ARTIGO

Profilaxia paraORIGINAL
tromboembolia venosa em uma unidade de tratamento intensivo

Profilaxia para tromboembolia venosa

em uma unidade de tratamento intensivo*
S ÉRGIO S ALDANHA M ENNA B ARRETO 1,2 , P AULA M ALLMAN DA S I LV A 2 , C ARLO S ASSO F ACCIN 2 ,
A LEXANDRO DE L UCENA T HEIL 2 , A LICE H OEFEL N UNES 2 , C LEOVALDO T. S. P INHEIRO 2,3

Objetivos: Identificar o nível de risco e a prática de profilaxia para TEV em pacientes hospitalizados
em um centro de tratamento intensivo (CTI). Métodos: A amostra foi constituída por pacientes
admitidos no CTI-HCPA entre dezembro de 1997 e fevereiro de 1998. Foram excluídos pacientes em
tratamento com anticoagulantes ou que apresentavam contra-indicações para uso de heparina. Os
critérios utilizados para determinação dos fatores de risco para TEV e sua estratificação em níveis de
risco seguiram parâmetros estabelecidos em consensos internacionais. O estudo não foi de
conhecimento do pessoal médico da unidade. Resultados: Foram analisados 180 pacientes, com
média de idade de 58 anos (± 16,5). Os fatores de risco mais freqüentes foram: idade ≥ 40 anos
(85,0%), grande cirurgia (47,8%), infecção torácica ou abdominal (22,8%). Dois ou mais fatores de
risco simultâneos estiveram presentes em 146 (81%) casos. Na avaliação do risco para TEV, 142 (79%)
foram classificados como risco moderado/alto. Medidas profiláticas foram prescritas para 102
pacientes (57%), sendo a heparina utilizada em 60% dos casos de risco moderado ou alto. Evidenciou-se
uma associação significativa entre o aumento do nível de risco e do número de fatores de risco com
o aumento do uso de profilaxia (p < 0,05). Conclusão: Fatores de risco para TEV foram freqüentes na
amostra estudada. No entanto, 40% dos pacientes com risco moderado/alto não receberam profilaxia
farmacológica para TEV . (J Pneumol 2000;26(1):15-19)

Venous thromboembolism prophylaxis in an intensive care unit

Objectives: To identify the degree of risk and the practice of prophylaxis to venous
thromboembolism (VTE) in an intensive care unit (ICU) . Methods: The subjects were patients
admitted to the ICU between December 1997 and February 1998. Patients were excluded if they
were in anticoagulant therapy or presented contra-indication to heparin. Determination of risk
factors and classification of the degree of risk for VTE were done according to international
consensus. The ICU medical staff did not know about the study. Results: The authors evaluated
one hundred and eighty patients with a mean age of 58 years (±16.5). Risk factors more
frequently found were: age ≥ 40 years (85.0%), surgery (47.8%), thoracic or abdominal infection
(22.8%). Two or more risk factors were present in 146 (81%) cases. In the evaluation of VTE risk,
142 (79%) patients were classified as moderate/high risk. Prophylactic measures were prescribed
to 102 patients (57%), and heparin was used in 60% of moderate/high risk cases. There was a
significant association between risk level and the number of risk factors with the use of
prophylaxis (p < 0.05). Conclusion: VTE risk factors were frequent in the sample analyzed.
However, 40% of patients considered moderate/high risk did not receive pharmacological
prophylaxis for VTE .

* Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade Fe-
deral do Rio Grande do Sul, com apoio do CNPq, Fundação de
Amparo à Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul (FAPERGS) e
Pró-Reitoria de Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande
do Sul (Propesq/UFRGS).
1 . Serviço de Pneumologia – Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
2 . Faculdade de Medicina – Universidade Federal do Rio Grande do
Sul.
3 . Serviço de Medicina Intensiva – Hospital de Clínicas de Porto Ale-
gre.
Endereço para correspondência – Paula Mallman da Silva, Rua Walir
Zottis 193, Jardim Planalto – 91220-500 – Porto Alegre, RS. Tel.:
(51) 348-2714 – E-mail: paula@voyager.com.br
Recebido para publicação em 1/6/99. Reapresentado em 2/
8/99. Aprovado, após revisão, em 6/10/99.

