UROLOGIA

PRÓSTATA
Alany Custódio

➢ Introdução:
- É uma glândula exócrina que tem como função a produção do líquido seminal, que é
armazenado na vesícula seminal. Esse líquido, que tem um pH levemente alcalino, é
responsável por, juntamente com os espermatozóides, produzir o sêmen.
- Tamanho normal: 20-30g

➢ Anatomia (Zoneamento da próstata – Mc Neal):

- Zona central: 25%
- Zona de transição: 5-10% -> ocorrem mais doenças benignas
- Zona periférica: 70% -: ocorrem mais doenças malignas. É o local sentido no toque
- Zona do estroma fibroso
➢ Função:
- Líquido seminal:
*Psa: importante para evitar que o esperma coagule. Rico em glicoproteínas.
*Fração livre

➢ Principais patologias:
- Hiperplasia prostática benigna (HPB)
- Câncer prostático
- Prostatites

➢ Semiologia prostática:
- Dor
- Característica da urina
- Volume urinário
- Características do jato urinário:
*Sintomas obstrutivos (esvaziamento):
Sensação de esvaziamento incompleto
Hesitação
Jato urinário fraco
Esforço miccional
Gotejamento terminal
Incontinência paradoxal
Dupla micção

*Sintomas irritativos (armazenamento):

Polaciúria

Urgência

Nictúria

Dor supra púbica

➢ Escore internacional de sintomas prostáticos – IPSS:

- Avalia por meio de um questionário com 7 perguntas se os sintomas prostáticos são
leves, moderados ou severos.
- Leve: 1-7 pontos
- Moderado: 8-19 pontos
- Severo: 20-35 pontos
 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
Alany Custódio

➢ Conceito:
- Proliferação do estroma prostático, evidenciando histologicamente, principalmente das
células musculares lisas e do epitélio glandular da região periuretral e da zona de
transição. Cursa com sintomas do TU inferior. Pode alterar o ritmo do sono e a atividade
diária do paciente.
- Nódulos periuretrais: estroma, deposição de colágeno, miofibroblastos e poucas
glândulas.
*HPB tipo estromal
*Mais comum em jovens
*Não volumoso ao toque

- Nódulos transicionais: grande proliferação de glândulas.

*Estroma escasso, poucas células musculares lisas (HPB glandular)
*Mais comum em idosos
*Próstatas volumosas ao toque

➢ Tipo histológico:
- Adenoma.

➢ Epidemiologia:
- Acomete homens mais velhos.

➢ Etiopatogenia:
- Incerta.
- Apresenta correlação com raça, nível socioeconômico, idade, obesidade, síndrome
metabólica, ingestão de álcool, fatores familiares e genéticos.
- No tocante à influência endócrina, a testosterona livre penetra na célula epitelial
prostática e, por ação da enzima 5-alfa-redutase, é transformada em diidrotestosterona
(DHT), forma biologicamente ativa. A DHT se liga a receptores androgênicos nucleares,
formando um complexo que atua sobre genes específicos e inicia um processo de síntese
proteica que modula a proliferação das células epiteliais da glândula. Além de atuar
diretamente no epitélio, a DHT estimula também as células do estroma, levando-as a
secretar fatores de crescimento, que, através de mecanismos parácrinos, estimulam
ainda mais a proliferação glandular.

➢ Patogenia:
- O processo de obstrução uretral pode ser decorrente de um efeito mecânico secundário
ao crescimento prostático exagerado e/ou um efeito funcional, relacionado à contração
das fibras musculares do estroma prostático. Estas fibras, ricas em receptores alfa-1-
adrenérgicos, tendem a se contrair por influência do sistema nervoso simpático,
aumentando o grau de obstrução uretral. Este último mecanismo explica os quadros de
 prostatismo em pacientes com próstatas pouco volumosas, bem como a rápida variação
dos sintomas observada em alguns pacientes.
- Com o surgimento da obstrução uretral, o músculo detrusor se hipertrofia, na tentativa
de manter um fluxo urinário normal. Como consequência, há uma diminuição da
complacência e da capacidade vesical, o que ocasiona sintomas miccionais “irritativos”,
como urgência, polaciúria, incontinência de urgência e redução do volume miccional.
Nesta mesma fase surgem alterações neurogênicas, como ativação dos receptores de
tensão presentes na mucosa vesical, redução do número de terminações colinérgicas e
aumento de receptores alfa-adrenérgicos. Juntas, todas essas alterações condicionam o
surgimento de instabilidade vesical (hiperatividade espontânea do detrusor), agravando
ainda mais os sintomas da síndrome de prostatismo.

➢ Quadro clínico:
- Sintomas irritativos: polaciúria, urgência, nictúria e dor supra púbica.
- Sintomas obstrutivos: sensação de esvaziamento incompleto, hesitação, jato fraco e
esforço miccional.

➢ Toque retal:
- Deve avaliar 4 principais aspectos (TCSN):
*Tamanho
*Consistência: o aspecto normal é fibroelástico
*Sensibilidade: quando dolorosa, suspeitar de prostatite
*Nodulações

➢ Complicações:
- Globo vesical palpável: percebido no hipogástrio durante o exame físico, ocorre devido à
grande quantidade de urina na bexiga (retenção urinária aguda).
- ITU: obstrução e estase urinária predispõem infecções do TU
- Litíase vesical: estase urinária predispõe formação de cálculos de ácido úrico, oxalato
de cálcio, dentre outros.
- Hematúria
- Descompensação vesical: ocorre pela falência do detrusor. É o espessamento da parede
vesical com surgimento de divertículos. É uma resposta à obstrução linfática.
- Hidronefrose e uremia: são raros, pois o paciente costuma buscar o serviço de saúde
antes de tais complicações.

