paciente. Sendo um mnemônico de 6
passos para comunicação com seus pacientes;
➢ S – Setting Up (Preparo) ➔ Procurar lugar calmo e tranquilo, Mantenha um acompanhante com seu
paciente, sente-se e procure não ter objetos entre você e seu paciente;
➢ P – Perception (Percepção) ➔ perceba se o paciente já tem ideia do que está acontecendo, Use
perguntas abertas;
➢ I – Invitation (Convite) ➔ Identifique até onde o paciente deseja saber o que está acontecendo, se quer
ser informado ou se prefere que um familiar tome as decisões por ele;
➢ K – Knowledge (Conhecimento) ➔ Passe as informações de forma direta e concisa, sempre use
vocabulário adequado ao paciente;
➢ E – Emotions (Expressar Emoções) ➔ Aguarde a resposta emocional que pode vir, dê tempo ao paciente
aguarde e mostre compreensão;
➢ S – Strategy and Summary (Resumindo e organizando estratégias) ➔ resuma e estabeleça estratégias
ou planos para tratamento curativo ou não.
• Reunião familiar
✓ A reunião familiar é um instrumento terapêutico de cuidado caracterizado por um encontro pré-agendado entre a
equipe, paciente e familiares do paciente doente para discussão de diversos assuntos. É um momento para
compartilhar informações, decisões, ouvir a família e responder aos seus questionamentos, auxiliar na resolução
de problemas e planejamento de cuidados, bem como oferecer suporte sobre decisões de suspensão ou não de
medidas invasivas;
✓ A reunião familiar pode ser realizada em diversas situações, mas principalmente nos cenários a seguir :
➢ Alinhamento de informações;
➢ Diagnóstico e prognóstico;
➢ Opções de tratamento;
➢ Planejamento de cuidados;
➢ Definição sobre instituição de medidas de suporte avançado;
➢ Definição sobre cuidados de fim de vida;
➢ Familiares mais presentes no cuidado que apresentam sinais de ansiedade e/ou insegurança (muito
solicitantes ou questionadores).
• Pontos críticos
✓ Situações de crise e emergenciais, que impedem contato prévio com familiares;
✓ A equipe não alinhar objetivos antes da reunião;
✓ Famílias inseguras e com problemas de relacionamento com a equipe;
✓ Familiares com transtornos psiquiátricos prévios descompensados;
✓ Familiar com ausência de suporte (único cuidador);
✓ Famílias com sinais indicativos para luto complicado (perdas recentes, múltiplas perdas, morte de crianças e
jovens, não poder entrar em contato com o ente querido diante da possibilidade de óbito, doença aguda, relações
conflituosas prévias etc.).

APOIO E SUPORTE FAMILIAR

• O reconhecimento dos limites e possibilidades de cuidado e atenção de todos os envolvidos na questão (paciente, família
e equipe) é ponto crucial para que a assistência proposta surta o efeito desejado. Afinal, esse reconhecimento traz a
tranquilidade necessária para a equipe atuar adequadamente, nem exigindo e solicitando em excesso ou insuficientemente
da família e paciente; não indo nem além e nem aquém do que cada um pode oferecer;
 • Denominamos cuidador aquele familiar ou responsável pelo cuidado ao paciente, sendo o principal responsável por receber
as orientações e esclarecimentos da equipe, assim como se constituindo em elo entre paciente e equipe para algumas
demandas. Em nossa prática cotidiana, percebemos que o cuidador principal, o mais envolvido no cuidado, é por isso
mesmo o mais sujeito a estresse e sobrecarga;
• Portanto é sempre necessário que o profissional da saúde tenha disponibilidade de oferecer sempre apoio e escuta. Tempo
disponível e “espaço” adequado, físico e emocional. Para estarmos junto da família, ouvir, entender e esperar; muitas vezes;
não há mais o que ser dito quando tudo já foi explicado, não há mais o que “cobrar” quando tudo já está sendo feito. O
necessário é apoio e compreensão, empatia a família envolvida.

ESPIRITUALIDADE E ASSISTÊNCIA ESPIRITUAL

• A espiritualidade no contexto dos cuidados paliativos deve ser considerada como um sinal vital, ou seja, integrada na rotina
de cuidados, abordada como qualquer outra questão médica e inserida no plano de cuidados do paciente;
• Apesar de poder incluir a busca por uma entidade divina, a espiritualidade diferencia-se da religiosidade na medida em que
esta envolve, dentro de uma coletividade, a expressão da espiritualidade através de uma organização, com tradições, rituais,
crenças, práticas, normas e celebrações em comum. Essa espiritualidade diz respeito a uma força interior que motiva a
busca por um sentido para a vida como um todo, para uma situação, para a própria história de vida; esta busca pode
ocorrer por meio da religião, da arte, da música, de projetos de vida, da filosofia, do contato com a natureza, ou da ajuda
àqueles que precisam.

