INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DE BRASÍLIA

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FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO NO ESTÁGIO SUPERVISIONADO

DADOS PESSOAIS DO(A) ESTAGIÁRIO(A)

Nome: Campus: Gama
Data de nascimento: Curso: Licenciatura em Química
Sexo: Masculino Feminino Turno: Diurno
CPF: Matrícula no IFB:
RG: Órgão emissor: SSP-DF Módulo/Semestre: ° Período
Trabalha: Sim Não Ano de ingresso no IFB: 2019
Telefones: Cursando disciplinas Concluiu disciplinas
E-mail:
Endereço/Cidade: CEP:
Possui necessidade específica: Sim Não Qual:

DADOS DO ESTÁGIO
Estágio obrigatório Estágio não obrigatório
Nome da instituição concedente: Instituto Federal de Brasília
Endereço: Rodovia DF-480 Lote 01 - Ponte alta norte (Gama), Brasília - DF
Telefones: (61) 2103-2205 CNPJ: 10.791.831/0001-82
E-mail: romulo.junior@ifb.edu.br
Ramo de atividade: Educacional
Início do estágio: / / Término do estágio (previsão): / /
Carga horária diária: 04 hs Carga horária semanal: 20 hs
Horário do estágio: Bolsa de estágio: R$
Apólice de seguro nº: Nome da seguradora:
Representante legal da concedente: Rômulo Ramos Nobre Junior Cargo: Diretor Geral
Supervisor de estágio: Cargo: Docente
Prof. Orientador (IFB): Rafael Machado de Sousa Docente

SOLICITAÇÃO DE DECLARAÇÃO DE PASSE ESTUDANTIL PARA ESTÁGIO OBRIGATÓRIO

SIM NÃO

Brasília – DF, ________/_______/_________

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Estagiário(a) Coordenador(a) de Estágio