➢ Diagnóstico:
Laboratorial:
- PSA total e PSA livre:
*Ajuste para idade: acima de 10 é alterado!
2,5ng/ml entre 40 e 49 anos
3,5ng/ml entre 50 e 59 anos
4,5ng/ml entre 60 e 69 anos
Abaixo de 6,5ng/ml acima de 70 anos
 *Velocidade de aumento do PSA: o ritmo anual de elevação do PSA maior que
0,75ng/ml afastadas as possibilidades infecciosas e traumáticas são sugestivos de
neoplasia.

*Densidade do PSA: próstatas maiores podem produzir mais PSA sem

necessariamente abrigarem neoplasias. A divisão entre o PSA e o peso prostático estimado em
gramas pela ultrassonografia resulta na densidade do PSA. Níveis acima de 0,15ng/ml/g
sugerem neoplasia (ex: 100g PSA 15ng/ml)

*Relação PSA total/livre: quando o PSA estiver entre 4-10!

Uma parte do PSA encontra-se ligado a proteínas plasmáticas e
outra livre no plasma. As células hiperplásicas produzem mais frações que
permanecem livres no plasma, portanto, nos casos de neoplasia, a relação
livre/total tende a cair atingindo níveis abaixo de 15 a 20%

USG:
- Avalia o trato urinário, permitindo a visualização da espessura da parede vesical,
resíduos miccionais e do volume prostático.

Urofluxometria:
- Avaliação urodinâmica que auxilia na investigação das queixas do jato urinário.

➢ Tratamento clínico:
Alfa-bloqueadores:
- Estes atuam na musculatura lisa presente no estroma causando um relaxamento
e diminuindo a pressão intra-uretral.
- Receptores a1-seletivos: são os mais indicados, visto que a incidência de efeitos
adversos cardiovasculares, como hipotensão postural, tende a ser menor. São eles:
Terazosin, Doxazocin e Alfuzosin.
- Receptores a1A: em cerca de 98% da próstata -> Tansulosina
- Todos possuem eficácia clínica semelhante, promovendo melhora no escore de
sintomas e aumentando o fluxo miccional, independentemente do tamanho da
próstata.

Inibidores da 5-a-redutase:
- Atuam pela diminuição do DHT no tecido prostático através da inibição da enzima
que converte a testosterona em DHT. São mais efetivos em próstatas com volume
>50g.
- Efeitos colaterais: redução da libido e ginecomastia; reduz o PSA em cerca de 30
a 50%.
- Medicamentos: Finasterida e Dutasterida.

OBS: É muito usado em associações com antimuscarínicos (anti-colinérgicos).

➢ Tratamento cirúrgico:
- Indicações absolutas:
*Retenção urinária aguda
*ITU de repetição
*Hematúria macroscópica persistente
*Litíase vesical
*Insuficiência renal
*Divertículos vesicais graves

Endoscópico - Ressecção transuretral da próstata:

- Utiliza-se sorbitol manitol/água destilada
- O volume prostático é importante
- Volume máximo é de 90g (antigamente)
- É o padrão ouro

Endoscópico - Ressecção transuretral da próstata bipolar e plasmavaporização:

- Promove a resolução do quadro sem remoção tecidual.
- Realização de 2 incisões. É realizada intersecção do parênquima e cápsula.
- Soro fisiológico.

Endoscópico - STENTS:
- Aumentam o diâmetro da porção prostática da uretra.

Endoscópico - Termoterapia (TUNA)

Endoscópico - Laser:
- Vaporiza a próstata

Aberto:
- As principais técnicas são a prostatectomia à Millin (retropúbica) e a Freyer (PTV-
suprapúbica).
- A escolha por cada uma das técnicas é influenciada pelo treinamento do
urologista, pela presença de comorbidades (cistolitíase, cistostomia prévia,
divertículos) e pela anatomia do paciente (pélvis mais estreita dificultam a Millin).
- Ambas retiram apenas o adenoma prostático.
 CÂNCER PROSTÁTICO
Alany Custódio

➢ Introdução:
- O adenocarcinoma de próstata, no Brasil, é o tipo mais comum de câncer em homens,
depois dos tumores de pele não melanoma. Trata-se da segunda causa de morte
oncológica em homens, perdendo apenas para o câncer de pulmão.

➢ Histologia:
- Adenocarcinomas (95%): tecidos epiteliais glandulares.
- Células de transição, carcinomas neuroendócrinos ou sarcomas.
- Classificação de Gleason:
*Descreve 5 padrões histológicos que são usados para guiar o prognóstico
*Varia de grau 1-5
*Bem diferenciado – Gleason 2-4
*Intermediário – Gleason 5-6
*Pouco diferenciado – Gleason 7
*Indiferenciado (alto grau) – Gleason 8-10
- Existe ainda o conceito de Grupos de Grau, que refina a capacidade prognóstica do
Gleason. Tal conceito leva em consideração o fato de que tumores com comportamentos
biológicos distintos podem possuir a mesma pontuação no final do Gleason. Por exemplo:
num Gleason de 7, o tumor pode ser 4+3 ou 3+4, sendo que o primeiro é mais agressivo do
que o segundo, já que nele existe predomínio de um tecido mais indiferenciado.