CUIDADOS PALIATIVOS NO CONTEXTO DA UNIDADE DE EMERGÊNCIA

• O departamento de emergência é o ponto de entrada dos pacientes no serviço de saúde. Neste departamento rápidas
medidas e manobras são realizadas para manutenção da vida do paciente. Muitas vezes a prerrogativa adotada é “ Salve
primeiro e pergunte depois;
• Porém esta visão tem mudado; médicos paliativistas tem começado a atuar em departamentos de emergência auxiliando
no tratamento e aliviando a angustia e sofrimento dos pacientes nessas unidades.

• A integração dos cuidados paliativos no serviço de emergência mostra-se um campo promissor que tem como objetivo dar
o nível correto de cuidado no tempo certo e no estágio de vida do paciente. Assim como a medicina de emergência nasceu
da necessidade de se realizar um diagnóstico rápido e tratar paciente com risco alto de morte a medicina de emergência
também deverá estar apta a evoluir e providenciar os cuidados necessários de final de vida que a população precisa e
deseja.
CUIDADOS PALIATIVOS NO CONTEXTO DA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
• O óbito que acontece na UTI pode ser o resultado de tentativas infrutíferas de reverter uma situação crítica. No entanto,
algumas situações clínicas são sabidamente irreversíveis. Em ambas as situações, o fim de vida na UTI frequentemente é
acompanhado por procedimentos dolorosos, com o paciente longe de seus entes queridos e muitas vezes sem qualquer
autonomia para decidir a respeito de sua morte ou mesmo de aspectos importantes relacionados a sua vida;
• Há 4 tipos de Suporte Avançado de Vida (SAV) em que há maior consenso da literatura sobre como manejá-los no fim de
vida, a saber, ventilação mecânica, aminas vasoativas (noradrenalina, dobutamina, dopamina, adrenalina, etc), hemodiálise
e ressuscitação cardiopulmonar-cerebral (RCP);
• Sociedades médicas internacionais, nacionais e bioeticistas entendem hoje que quando as medidas de SAV não puderem
mais oferecer benefício para o paciente, mas apenas prolongar de forma sofrida o seu processo de morrer, limitá-las ou
retirá-las distingue-se de eutanásia. Sua retirada ou limitação nestas circunstâncias busca oferecer ao paciente que já está
morrendo uma condição mais natural e com menor sofrimento para enfrentar a sua própria morte. Deixa-se assim de
prolongar o processo de morte de forma artificial, permitindo a morte natural e diferenciando-se assim da eutanásia, que
ativamente causa a morte;
• O desafio no manejo de Suporte Artificial de Vida no fim de vida de UTI é evitar a obstinação terapêutica, que prolonga o
sofrimento e adia a mudança de objetivos de tratamentos que visam à cura para cuidados que visem ao conforto, ao mesmo
tempo em que se procura evitar decisões prematuras de retirada de SAV que poderiam levar a mortes potencialmente
evitáveis. Nestas situações, não há uma única fórmula que determine o melhor ou o pior tratamento no fim da vida. Há o
bom tratamento. E este é o tratamento oferecido com compaixão e cuidado, resultado do encontro entre o profissional da
saúde, com seus conhecimentos, e o paciente e sua família, com sua biografia, valores e preferências.

SITUAÇÕES COMUNS EM CUIDADOS PALIATIVOS – CONTROLE DE DOR

• Segundo a Sociedade Brasileira para Estudo da Dor, a dor e definida como “experiencia sensitiva e emocional desagradável
associada ou relacionada a lesão real ou potencial dos tecidos. Cada indivíduo aprende a utilizar esse termo através das
suas experiências anteriores”;
• Essa avaliação deve ser realizada através de entrevista e exame físico, com o objetivo de identificar o tipo de dor:
✓ Dor Nociceptiva: aquela em que há dano tecidual, exceto sistema nervoso central ou periférico; e é decorrente de
um estado de excitação aumentada e prolongada do sistema somatossensitivo, ocasionando uma inflamação
continua e hipersensibilização periférica e central;
✓ Dor Neuropática: ocasionada por dano ou doença no sistema nervoso central ou periférico, normalmente relatada
como sensação de queimação, choque e latejamento;
✓ Dor Mista: ocorre quando há componentes de dor neuropática e nociceptiva, encontrada principalmente nos
pacientes oncológicos.

