Ft Lígia dos Santos Roceto

Especialização em Fisioterapia Respiratória UTI Adulto

ABRIL 2014
 SEDAÇÃO

 Reduzir a resistência à ventilação mecânica

 Tto de distúrbios psiquiátricos ou abstinência de

substâncias de abuso

 Restauração da TºC corpórea, ↓ da ansiedade,

facilitação do sono e ↓ do metabolismo, indução

do coma
 SEDATIVOS E HIPNÓTICOS

 Conforto e proteção aos pacientes

 Infusão contínua: efeito mais previsível

 Benzodiazepínicos, propofol, barbitúricos,

etomidato, dexmedetomidina
 Propofol: procedimentos de curta duração;
sedação e hipnose; despertar rápido e
previsível

 Barbitúricos: eliminação prolongada;

tropismo por tecidos ricos em lipídios;
depressor do SNC. Tiopental

 Etomidato: hipnótico de curta duração

 BENZODIAZEPÍNICOS: excelentes qualidades sedativas

hipnóticas e ansiolíticas, associadas à ação

anticonvulsivante e relaxante muscular

 Amnésia: efeito colateral

 Sist. Cardiovascular: ↓ pré e pós carga,↓ consumo de O2

 Neurológico: ↓ fluxo sanguíneo cerebral

 OPIÓIDES: efeito analgésico + sedação
importante; empregados em ventilação
mecânica, pois inibem a ventilação, bem como o
reflexo de tosse

 São empregados em associação com os

benzodiazepínicos ou com o propofol
 ANTIPSICÓTICOS E NEUROLÉPTICOS

 Ação ansiolítica, antiemética e sedativa

 Alteram a percepção da dor e controlam os

transtornos psicóticos
 RELAXANTES NEUROMUSCULARES

 Despolarizante: succinilcolina- flacidez muscular

 Adespolarizantes: evitar miofasciculações-

Alcurônio, atracúrio, pancurônio
 INTERRUPÇÃO DA SEDAÇÃO- DESPERTAR DIÁRIO

 Recomendação: Pacientes sob ventilação mecânica

recebendo sedativos, particularmente em infusão
contínua, devem ter a sedação guiada por
protocolos e metas que incluam interrupção diária
da infusão

 Grau de evidência: A

 ↓Tempo de VM e de internação na UTI

 AV NEUROLÓGICA

 Simples e objetiva, preceder procedimentos

PACIENTE SEDADO: Ramsay, inspeção pupilar,

presença de padrões musculares espásticos

(quando a sedação for leve), comprometimento

cerebral momentâneo, e a presença de

contrações tônico-clônicas
 AV NEUROLÓGICA
PACIENTE NÃO SEDADO:
 ECG

 Inspeção pupilar

 Reação do indivíduo ao comando verbal,

presença de padrões anormais ao repouso e
durante a estimulação para movimentação
 AV NEUROLÓGICA

PACIENTE NÃO SEDADO:

 Padrão de movimento na solicitação de

movimentação ativa, presença de alteração na
força muscular, e presença de contrações
musculares tônico-clônicas.
ESCALA DE COMA
DE GLASGOW ?????
A) Abertura Ocular (AO) B) Resposta Verbal (MRV)
Espontânea 4 Orientado e conversa 5
Estímulo verbal 3 Confuso 4
Estímulo doloroso 2 Palavras impróprias 3
Sem abertura 1 Sons incompreensíveis 2
Ausente 1*

C) Resposta Motora (MRM)

Obedece a ordens 6
Localiza a dor 5
Flexão Normal 4
Flexão Anormal (decorticação) 3
Extensão à dor (descerebração) 2
Ausente 1
 AV NEUROLÓGICA

Escore = AO+ MRV+ MRM

Grave = 3 a 8 pontos  risco de
aspiração e retenção de secreção
pulmonar, hipóxia importante
RAMSAY?????
 AV NEUROLÓGICA

Ansioso ou agitado 1
Cooperativo e aceita a ventilação 2
Dormindo com resposta a estímulo auditivo 3
Dormindo com resposta a estímulo tátil 4
Dormindo com resposta a dor 5
Sem resposta 6
Objetivo: avaliar a validade e a confiabilidade de quatro
escalas de sedação-agitação, entre pacientes criticamente
enfermos: Glasgow Coma Scale, Ramsay, Richmond
Agitation Sedation Scale (RASS) e Sedation Agitation Scale
(SAS).