➢ Epidemiologia:
- É o mais incidente nos homens.
- Mortalidade: 17/100 mil
 - 2017: 15.391
- 2018: 68.220 casos/ano

➢ Etiopatogênese:
- Atualmente, o Ca de próstata é classificado em dois subgrupos: lesão histológica latente;
e doença clinicamente manifesta. Assim, conclui-se que existem dois grandes passos na
etiopatogênese da neoplasia: iniciação (que cria a doença latente) e progressão (que torna
a doença clinicamente manifesta). São fatores de risco para Ca de próstata todos os
eventos capazes de promover iniciação e/ou progressão do processo de transformação
neoplásica da célula prostática.

➢ Fatores de risco:
- Multifatorial
- Genético:
*Pai ou mãe tem história de CAP, o risco relativo duplica
*Pai + mãe com histórico de CAP, risco quadruplicado
*Gerações na família aumenta 5x da população geral
- Racial:
*Negros apresentam CAP em proporção 2:1 em relação aos brancos
- Dieta rica em gordura
- Idade: principal fator

➢ Quadro clínico:
Local:
- Assintomático e exame físico pode apresentar nódulo ao toque retal
- Rastreamento
- Protocolo de diagnóstico precoce: indicam toque e PSA a partir de 50 anos

Invasão localmente avançado:

- Afeta vesícula seminal e região da pelve.
- Sintomas obstrutivos e irritativos, hematúria, hemospermia, múltiplos nódulos e
alteração da anatomia prostática.

Tumor avançado:
- Sintomas decorrentes das metástases, dor óssea e compressão vertebral.

➢ Diagnóstico:
- O quadro clínico é semelhante aos sintomas da HPB

Toque retal:
- Presença de áreas endurecidas (zona periférica), modularidade ou assimetria
lobar acentuada.

Exames complementares:
- PSA: ele é um marcador laboratorial de dano ao epitélio prostático, aumentando
não somente em situações de neoplasia. Para aumentar a confiabilidade da
 dosagem, deve-se evitar a ejaculação nas 48h que antecedem o exame (pode
aumentar o valor em até 0,8 ng/ml).

- Biópsia prostática guiada por USG transretal: é o método de escolha para a

confirmação histopatológica do diagnóstico de Ca de próstata. Este exame pode ser
feito ambulatorialmente, sem necessidade de sedação.

Estadiamento:
- TC e RM
- Cintilografia óssea

➢ Tratamento:
- Levar em consideração: idade do paciente; expectativa de vida; Gleason; estadiamento
(T1, T2, T3 ou T4); valor do PSA; vontade do paciente.

Vigilância ativa:
- Parte do fato de cerca de 60 a 70% dos pacientes idosos que faleceram por outras
causas, apresentarem câncer de próstata em pequenas áreas.

Braquiterapia

Radioterapia externa: preferível para os pacientes de alto risco cirúrgico. Pode ser
feita por meio de duas modalidades distintas, de forma isolada ou combinada:
radioterapia com feixes externos; e braquiterapia (implante de sementes
radioativas no interstício prostático pela via transperineal).

Privação androgênica:
- Orquiectomia física (retirada dos testículos) ou química (inibidor de LH ou
estrógeno).
➢ Complicações:
- Disfunção erétil
- Osteopenia
- Incontinência urinária
- Queda da qualidade de vida
 PROSTATITE
Alany Custódio

➢ Conceito:
- Engloba uma combinação de doenças infecciosas (prostatite bacteriana e crônica), uma
síndrome de dor pélvica crônica e inflamação assintomática.
- Os microorganimos implicados são similares, no tipo e na incidência da infecção, aos do
trato urinário, encontrando-se predominantemente a E. coli
- Outras bactérias: Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas e Serratia.
- Acredita-se que seja secundária ao refluxo da urina infectada da uretra para os ductos
prostáticos. Os cálculos prostáticos podem atuar como nicho para os micro-organismos
infectados, podendo também contribuir para a resistência aos antibióticos.

➢ Classificação:
- Categoria I: prostatite bacteriana aguda
- Categoria II: prostatite bacteriana crônica
- Categoria III: síndrome da dor pélvica crônica
*IIIa: síndrome dolorosa pélvica inflamatória
*IIIb: síndrome dolorosa pélvica não inflamatória
- Categoria IV: prostatite inflamatória assintomática

➢ Prostatite bacteriana aguda:

Sintomas:
- Febre alta, calafrios, mal-estar, desconforto perineal, polaciúria, urgência, disúria
e retenção urinária.
- O doente da prostatite apresenta-se tipicamente em estado séptico.

Exame físico:
- Paciente com estado geral ruim
- Toque retal: próstata quente, edematosa e extremamente dolorosa a palpação

Laboratório:
- Hemograma com leucocitose com desvio para a esquerda. O exame de urina
apresenta-se anormal, com piúria, e as culturas de urina são habitualmente
positivas. As culturas de sangue periférico também podem ser positivas.

USG:
- Descartar abscesso prostático

Tratamento:
- A escolha do antibiótico deve ser orientada pelos resultados das culturas de urina
e do antibiograma. Os antibióticos empíricos apropriados consistem em uma
fluorquinolonas (ex.: ciprofloxacino 500 mg 12/12h ou levofloxacino 500 mg 24/24h),
ou SMX/TMP (comprimido de dupla concentração 12/12h).
 - São necessárias 4-6 semanas de antibioticoterapia para evitar prostatite
bacteriana crônica.
- Os pacientes muito enfermos para receber tratamento oral ou que têm sepse à
apresentação devem ser hospitalizados para tratamento parenteral inicial
(quinolonas por via intravenosa com ou sem aminoglicosídeo).