ANALGÉSICOS PARA CONTROLE DA DOR

TIPO DE MEDICAMENTO EXEMPLO DE MEDICAMENTOS
Analgésicos comuns Dipirona, Paracetamol
AINES Cetoprofeno, Naproxeno, Ibuprofeno,
Diclofenaco, Celecoxibe
Corticoesteróides Dexametasona
Opióides Opióides Fracos ➔ Codeína, Tramal;
Opióides Fortes ➔ Morfina, Metadona,
Oxidocona, Fentanil, Buprenorfina.
Adjuvantes Antidepressivos tricíclicos,
IRS/Noradrenalina, Anticonvulsivantes.
EFEITOS COLATERAIS
Epigastralgia, alteração da função
renal, diminuição da atividade
plaquetária, insuficiência hepática,
leucopenia.
Aumento de peso, alterações da pele,
DM e HAS, osteoporose, infecções
frequentes, alterações intestinais,
visuais, de humor e de sono.
Prurido, constipação, sedação, náuseas
e vômitos, retenção urinária, efeitos
cardiovasculares, hiperalgesias,
mioclonias.
SITUAÇÕES COMUNS EM CUIDADOS PALIATIVOS – DELIRIUM
• Delirium e uma síndrome cerebral orgânica, caracterizada por uma alteração aguda no nível de consciência, acompanhada
de déficit de atenção e alteração na cognição. Está relacionada com múltiplas condições médicas subjacentes (orgânicas
ou decorrente de tratamento) e, a princípio, e potencialmente reversível;
• O delirium pode ser classificado de acordo com a sua manifestação:
✓ Hiperativo: paciente fica agitado, inquieto, com discurso desconexo e até agressividade;
✓ Hipoativo: paciente fica apático, rebaixado, confuso;
✓ Misto: quando o paciente oscila entre as duas formas acima.
 • Ao se identificar uma causa potencialmente reversível de delirium, deve-se considerar o tratamento específico dela (por
exemplo: idoso com delirium e infecção urinária, o tratamento da infecção urinária pode, potencialmente, melhorar o quadro
de delirium.

• As medidas não farmacológicas incluem:

✓ Suspensão de medicamentos potencialmente causadores de delirium (tricíclicos ou benzodiazepínicos que tenham
sido introduzidos recentemente, por exemplo);
✓ Permitir que familiares ou pessoas conhecidas fiquem junto ao paciente, Perguntar como o paciente prefere ser
chamado (as vezes, o paciente não se identifica com o primeiro nome);
✓ Manter ambiente com luz natural durante o dia e pouca luz durante a noite;
✓ Diminuir ruídos no ambiente;
✓ Evitar contenção física, quando necessário, realizar contenção química;
✓ Avaliar indicação de passagem de sondas e cateteres e, após sua instituição, considerar a possibilidade de retirada
precoce;
✓ Evitar imobilização prolongada.

OUTRAS SITUAÇÕES COMUNS EM CUIDADOS PALIATIVOS

• Náuseas e Vômitos
✓ A náusea e definida como a sensação desagradável da necessidade de vomitar;
✓ Vômito ou êmese é a expulsão rápida e forcada do conteúdo gástrico pela boca;
✓ Tratamento
➢ Antieméticos, gastrocinéticos, corticosteroides, antissecretores.
• Dispneia
✓ Definida pela American Thoracic Society como “uma experiencia subjetiva de desconforto respiratório que consiste
em sensações qualitativamente distintas que variam na intensidade;
✓ Tratamento
➢ Tratar a causa base;
➢ Opióides, ansiolíticos;
➢ Oxigenioterapia;
➢ Fisioterapia respiratória.
 Choque – 11/11/2021
DEFINIÇÃO
• Condição ameaçadora de vida, decorrente de uma má distribuição generalizada de fluxo sanguíneo que resulta em falência
de oferta de O2 e/ou consumo de O2, levando a hipóxia tecidual;
• Hipotensão arterial não é condição definidora de choque.

PATOGENIA
• Microcirculação;
• Respostas celulares;
• Resposta neuroendócrina;
• Resposta cardiovascular;
• Resposta pulmonar;
• Resposta renal (aumento de creatinina, ureia e diminui diurese);
• Perturbações metabólicas.

CHOQUE HIPOVOLÊMICO
• Paciente em trauma, desidratação;
• Diminui quantidade de fluxo e com isso não consegue oxigenar os tecidos periféricos;
• Multicausal, mas perdas hemorrágicas e não hemorrágicas;
• Lei de Starling ➔ variações na pré-carga sistólica geral, alterações no débito cardíaco ➔ débito cardíaco aumenta para
levar sangue de forma mais rápida para os tecidos, aumenta FC, inicialmente tem vasoconstrição que aumenta resistência
vascular periférica (para tentar manter pressão arterial).

