Rua Túlio Jaime Nº 115, Vila Borges - Rio Verde – Goiás – Cep: 75902-660

CeL: (64) 8409-1463 e 9293-6739

FRANCISCO CARLOS SILVA RAMOS

PSICANÁLISTA CLÍNICO
REG. Nº LA. FL.1.14/2013
CONSELHO DE PSICANÁLISE CLÍNICA DO BRASIL (CPC Do B)

O Tratamento - Cadastro (Anamnese) Adultos

Para solicitar o seu cadastro como paciente do Sistema Psicanalítico On-Line basta o
preenchimento completo da ficha abaixo. Esta ficha é chamada de anamnese e é
considerada a primeira entrevista, o primeiro contato paciente-analista. É necessário
que o paciente tenha um e-mail para contatos ou para recados.

Todos os campos desta ficha devem conter uma resposta. O não preenchimento de
qualquer um dos campos ocasionará o não cadastramento e, consequentemente, não
haverá retorno ao paciente.

Todas as informações colocadas nesta página serão enviadas com segurança em uma
conexão direta entre o seu computador e o do Analista, ninguém mais terá acesso a
elas.

Depois de enviar esta anamnese, por favor, aguarde contato-resposta antes de marcar
a sessão.

Nome Completo:_________________________________________________

E-Mail:________________________________________________________

ICQ #:_________________________________________________________

Data de Nascimento:______________________________________________

Pai:____________________________________________________________

Mãe:____________________________________________________________

Estado Civil:_____________________________________________________

Nível Cultural:___________________________________________________

Cond. Sócio-Econômica:___________________________________________
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Nº de Irmãos:_______Posição:______________________________________

Relação com irmãos:______________________________________________

Desempenho Escolar:______________________________________________

Relações Sociais:_________________________________________________

Religião:________________________________________________________

Conhecimento de Psicanálise:_______________________________________

Enfermidades que possui:__________________________________________

Enfermidades que já possuiu:_______________________________________

Quant. de Amigos:________________________________________________

Passatempos:_____________________________________________________

Medos:__________________________________________________________

Psicanalista:_____________________________________________________

Observações:___________________________________________________________
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