➢ Prostatite crônica:
Conceito:
- Infecção recorrente com sintomas superior a 3 meses

Sintomas:
- Suspeitar quando tiver sintomas de ITU recorrente

Toque retal:
- Próstata amolecida, dolorida e cultura pós toque

Teste de Stamley:
- Coletar realizando os procedimentos abaixo e realizar pesquisas de bactérias e
se necessário fazer cultura:
*Primeira urina da uretra
*Urina jato médio
*Secreção pós-massagem
*Urina pós massgem

Tratamento:
- Consiste de antibioticoterapia oral pelas culturas ou empírico
- Sulfametoxazol+Trimetropim ou Fluorquinolona por até 90 dias
- O doente deve ser reavaliado na quarta semana terapêutica

➢ Prostatite III (SDPC):

- É a prostatite mais comum
- Dividir com e sem inflamação (IIIa e IIIb)
*IIIa: observa-se leucócitos e macrófagos (Test Stamey). Não é observado
crescimento bacteriano (bactérias infecciosas)
*IIIb: não apresenta leucócitos na secreção prostática ou na urina pós-massagem

- SDPC:
*Apesar de não haver documentada a presença de infecção bacteriana, a prática
clínica demonstra haver melhora dos sintomas com a instituição de antibioticoterapia
(fluorquinolona ou SMX+TMP) por um período de 30 dias, associada a a-bloqueador e
AINES
*Banho de assento morno também pode ser empregado
*Por fim, nos casos em que possa haver distúrbios de ordem psíquica associados ,
a psicoterapia e o uso de medicamentos antidepressivos e ansiolíticos podem ser
empregados.
➢ Prostatite IV:
- Indivíduos assintomáticos.
- Presença de leucócitos na secreção prostática ou anatomopatológico sugestivo de
prostatite obtido em biópsias.
- Sem necessidade de tratamento.
- Caso o PSA seja positivo, excluir neoplasia.
 LITÍASE URINÁRIA
Alany Custódio

➢ Conceito:
- É conhecido popularmente como pedra no trato urinário, o cálculo urinário atinge
principalmente adultos dos 30-40 anos.
- É uma afecção tratada tanto pela urologia quanto pela nefrologia.
- O cálculo renal é uma massa sólida formada por pequenos cristais de minerais, que
podem ser encontrados nos rins ou em outros órgãos do trato urinário.
- Nessa patologia há uma descompensação entre o soluto e o solvente, com agregação do
soluto.

➢ Epidemiologia:
- É uma afecção frequente na prática clínica.
- Urolitíase é um problema mundial que acomete diferentes grupos geográficos, culturais
e raciais.
- Os sintomas estão presentes em 12% dos homens e 5% das mulheres.
- No Brasil acredita-se que existe mais de 7 milhões de litiásicos.
- Sua presença é estimada em 3% da população geral, tendo sido verificado aumento de
sua prevalência nos últimos 30 a 50 anos.
- É uma doença altamente recorrente, com taxas chegando a 50% em 5-10 anos e 75% em
20 anos.

➢ Etiologia:
- Fatores genéticos.
- Raça: mais comum em brancos e raro em negros e índios.
- Dieta: alto teor protéico e de sal, baixa ingestão de água, baixa ingestão de cálcio e
potássio.
- Medicamentos insolúveis como indinavir, aciclovir e triantereno.
- Sexo: 3:1 em homens.
- Obesidade: maior probabilidade de desenvolver essa patologia.
- Cirurgia: pacientes submetidos a bariátrica (aumento da absorção de oxalato).

OBS: Os cálculos formados por medicamentos não são identificados na TC.

➢ Composição dos cálculos:

- Ordem de frequência na composição dos cálculos urinários:
*Cálcio: 80% dos cálculos. Em um estudo bioquímico do cálcio, dificilmente ele
estará formando cálculos de forma isolada. Ele se apresenta principalmente como:
Oxalato de cálcio
Fosfato de cálcio
Carbonato de cálcio
- Estruvita: 10-15%. Está relacionado com infecção (infecções de repetição).
- Ácido úrico: 5-10%
 - Cistina: são cálculos raros

OBS: É importante traçar o perfil metabólico do paciente com cálculos renais.

➢ Quadro clínico:
- Assintomático
- Cólica renal:
*Lombar unilateral ou bilateral
*Normalmente de início súbito
*A duração varia de acordo com o tempo que o paciente leva a procurar o serviço
de saúde
*Pode estar associada a vômitos, hematúria, disúria
*Alta intensidade
*Oscilação da dor
*Pode irradiar para os testículos ou grandes lábios
*Sem fator de melhora posicional, normalmente melhora com analgésicos
narcóticos
*Piora com hiper-hidratação (por ser obstrutivo)
- Dor: local, duração, tipo, intensidade, irradiação, associação, fatores desencadeantes,
fatores de piora, fatores de melhora e evolução.
- Exame físico: Giordano positivo

➢ Exames complementares:
- Laboratorial:
*Sumário de urina: evidencia hematúria e cristais.
*Cultura de urina e antibiograma para avaliar associação com bacteriúria.
*Avaliar a função renal: uréia e creatinina.
*Hemograma: avaliar leucocitose.
*Dosagem de cálcio sérico, ácido úrico e PTH
*Estudo bioquímico do cálculo
*Avaliação metabólica: quando não se tem o cálculo, pode-se fazer o estudo
metabólico da urina para tentar se descobrir a origem do cálculo.