• OBS: Nossa volemia total de sangue é 5-6 L;

• OBS: 1 bolsa sobe 1 ponto no Hb e 3 pontos no Ht. -Hb que é o limite = 7 (abaixo disso precisa transfundir);
• Reposição volêmica
✓ Restaurar o padrão tecidual e normalizar o metabolismo oxidativo;
✓ Corrigir hipovolemia absoluta ou relativa;
✓ Melhorar débito cardíaco por meio do aumento da pré-carga;
✓ 3:1 ➔ 3x o volume de cristaloide em relação a perda estimada: permanência.
• Colocar soro, cristaloide, para aumentar volume do paciente, para estabilizar pressão dele.
• Segundo, terceiro litro não melhorou, difícil resposta adequada, começa pensar em transfusão sanguina para esse paciente.
• Reposição volêmica: objetivo de ter um volume adequado, restaurar padrão tecidual, melhorar débito cardíaco pelo aumento
da pré-carga (coração bater de forma mais compassada, no sentido de normalizar o débito cardíaco). OBS: Melhor solução
para reposição volêmica são os cristaloides, mas alguns casos podem usar soro com albumina, pois permanência dos
cristaloides é transitório, volume grande para o terceiro espaço.
• Na transfusão sanguínea = Para 3 concentrados de hemácias infundidos devo fazer 1 de plasma e 1 de plaqueta.
CHOQUE CARDIOGÊNICO
• Apresentação clínica mais intensa e limítrofe de paciente insuficiência cardíaca, podendo ser a forma final do caso;
• Decorrente de processos agudos ou crônicos;
• Falha da bomba cardíaca! São exemplos: Infarto, insuficiência cardíaca com paciente cardiopata de base ele já tem falha de
bomba. EX: Paciente infartou e perdeu miocárdio, começa fibrilar, reanima, recupera sinais e coração fraco, sem circulação
adequada entra em choque cardiogênico;
• Características: disfunção miocárdica, redução do débito cardíaco, hipoperfusão tecidual;
• Sinais: congestão pulmonar ou sistêmica, baixo débito cardíaco, hipotensão, redução do índica cardíaco, pressão de
enchimento normais ou elevados;
• Manejo:
✓ Vasodilatadores ➔ pacientes que não cursam com hipotensão grave, drogas com nitrato, usa vasodilatador de
cunho ambulatorial
➢ Atuação pré e pós carga do coração, com menor consumo miocárdio que os inotrópicos. Uso limitado
em pacientes – intensa hipotensão;
➢ Nitroglicerina ➔ diminui a pressão de enchimento ventricular, aliviando a congestão;
➢ Nitroprussiato de sódio ➔ reduz drasticamente a resistência vascular sistêmica e pulmonar;
➢ Venodilatador: diminuindo a pressão de enchimento;
➢ Arteriodilatador: melhorando a complacência arterial e o acoplamento ventrículo-arterial.
✓ Inotrópicos:
➢ Dobutamina: agente agonista beta-adrenérgico. Aumenta a FC, volume sistólico, DC diminui, pressão de
enchimento ventricular, PA e RVP;
➢ Milrinona;
➢ Levosimendana: preferencial para pacientes em uso prévio de betabloqueador e com hipertensão
pulmonar
✓ Drogas vasoativas atuam direto nos vasos periféricos para ter vasoconstrição objetivando aumentar pressão
arterial sistêmica. Choques hipovolêmicos e distributivos (séptico) usam drogas vasoativas;
✓ No cardiogênico primeira mediação é uma que melhora contratilidade cardíaca = são as inotrópicos, como
dobutamina (aumenta FC, VS e DC) mas ela pode diminuir pressão de enchimento ventricular, PA e RVP.

CHOQUE SÉPTICO
• Hipotensão ou hipoperfusão tecidual não responsivo a reposição volêmica, necessitando de agentes vasopressores,
secundária a quadro de sepse;
• Contato com agente infeccioso ➔ liberação de moléculas de superfície ➔ liberação de citocinas ➔ migração de leucócitos
para foco infeccioso;
• Contato das células do endotélio com as citocinas inflamatórias ➔ aumento de produção de NO ➔ aumento da
permeabilidade vascular;
• Sinais de hipoperfusão tecidual:
✓ TEC>4,5;
✓ Redução do débito urinário <0,5mL/kg/h;
✓ Lactato > 36;
✓ SVC < 70% ou mista < 65%.
• Quadro clínico
✓ Exame físico;
✓ Exames laboratoriais;
✓ Variáveis inflamatórias;
✓ Variáveis de disfunção orgânica.
• Golden hours ➔ primeiras 6 horas de atendimento, ressuscitação volêmica, suporte vasopressor e inotrópico,
antibioticoterapia e controle infeccioso.