Conclusão: Todas com boas confiabilidade; RASS e SAS

indicadas na avaliação beira leito agitação-sedação
 AV NEUROLÓGICA

REFLEXO PUPILAR:

 Resposta de arco reflexo no bulbo à incidência dos

raios luminosos sobre a pupila
 Luz: resposta rápida de constrição pupilar
 Teste independente em cada olho
 Resposta assimétrica ou ausente de um dos lados:
compressão das fibras constritoras pupilares do III
nervo craniano (oculomotor) ipsilateral
 AV NEUROLÓGICA

 Diâmetro normal: comparação do tamanho sob a

mesma condição de iluminação

 Transmissão dos estímulos: nervo oculomotor (III

par craniano)

 PUPILAS ISOCÓRICAS
 AV NEUROLÓGICA
 PUPILAS MIÓTICAS: estímulos de constrição pupilar
parassimpática excessiva. Administração de opióides

 PUPILAS MIDRIÁTICAS: interrupção da constrição

pupilar no mesencéfalo; estímulo simpático

Após a PCR pode-se observar a dilatação pupilar =

isquemia cerebral; morte encefálica
 AV NEUROLÓGICA
 ANISOCÓRICAS: processo de interrupção do
estímulo de miose. Pupila dilatada indica que um
lobo temporal herniado está distendendo o III nervo
daquele lado

 DISCÓRICAS: processo de alteração local da pupila.

Catarata e trauma direto

 PUNTIFORMES: hemorragia intrapontina maciça;

tetraparesia espástica
• •
 AV NEUROLÓGICA

 Alterações de tamanho pupilar (midríase ou

anisocoria) na ausência de sedação: o médico deve
ser contatado e até que alguma providência seja
tomada, o atendimento restringe-se a
posicionamento no leito, mudança de decúbito e
aspiração de horário
 AV NEUROLÓGICA

 REFLEXOS

 CÓRNEO PALPEBRAL: Estimulação da córnea

com a ponta de uma gaze ou “swab” de
algodão  resposta de defesa ou tentativa
de fechamento ocular
 AV NEUROLÓGICA

 REFLEXO ÓCULO CEFÁLICO

 A cabeça é movimentada, rodada, para os lados,

ou fletida e estendida enquanto se observa
ocorrência do movimento ocular na direção
contrária

 Não deve ser realizado em casos de trauma com

possibilidade de fratura cervical
 AV NEUROLÓGICA
REFLEXO DE AUTOMATISMO MEDULAR OU DE DEFESA:

 Reação retirada do membro a um estímulo

nociceptivo, habitualmente aplicado no pé.
 “Beliscão“
 Normal: membro estimulado permanece na
mesma posição ou apresenta discreta retirada (se
o estímulo for muito forte)
 Resposta patológica: tríplice flexão (tornozelo-
joelho-quadril). Lesão piramidal, nível medular
 AV NEUROLÓGICA

Sinal de Babinski (reflexo cutâneo superficial)

 Reflexo cutâneo-plantar: paciente em decúbito
dorsal, membros inferiores estendidos, estímulo
superficial na região plantar, próximo a borda
lateral e no sentido póstero-anterior, fazendo um
leve semicírculo.
 AV NEUROLÓGICA

 Resposta normal: flexão dos dedos

 Inversão da resposta normal = sinal de Babinski

 Sinal de Babinski: extensão lenta do hálux pode vir

acompanhada ou não da abdução dos dedos (dedos
em leque)
 Indica lesão da via piramidal
 AV NEUROLÓGICA

NEUROMONITORIZAÇÃO:

• Clínica
• Pressão intracraniana= 15 a 20mmHg
• Saturação da hemoglobina no bulbo da veia jugular
• Doppler transcraniano
• Outros
• Todos os alvos terapêuticos têm como objetivo
principal manter uma boa oxigenação tecidual
cerebral.

• Qdo ocorre a HIC ↓ PPC ↓ FSC

• Avaliar hiperventilação (PaCO2)- capnografia

 Pressão normal do LCR
◦ < 10 mmHg (Knobel, E.)
◦ < 15 – 20 mmHg (Luzio, J / Nitrini, R)

 Sinais Clínicos HIC

◦ Pctes conscientes!

 Determinar PPC Determinando FSC

PPC = PAM – PIC FSC = PPC

RVC
PPC = PAM – PIC FSC = PPC
70mmHg RVC

750mL/min

ECO2= extração cerebral de O2

quantidade de O2 que o encéfalo extrai
do fluxo sanguíneo cerebral

ECO2= SaO2-SvjO2
24/42%
SvjO2=< 55% isquemia cerebral
SvjO2=>75% hiperemia