- Protocolos:
*Avaliação básica: hemograma, glicose, creatinina, sumário de urina, cultura de
urina
*Avaliação metabólica: avaliação do PTH; urina de 24 horas (creatinina, cálcio, ácido
úrico, oxalato, citrato e cistina); pH urinário; dosagem de cálcio sérico; fósforo sérico;
ácido úrico sérico.

➢ Composição dos cálculos X Importância:

- Podemos propor o tratamento clínico evitando procedimentos cirúrgicos
- Diminuir recidiva da lipogênese após tratamentos cirúrgicos
- Sugerir medidas de prevenção mais eficazes
- Tratamento clínico específico
➢ Distúrbio metabólcio X Composição do cálculo:
Oxalato de cálcio:
- Hipercalciúria.
- Pode ser decorrente de algum distúrbio que causa maior absorção intestinal,
perda renal ou por reabsorção óssea.
- Hiperoxalúria

Fosfato de cálcio:
- pH alcalino
- Hipercalciúria

Carbonato de cálcio:
- Hipercalciúria

Ácido úrico:
- Hiperuricosúria

Cistina:
- Cistinúria
- Decorrente do metabolismo da urina

Estruvita:
- É decorrente do metabolismo da uréia
- Urina alcalina por bactéria produtora de uréia

➢ Exames complementares de imagem:

USG:
- Simples e baixo custo.
- Não expõe o paciente à radiação ionizante.
- É o primeiro exame solicitado.
- Visualiza:
*Cálculos renais: tamanho, quantidade de cálculos e sinal de obstrução
*Da bexiga
*Chegando à bexiga.
- Não visualiza bem cálculos de ureter.
- Classifica a hidronefrose: sugere a obstrução do rim.
- Tem a desvantagem de ser operador dependente.
Radiografia simples de abdome:
- Identifica até 90% dos cálculos.

Urografia excretora:
- Pouco usado atualmente.
- Rx com contraste iodado.
 Tomografia computadorizada sem ou com contraste:
- Vantagem: boa imagem. Oferece a densidade do cálculo.
*Housifield (densidade): oferta dados sobre a escolha do tratamento (as
probabilidades de se quebrar o cálculo com litotripsia, por exemplo)
- Desvantagem: uso de radiação. Ainda é mais caro que os outros métodos.

➢ Abordagem terapêutica:
- Quadro clínico: cólica renal ou recorrência
- Morbidades associadas: ITU ou fatores obstrutivos
- Idade:
*Infância: em crianças devemos fazer investigação metabólica, pois normalmente
está correlacionado com algum distúrbio metabólico
*Idosos
*Gestação
- Relacionados ao cálculo:
*Tamanho: coraliformes
*Densidade: unidade de Hounsfield
*Localização: quanto mais alto, pior o caso

➢ Prevenção:
- Ingesta de líquidos, água e sucos cítricos
- Dieta:
*Redução de proteínas
*Redução de sódio
*Dieta com ingestão normal de cálcio
*Frutas e verduras são importantes
*Controlar a obesidade
➢ Tratamento:
Clínico:
- É escolha quando não tem fatores de risco, como obstrução.
- Decidir sobre necessidade de avaliação metabólica.
- Medidas dietéticas.
- Tratar quadro infeccioso.
- Usar AINE e antiespasmódicos.
- Oral: terapia expulsiva -> alfa-bloqueadores = usados principalmente quando o
cálculo está em deslocamento para a uretra, pois esse medicamento irá relaxar a
próstata e uretra distal, aumentando consequentemente o diâmetro da uretra,
favorecendo a passagem do cálculo.

Clínico específico:
✓ Hipercalciúria:
- Diuréticos tiazídicos

✓ Hipocitratúria:
- Citrato: se une ao cálcio, formando um componente não litogênico. O citrato
de cálcio é expelido na urina sem formação de litíase.

✓ Litíase úrica:
- Alcalinização da urina e citrato de potássio.

✓ Hiperoxalúria:
- Uso de citrato e diminuição da absorção do oxalato intestinal (drogas a
base de lactobacilos).
- Paciente que realizaram cirurgia bariátrica aumentam a absorção de
oxalato a nível intestinal, pois este mineral tem passagem rápida pelo
estômago.

✓ Cistinúria:
- Agentes quelantes (D-penicilamina).

✓ Estruvita:
- Uso de antibióticos, ácido aceto-hidroxâmico e aumento do pH urinário.

Abordagem terapêutica – cólica renal:

- Caracterizar semiologicamente e tratar o quadro álgico
*Drogas antiespasmódicas e dipirona
*Antiemético: metoclopramida ou nausedron
*Anti-inflamatórios não esteróide
*Opióides: dolantina, morfina ou tramadol
*Alfa-bloqueadores: medicação expelidora de cálculo distal
*Avaliação posterior de quadros infecciosos e obstrutivos
Tratamento cirúrgico:
- É preciso levar em consideração:
*Localização do cálculo:
Rim
Ureter: alto, médio (a nível do cruzamento dos vasos ilíacos) e baixo
Bexiga
Uretra
*Tamanho

✓ Litíase renal:
A) LECO (Litotripsia extracorpórea):
- Ondas piezoelétricas fazem os cálculos vibrarem e quebrar.
- Não é realizado pelo médico.
- Usados em cálculos até 2cm.
- Procedimento menos agressivo.
- Quanto mais duro o cálculo, menor a probabilidade de quebrar.
- Cálculos até 1000 de densidade podem ser quebrados por LECO.
 B) Ureterorrenolitotripsia flexível:
- Sobe pela uretra -> bexiga -> rim -> quebra os cálculos.
- Utiliza o laser para retirar os fragmentos.
- As vezes é necessário utilizar mais de uma vez o procedimento.