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Barreto SSM, Silva PM da, Faccin CS, Theil AL, Nunes AH, Pinheiro CTS
Descritores – tromboembolismo, prevenção e controle
Key words – thromboembolism, prevention & control
INTRODUÇÃO
A tromboembolia venosa (TEV) reúne duas condições
inter-relacionadas, a trombose venosa profunda (TVP) e a
tromboembolia pulmonar (TEP). Encontra-se TEP em cer-
ca de 50% dos pacientes com TVP documentada. Em pa-
cientes com TEP clinicamente sintomática e objetivamen-
te diagnosticada, pode ser encontrada TVP silenciosa em
cerca de 70% dos casos(1). A TEP aguda está associada a
definidas taxas de morbimortalidade, principalmente em
pacientes hospitalizados, nos quais estudos de necropsias
têm mostrado taxas entre 9% e 21%(2-4). A TEV é hoje
considerada de natureza multifatorial, com associação e
sinergismo de fatores constitucionais e adquiridos, com
possibilidade de ocorrência de episódios de desequilíbrio
da homeostase da coagulação em direção à trombose ve-
nosa (5).
A TEV é uma complicação comum em unidades de tra-
tamento intensivo, sendo documentada incidência de TVP
de 33%, em pacientes com pelo 48 horas de interna-
ção(6,7). Imobilidade prolongada no leito, insuficiência res-
piratória com prótese ventilatória e pressão positiva intra-
torácica, insuficiência cardíaca congestiva, infarto agudo
do miocárdio, pós-operatório de cirurgia de alto risco, ca-
teterizações venosas, câncer, entre outras, são condições
bem definidas e muitas vezes aditivas de risco para o de-
senvolvimento de estados adquiridos de hipercoagulabili-
dade, que resultam em TVP e TEP.
A instituição de profilaxia para TEV na presença de situa-
ções reconhecidas de risco constitui-se em medida custo-
efetiva(8-11), sendo amplamente recomendada por comitês
normativos internacionais (1,12-14). Em estudo envolvendo
pacientes criticamente enfermos (10), a profilaxia da TEV
com heparina não-fracionada reduziu a incidência de TVP
de 29% para 13%. Goldhaber, em revisão recente(15), re-
comenda que todos os pacientes internados em unidades
de tratamento intensivo sejam submetidos a medidas físi-
cas, preferencialmente com meias elásticas de compres-
são graduada. Segundo o autor, o uso de medidas farma-
cológicas deve ser avaliado com cautela, principalmente
nos casos com maior risco de sangramento ou tromboci-
topenia.
Embora bem embasada cientificamente, a prática de
profilaxia para TEV permanece insatisfatória em hospitais
gerais e unidades de tratamento intensivo, estendendo-se
entre 9% e 56% na maioria dos estudos(16-19). Este estudo
tem como objetivo identificar a prática de profilaxia para
TEV em pacientes internados na unidade de tratamento
intensivo de um hospital geral universitário brasileiro, que
16
Siglas e abreviaturas utilizadas neste trabalho
CTI – Centro de tratamento intensivo
HCPA – Hospital de Clínicas de Porto Alegre
TEV – Tromboembolia venosa
TEP – Tromboembolia pulmonar
TVP – Trombose venosa profunda
estivessem em condições de receber medidas profiláticas
farmacológicas.
MÉTODOS
Estudo desenvolvido no Centro de Tratamento Intensi-
vo do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (CTI/HCPA), o
qual é constituído por uma área clínico-cirúrgica e uma
unidade coronariana, atendidas por médicos intensivistas
e residentes em Medicina Interna, Terapia Intensiva e
Cardiologia.
A amostra foi constituída por pacientes consecutivos,
admitidos no CTI/HCPA no período entre 1º de dezembro
de 1997 e 28 de fevereiro de 1998 que, no momento da
internação, não apresentassem diagnóstico estabelecido
ou suspeito de TVP ou TEP. Também foram excluídos da
análise aqueles em uso de anticoagulantes devido a outras
condições clínicas ou com contra-indicações para uso de
heparina em doses profiláticas (sangramento ativo, aci-
dente vascular cerebral hemorrágico, discrasias sanguíneas,
cirurgia oftalmológica, neurocirurgia).
De acordo com critérios de consensos internacionais,
consideraram-se como fatores de risco para TEV: idade ≥
40 anos, imobilidade no leito (≥ 5 dias), obesidade, vari-
zes em membros inferiores, paralisia de membros inferio-
res, história prévia de eventos tromboembólicos, história
de trombofilia, grande cirurgia (≥ 30 minutos), câncer, in-
suficiência respiratória com prótese ventilatória e pressão
positiva intratorácica, infarto agudo do miocárdio, insufi-
ciência cardíaca, aneurismas de grandes vasos, infecções
torácica ou abdominal, sepse, doença inflamatória crôni-
ca, síndrome nefrótica, trauma de quadril, fêmur, joelho
ou tíbia, gestação, parto ou puerpério.
A presença de fatores de risco para TEV e a prescrição
de medidas profiláticas foi determinada pela revisão dos
prontuários médicos e registrados em protocolo padroni-
zado. Como prescrição de profilaxia para TEV, foram con-
sideradas as medidas físicas (deambulação precoce, eleva-
ção de membros inferiores, meias elásticas compressivas,
compressão pneumática intermitente, fisioterapia e filtro
de veia cava inferior) e farmacológicas (heparina não-fra-
cionada, heparina de baixo peso molecular e anticoagu-
lantes orais). Após o registro dos fatores de risco, os pa-
cientes foram estratificados em risco baixo, moderado e
alto para o desenvolvimento de TEV, de acordo com crité-
rios apresentados no Quadro 1.
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Profilaxia para tromboembolia venosa em uma unidade de tratamento intensivo

