Anamnese Paciente Hospitalar

____________/____ Leito____

Nome:__________________________________ Idade:________anos

Convenio:____________

Deita_____________________

Presença de doença ________________________________ data da visita____/____/____

Horário da visita_______:_______hrs

Tipo de Dieta VO pelo Médico_______________________________

( ) dificuldade de mastigação ( ) Disfagia ( ) Falta de apetite

( ) Odinofagia (dor aodeglutir) ( ) Sem alterações

Ingestão Alimentar:
( ) Bom apetite ( ) Pouco apetite ( ) falta de apetite

Motilidade:
( ) Acamado ( ) Não deambulante ( ) Ambulante

Sintomas Gastrointestinais:
( ) Ausente ( ) Náusea ( ) Vomito

Dor

( ) Presente_________________________________________ ( )Ausente

Funções Fisiológicas
Diurese ( ) Presente ( ) Ausente
Fezes ( ) Presente ( ) Ausente
N° de evacuações/ dia:_____________ ( ) Ausente há________ dias
Aspecto das fezes: ( ) Líquida ( ) Pastosa ( ) Sólida ( ) Diarréia
N° Dejeções/ dia: __________________________

Conduta Nutricional (________________________________________________)

Considerações
Finais_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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CONTINUIDADE DO MESMO ASSITIDO

data da visita____/____/____

Horário da visita_______:_______hrs

Tipo de Dieta VO pelo Médico_______________________________

( ) dificuldade de mastigação ( ) Disfagia ( ) Falta de apetite

( ) Odinofagia (dor aodeglutir) ( ) Sem alterações

Ingestão Alimentar:
( ) Bom apetite ( ) Pouco apetite ( ) falta de apetite

Motilidade:
( ) Acamado ( ) Não deambulante ( ) Ambulante

Sintomas Gastrointestinais:
( ) Ausente ( ) Náusea ( ) Vomito

Dor

( ) Presente_________________________________________ ( )Ausente

Funções Fisiológicas
Diurese ( ) Presente ( ) Ausente
Fezes ( ) Presente ( ) Ausente
N° de evacuações/ dia:_____________ ( ) Ausente há________ dias
Aspecto das fezes: ( ) Líquida ( ) Pastosa ( ) Sólida ( ) Diarréia
N° Dejeções/ dia: __________________________

Conduta Nutricional (________________________________________________)

Considerações
Finais_________________________________________________________________________
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