C) Nefrolitotripsia percutânea:
- Realiza um corte na região lombar.

D) Nefrolitotomia aberta (convencional):

- Retira todos os cálculos.
- Maiores complicações, devido a grande incisão (10cm).

✓ Litíase ureteral:
A) LECO:
- É menos indicada.
- Melhor para cálculos que estão chegando à bexiga.

B) Ureterorrenolitotripsia flexível:
- Na prática utiliza a não flexível (semirrígida -> mais barata).

C) Ureterolitotomia aberta:
- Implante duplo jota: é um cateter usado após cirúrgias para permitir a
passagem de urina dos rins à bexiga sem passar pela mucosa ureteral,
aliviando a dor.

✓ Litíase vesical:
A) LECO

B) Cistolitotomia endoscópica:
- Sem realizar corte.

C) Cistolitotomia aberta
 DOENÇAS UROLÓGICAS NA PEDIATRIA
Alany Custódio

➢ Anatomia:
➢ REFLUXO VESICOURETERAL:
Conceito:
- É uma anormalidade na comunicação do ureter com a bexiga.
- Pode ser congênito (mais comum) ou secundário.

Incidência:
- Geralmente é raro em crianças sem queixas (0,3-1%).
- Quadros de infecção urinária (30%).

Diagnóstico:
- Clínico:
*Crianças que possuem quadros de infecção urinária.
*Assintomáticas: mas possuem histórico familiar.
*Sintomáticas: apresentam infecção urinária detectada pelo sumário ou
cultura de urina.
*Crianças que no exame pré-natal apresentaram dilatação do ureter e após o
nascimento ocorre a confirmação do refluxo.

- Imagem:
*USG: método inicial de avaliação do trato urinário.
*Uretrocistografia miccional: injeta contraste iodado na bexiga e garante o
diagnóstico do refluxo e também os seus graus.
Indicações: suspeita clínica de crianças de 2 meses-2 anos de idade; >2
anos é indicado na presença de infecções de repetição, nas meninas e nos
meninos o critério de idade não existe.

*Cintilografia renal com ácido dimercaptosuccinico (DMSA) – cicatriz renal:

avalia a lesão renal. Importante para o acompanhamento de pacientes portadores
dessa patologia para avaliar as sequelas.

Tratamento clínico:
- Nesta modalidade terapêutica, quimioprofilaxia antimicrobiana prolongada tem o
objetivo de alcançar concentrações urinárias adequadas para conseguir urina
estéril.
- As medicações mais utilizadas são sulfametoxazol-trimetoprim 10/2 mg/kg
24/24h ou nitrofurantoína 1-2 mg/kg 24/24h ou cefalexina 25 mg/kg 24/24h.

Tratamento cirúrgico:
- A indicação é individualizada e inclui:
*Paciente em uso de ATB, mas ainda apresenta ITU de repetição.
*Não aderência ao tratamento clínico.
*Altos graus (IV e V) principalmente com alterações renais.
*Piora da função renal ou aparecimento de novas cicatrizes.
*Associação com outras anormalidades, como divertículo paraureteral ou
duplicidade pielo-ureteral completa.
➢ OBSTRUÇÃO DA JUNÇÃO URETEROPÉLVICA (JUP):
Conceito:
- Restrição ao fluxo urinário da pelve em direção ao ureter.
- Caso não exista o tratamento pode ocorrer a deterioração progressiva da função
renal.

Epidemiologia:
- Mais comum em meninos (2:1) e a esquerda.
- Incidência 1:1.500 nascidos.
- 40% dos casos são bilaterais.
- É uma das causas mais comuns de hidronefrose antenatal.

Patogênese:
- Várias teorias.
- Distúrbio da peristalse da região da união do ureter e a pelve renal.
- Pregas mucosas que poderiam causar processo obstrutivo.
- Pólipos ureterais.
- Obstruções extrínsecas.

Sintomas clínicos:
- São vagos e pouco característicos.
- Dor semelhante a cólica renal e piora com a ingesta hídrica abusiva.
- Náuseas e vômitos.

Diagnóstico:
- Principal é no pré-natal (USG mostra hidronefrose).
- O melhor momento para visualizar a hidronefrose é na 28º semana de gestação.
- Exames complementares:
*USG pré-natal
*USG geral: dilatação dos cálices renais (hidronefrose)
*TC e RNM
*Cintilografia renal (DTPA)
*Uretrocistografia miccional

Tratamento cirúrgico:
- Pieloplastia: comumente empregada na correção cirúrgica da obstrução da JUP.
Ressecção de parte da pelve e ureter e realiza uma anastomose. É a técnica mais
utilizada.
Implante de cateter duplo jota.
➢ EPISPÁDIA:
Conceito:
- Juntamente com a extrofia vesical são malformações do grupo anomalias
estróficas da bexiga. São patologias raras.
- É uma anormalidade da uretra, em que possui uma abertura na porção superior
do pênis.

Incidência:
- Extrofia: 1/50.000 nascidos.
- Epispádia: 1:117.600 em meninos e 1:481.000 em nascimento femininos.

➢ HIPOSPÁDIA:
Conceito:
- Desenvolvimento incompleto da uretra anterior, do corpo cavernoso e do
prepúcio.
- Pode resultar em infertilidade secundária por dificuldade de ejaculação.
- Existem vários graus.