TABELA 1
QUADRO 1
Freqüência dos fatores de risco para tromboembolia
Estratificação de risco para tromboembolia
venosa em 180 pacientes internados em uma
venosa em pacientes hospitalizados
unidade de tratamento intensivo

Risco baixo
Fator de risco n (%)
• Ausência de fatores de risco para TEV
• Grande cirurgia, sem outros fatores de risco associados
Idade ≥ 40 153 85,0
Risco moderado Grande cirurgia 86 47,8
• Grande cirurgia e idade ≥ 40 anos Infecção 41 22,8
• Grande doença clínica Insuficiência respiratória 33 18,3
• Trauma de quadril ou membros inferiores Infarto do miocárdio 30 16,7
• História prévia de TEV ou trombofilia Obesidade 30 16,7
Imobilidade prolongada 30 16,7
Risco alto Insuficiência cardíaca 26 14,4
• Grande cirurgia ou fratura de quadril ou membros inferiores Sepse 22 12,2
• Grande cirurgia pélvica ou abdominal para câncer Câncer 13 7,2
• História prévia de TEV ou trombofilia em paciente com Acidente vascular cerebral 7 3,9
grande doença clínica, trauma ou cirurgia Outros 12 6,7
• Paralisia de membros inferiores Sem fator de risco 7 3,9
• Amputação de membros inferiores