Incidência:
- 1/250 nascidos vivos.
- Acomete 14% dos irmãos do sexo masculino.

Etiologia:
- Desconhecida.
- Meato ureteral hipospádico não causa efeito significativo.
- Não tem associação com aumento no risco de infecção urinária.

Tratamento:
- O único tratamento é a correção cirúrgica do defeito anatômico.
- O fato de existirem mais de 300 operações diferentes na literatura, atesta que não
existe técnica única para todas as formas.
- Momento para cirúrgica de hipospádias é em torno de 6 meses de idade em
neonato saudável.
- Em casos graves requerem estágios.
- Cirurgia precoce evita a ansiedade da separação dos pais e o medo da cirurgia
genital antes o reconhecimento.
➢ DISTOPIAS TESTICULARES – CRIPTORQUIDIA:
Conceito:
- São anormalidades do posicionamento congênito do testículo fora da bolsa
escrotal.

Incidência:
- 3% dos nascidos vivos.
- 70% existem migração completa até 1 ano.

Diagnóstico:
- 80% dos testículos criptorquídicos são palpáveis na base da bolsa escrotal, sendo
o diagnóstico feito pelo exame físico.
- Os 20% não palpáveis, dividem-se entre os abdominais e os ausentes (anorquia).
- Exames de imagem:
*USG: consegue da o diagnostico principalmente se o testículo estiver no
trajeto do canal inguinal até a bolsa escrotal.
*TC: utilizada para os testículos que estão intra-abdominal.
*RM

Tratamento:
- Antes dos 2 anos de idade é conservador.
- O tratamento não-invasivo é representado pela hormonioterapia com
gonadotrofina coriônica humana (HCG) aumentando a concentração sérica de
testosterona, induzindo a descida do testículo para a bolsa escrotal.
- Cirúrgico: está indicado nos casos de falha da hormonioterapia e quando já existe
indicação primária de cirurgia como nos casos de outras doenças de correção
cirúrgica associadas, como as hérnias.
- Vantagens da correção cirúrgica:
*Prevenção da infertilidade
*Prevenção da degeneração maligna
*Tratamento de anomalias associadas como herniações
*Prevenção de distúrbios psicológicos
*Prevenção de torção
➢ FIMOSE:
Conceito:
- Incapacidade total ou parcial de exposição da glande peniana.
- Dificuldade da exposição da glande após ser recoberta pelo prepúcio.

Incidência:
- 50% dos recém-nascidos retraem o prepúcio até o final do primeiro ano de vida.
- 90% até os 3 anos de idade.
- 8% nos 6 a 7 anos de idade.
- 1% entre 16 a 18 anos de idade.

Classificação:
- Primária: crianças que nascem com fimose e desenvolvem os sintomas da
patologia.

- Secundária: presente em pacientes diabéticos e que possuem processos

inflamatórios em região de prepúcio.

Diagnóstico diferencial:
- Aderência balanoprepucial.
- Balamopostite: inflamação do prepúcio e da cabeça do pênis.
- Prepúcio redundante: excesso de pele que cobre a glande.

Tratamento clínico:
- Esteróides tópicos mostram eficiência de aproximadamente 60%.

Tratamento cirúrgico:
- Postectomia: retirada do excesso de pele.
- Momento ideal após os 3 anos de vida.
- Em crianças com balanopostites recorrentes ou ITU de repetição podem antecipar
a cirurgia.
- Indicações não médicas para cirurgia são de ordem religiosa e social.
- Uma modalidade de tratamento cirúrgico: convencional ou Plastibel.

Complicação:
- Parafimose: é a urgência da fimose. A mãe ou a própria criança retrai o prepúcio
com o objetivo de expor a glande e o anel fecha não consegue voltar. Causa edema
e sintomas de dor.
➢ HIDROCELE:
Conceito:
- Aumento do líquido entre as túnicas vaginais e testiculares com ou sem
comunicação com a cavidade abdominal.
- A hérnia inguinal decorre da persistência do processo peritônio vaginal com
herniação das estruturas abdominais pelo canal inguinal.

Incidência:
- Em crianças nascidas a termo: hérnia 1-3% e hidrocele 6% dos casos.

Tratamento:
- Hidrocele: tratamento conservador no neonato. Cirurgia após 2 anos, se
necessário.
- Hérnia inguinal: tratamento cirúrgico com abordagem contralateral na criança
menor de 1 ano de idade; pode ter índice de bilateralidade de 60%. Risco de
complicações.

➢ VARICOCELE:
Conceito:
- É a dilatação das veias do plexo pampiniforme do cordão espermático.
- É causa de infertilidade masculina, por influenciar negativamente a
espermatogênese como teorias:
*Refluxo de metabólitos adrenais
*Aumento da temperatura da bolsa escrotal
*Hipóxia testicular
- Entre crianças e adolescentes pode acarretar em atrofia testicular do lado
atingido.

Incidência:
- Cerca de 15% da população adulta masculina tem algum grau de varicocele.
- É mais comum à esquerda (cerca de 70%) devido a drenagem da veia espermática
esquerda para a veia renal ipsilateral.

Diagnóstico:
- Exame físico.
- Podendo ser complementado por exame de imagem (USG com Doppler da bolsa
escrotal).
- Na suspeita de infertilidade do casal, a incidência de varicocele é de 35-40% e o
espermograma deve ser solicitado.
*Os achados mais comuns são o baixo número de espermatozóides
(oligospermia), motilidade reduzida (astenospermia) e formas anormais.