TABELA 2
Na análise dos resultados, foram determinadas medi- Medidas utilizadas em 180 pacientes internados
em uma unidade de tratamento intensivo para
das descritivas para prevalência de fatores de risco e fre-
prevenção da tromboembolia venosa
qüência de uso de medidas profiláticas para TEV. O teste
do qui-quadrado foi utilizado na avaliação do uso de hepa-
Medida profilática n (%)
rina de acordo com o número de fatores presentes em
cada paciente, sendo utilizado um valor de P < 0,05 como HNF isolada 97 54,0
índice de significância estatística. HNF + deambulação 03 1,7
HNF + fisioterapia 01 0,5
Deambulação precoce 01 0,5
RESULTADOS Sem profilaxia 78 43,3
Durante o período de estudo, 261 pacientes foram ad- Total 180 100,0
mitidos no CTI/HCPA. Foram excluídos 81 pacientes, con- HNF: heparina não-fracionada
siderando-se 45 com contra-indicações para o uso de he-
parina por sangramento ativo (25 casos), acidente vascu-
lar cerebral hemorrágico (11) e discrasia sanguínea (9), e não-fracionada foi prescrita para 100 pacientes (55,6%),
36 apresentando outra doença associada que necessitava deambulação precoce para 4 (2,2%) e fisioterapia para
de anticoagulação, como angina instável (14 casos), trata- apenas 1 (0,6%). Outros métodos de profilaxia para TEV
mento para TVP/TEP (9), prótese cardíaca (9), arritmia (3) não foram prescritos nesta amostra.
e prevenção de AVC recorrente (1). A média de fatores de risco por paciente foi de 2,6 (±
A amostra foi constituída por 180 pacientes, 80 mu- 1,2). Dois ou mais fatores simultâneos estiveram presen-
lheres (44,4%) e 100 homens (55,6%), com idade média tes em 146 casos (81%) e em apenas 7 (4%) nenhum
(± desvio-padrão) de 57,7 (± 16,5) anos, com tempo médio fator de risco foi encontrado. A Tabela 3 mostra a fre-
de internação, na unidade, de cinco dias. qüência de fatores de risco simultâneos por paciente e sua
Na Tabela 1 são apresentados os cenários de risco para relação com a prática de profilaxia para TEV. Houve asso-
TEV mais encontrados entre os pacientes internados no ciação estatisticamente significativa entre o uso de hepa-
CTI/HCPA , sendo os mais destacados idade ≥ 40 anos rina não-fracionada e o aumento do número de fatores de
(85,0%), pós-operatório de grande cirurgia (47,8%), in- risco por paciente, variando de 47% nos casos com me-
fecção torácica ou abdominal (22,8%) e insuficiência res- nos de dois fatores simultâneos para 81% nos casos com
piratória com prótese ventilatória (18,3%). cinco fatores de risco ou mais. Conforme demonstrado
Foram utilizadas medidas profiláticas, físicas ou farma- na Tabela 4, o aumento do nível de risco para TEV tam-
cológicas, isoladas ou em associação para 102 casos bém se associou significativamente com maior freqüência
(56,7%), conforme demonstrado na Tabela 2. A heparina de prescrição de heparina não-fracionada.
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Barreto SSM, Silva PM da, Faccin CS, Theil AL, Nunes AH, Pinheiro CTS

TABELA 3
Freqüência do uso de profilaxia de acordo com o
número de fatores de risco para tromboembolia venosa

Número de fatores de risco n (%) Prescrição de heparina

para tromboembolia venosa profilática (%)

≤1 34 (18,9) 16 (47,0)
2 55 (30,6) 23 (42,0)
3 45 (25,0) 28 (62,2)
4 30 (16,7) 20 (66,7)
≥5 16 (8,9) 13 (81,3)
Total 180 (100,0) 102 (56,7)
P de tendência < 0,005

TABELA 4
Freqüência de uso de profilaxia medicamentosa para
tromboembolia venosa segundo o nível de risco

Nível de risco para n (%) Prescrição de heparina

tromboembolia venosa profilática (%)

Baixo 38 (21,1) 15 (39,5)

Moderado/alto 142 (78,9) 85 (59,9)
Total 180 (100,0) 102 (56,7)
P < 0,005

DISCUSSÃO mur, a heparina dose-ajustada reduziu a incidência de TEV

A TEV aguda representa importante problema na práti-
ca médica, o que está amplamente documentado na lite-
ratura e na experiência pessoal de uma gama de médicos,
pois: 1) os fatores adquiridos de risco para TEV estão mui-
to presentes em ambiente hospitalar; 2) a apresentação
clínica da TVP ou TEP costuma ser inespecífica, variável ou
mesmo ausente, dificultando a suspeita clínica fundamen-
tal; 3) o diagnóstico objetivo por recursos não invasivos é
usualmente de probabilidades e as técnicas invasivas não
costumam estar disponíveis na maioria dos hospitais; 4) o
tratamento com anticoagulantes e trombolíticos está as-
sociado a complicações hemorrágicas; 5) a ocorrência de
TEV aumenta os custos hospitalares; 6) os eventos trom-
boembólicos vão de incidental a fatal; 7) a mortalidade é
significativamente maior nas primeiras horas de instala-
ção do episódio embólico, reduzindo a margem temporal
para a instituição do diagnóstico e tratamento.
Por outro lado, a profilaxia da TVP é reconhecidamente
efetiva em situações definidas de risco, transformando a
TEP em uma das doenças potencialmente fatais mais pre-
veníveis. Como exemplo, em cirurgia geral o emprego de
minidoses de heparina não fracionada reduziu a incidên-
cia de TEV de 25% para 4%, representando redução do
risco relativo de 86%. Em cirurgia eletiva de colo de fê-
18
de 50% para 11%, uma redução de risco relativo de
77%(9,20). Como citado previamente, em estudo envolven-
do pacientes criticamente enfermos a profilaxia da TEV
com heparina não-fracionada reduziu a incidência de TVP
de 29% para 13%(10).
A extensão de uso de profilaxia para tromboembolia
venosa para apenas 57% dos pacientes admitidos na uni-
dade de tratamento intensivo do Hospital de Clínicas de
Porto Alegre, que estavam em condições de receber anti-
coagulação preventiva, assemelha-se com os resultados
de estudos realizados em centros europeus e norte-ameri-
canos(19). Ressalte-se que o objetivo do estudo foi avaliar
os pacientes que poderiam receber profilaxia farmacoló-
gica, e não a situação de todos os internados na CTI, con-
siderando-se a antecipada mínima prescrição de medidas
preventivas não farmacológicas.
A relativamente baixa importância dada à profilaxia da
TEV pode ser devida a: 1) pouca valorização da TEV como
entidade clínica, decorrente de sua apresentação clínica
inespecífica e da dificuldade de seu diagnóstico objetivo;
2) ao fato de os pacientes internados em unidades de trata-
mento intensivo terem uma multiplicidade de problemas,
incluindo pulmonares, que podem explicar as intercorrên-
cias; 3) a aparente redução da incidência de TEV, decor-
rente da queda na taxa de necropsias.
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Profilaxia para tromboembolia venosa em uma unidade de tratamento intensivo
Talvez a principal razão para a baixa utilização de me-
didas preventivas para TEV seja o temor do agravamento
das condições clínicas de pacientes criticamente enfermos,
especialmente pela possibilidade de sangramentos. Nessa
amostra, foram excluídos os pacientes de maior risco de
hemorragia, não se justificando a baixa freqüência de pres-
crição de heparina não-fracionada em doses preconiza-
das, ou mesmo de heparinas de baixo peso molecular,
liberadas pela Comissão de Medicamentos do hospital para
pacientes de risco. A mortalidade associada ao tratamen-
to anticoagulante pleno para TEV aguda em protocolos
publicados é de 0,1%(21,22).
Medidas físicas, como elevação dos membros inferio-
res, fisioterapia e meias elásticas de compressão gradua-
da, são amplamente aplicáveis e de baixo custo, melho-
rando o fluxo sanguíneo venoso femoral e diminuindo a
incidência de TVP, especialmente em idosos. Tais medidas
deveriam ser prescritas para todos os pacientes critica-
mente enfermos(11). Em cirurgia geral o emprego de meias
elásticas de compressão graduada e de compressão pneu-
mática intermitente reduziu o risco relativo de TEV em
63% e 61%, respectivamente (20). No entanto, apenas 5
pacientes (2,8%) da amostra estudadas receberam pres-
crição de medidas físicas durante o período de internação
no CTI . A prescrição de deambulação precoce, para 4
pacientes, relacionou-se a casos de infarto agudo do mio-
cárdio de boa evolução clínica.
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J Pneumol 26(1) – jan-fev de 2000
Alguns fatores de risco, como presença de TEV prévia,
história de trombofilia e obesidade, provavelmente tenham
sido subestimados, em razão da metodologia do estudo.
Entretanto, isso apenas reforça a observação da existên-
cia de elevada prevalência de fatores de risco para TEV em
pacientes internados em centros de tratamento intensivo.
A ausência de uma rotina hospitalar de profilaxia para
TEV pode também ser uma das razões para a menor ex-
tensão de seu uso. Resultados de estudo recente(23) de-
monstraram que, em um hospital universitário em que um
programa de educação médica em TEV vinha sendo de-
senvolvido por cinco anos, 86% dos pacientes internados
na unidade de tratamento intensivo utilizavam algum tipo
de profilaxia. Programas de educação médica parecem
ser importantes, na medida em que possibilitam discus-
sões e esclarecimentos à população médica sobre aspec-
tos relacionados com a profilaxia, diagnóstico e terapêuti-
ca da TEV, tornando a prevenção desta doença mais efeti-
va e o diagnóstico precoce e, assim, diminuindo sua mor-
bimortalidade.
Em resumo, fatores de risco para TEV foram freqüentes
em uma amostra de pacientes internados em uma unida-
de de tratamento intensivo de um hospital geral universi-
tário brasileiro. A prescrição de profilaxia para TVP limi-
tou-se a menos de dois terços dos pacientes para os quais
estaria indicada, restringindo-se basicamente a minidoses
de heparina não fracionada.
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