Classificação:
- Grau I: vasos palpáveis à manobra de Valsalva.
- Grau II: vasos palpáveis e visíveis à manobra de Valsalva.
 - Grau III: vasos visíveis na posição supina, sem a necessidade de manobra de
Valsalva.

Tratamento:
- Correção cirúrgica: ligadura das veias do plexo pampiniforme para os pacientes
com infertilidade.
- A dor escrotal e o fator estético são indicações discutíveis para os pacientes que
não possuem infertilidade.
- Em crianças e adolescentes, a indicação cirúrgica é de maneira geral, feita na
presença de atrofia testicular causando assimetria significativa (>20%).
- A técnica cirúrgica padrão ouro é subinguinal por microcirurgia, feita com uso de
microscópio, o que diminui a ligadura inadvertida da drenagem linfática e do
suprimento arterial.

➢ ESCROTO AGUDO:
Conceito:
- Necessita de uma avaliação emergencial para definir o diagnóstico etiológico para
o tratamento clínico ou cirúrgico.
- Escroto agudo diz respeito a uma síndrome clínica caracterizada por quadro de
dor escrotal aguda. O aumento súbito do volume escrotal e os sinais inflamatórios
se associam, dependendo do tempo de evolução do episódio.
- O paciente também pode apresentar náuseas e vômitos reflexos, alterações
miccionais e febre.
- Patologias:
*Orquite/Orquiepididimite: processo inflamatório/infeccioso do testículo.
*Torção de testículo: o testículo gira em seu eixo principal.
*Hérnia inguinoescrotal estrangulada

História clínica:
- É importante para diferenciar o processo inflamatório que causa o escroto agudo.
- Sinal de Angel: posição horizontalizada do testículo contralateral, sugestivo de
torção.
- Sinal de Rabinowitz: ausência do reflexo cremastérico sugestivo de torção.
- Sinal de Prehn: melhora da dor com elevação testicular sugestivo de
orquiepididimite.
- Sinal de Jones: posição do testículo por contração cremastérica ou encurtamento
do cordão;

Orquiepididimite:
- Geralmente se instala de modo mais lento em relação à torção do funículo, e se
apresenta com disúria, piúria, febre, antecedente de atividade sexual,
instrumentação uretral, cirurgia, disfunção miccional ou secreção uretral. A dor
pode melhorar com a elevação testicular.
- Incomum antes da puberdade.
- Infecção bacteriana alcança o epidídimo de forma retrógrada, através dos ductos
ejaculatórios, e pode estar associada à ITU ou uretrite. Gonococo e clamídia são
classicamente descritos em sexualmente ativos, mas patógenos urinários,
incluindo coliformes e espécies de micoplasma, são mais prováveis em crianças
menores.
- Etiologia: infecção urinária retrógada (bacteriana); traumática; viral (caxumba).
- Quadro clínico: dor súbita e edema uni ou bilateral, com ou sem eritema.
- Tratamento:
* Antibióticos não são indicados e a dor é geralmente autolimitada.
*Cirurgia para distorção (viável) ou orquiectomia associada orquidopexia
bilateral.
*Tratamento menos 12 horas ideal para garantir viabilidade testicular.

Torção testicular X orquiepididimite:

- Diagnóstico complementar:
*EAS e cultura de urina
*USG com Doppler
*Cintilografia testicular com tecnésio 99m
 NEOPLASIA RENAL
Alany Custódio

➢ Introdução:
- O carcinoma de células renais é uma neoplasia maligna originária do epitélio tubular
renal. Ele responde por 80-85% das malignidades renais, enquanto o restante fica por
conta do carcinoma de células transicionais da pelve renal, sarcoma, linfoma e tumor de
Wilms.

➢ Lesões císticas:
- Alta prevalência na população.
- Cistos renais: a grande maioria é benigna.
- Assintomáticos.
- 50% dos pacientes >50 anos apresentam cistos renais benignos.
- São facilmente identificados pelos exames radiológicos, sendo a USG a mais utilizada.
- Alguns cistos possuem comportamento maligno e devem ter uma atenção especial.

➢ Patologia:
- Carcinoma de células claras (60%) – prognóstico ruim;
- Carcinoma papilífero (5-15%) – prognóstico intermediário;
- Carcinoma cromofóbico (5-10%) – melhor prognóstico;
- Carcinoma do ducto coletor (< 1%) – muito raro e bastante agressivo.

➢ Massas malignas:
- Carcinoma de células renais: 90%

➢ Massas benignas:
- Oncocitoma: 3-7%
- Angiomiolipoma: 3%
- Adenomas: raros.

➢ Epidemiologia e fatores de risco:

- No adulto, o tumor renal representa cerca de 2-3% das neoplasias.
- Na criança, o Tumor de Wilms (neuroblastoma), é a neoplasia abdominal mais frequente,
correspondendo a 95% dos tumores renais.
- É o mais letal câncer urológico.
- Brasil: a incidência é de 7-10 casos por 100.000 habitantes/anos, sendo mais comum nas
áreas mais industrializadas.
- 2x mais frequente nos homens e mais prevalente entre os 50-70 anos de idade.
- Incide em cerca de 90% das massas renais malignas.
- Aproximadamente 40-50% destes tumores são encontrados incidentalmente durante os
exames de imagem.
- Fator de risco:
*Doença de von Willebrand
 *Carcinoma de células renais hereditários
*Pacientes renais crônicos
*Doenças policísticas
*Esclerose tuberosa
*Tabagismo

OBS: Pacientes que apresentam doenças hereditárias envolvidas com a neoplasia renal são mais
agressivos, doença bilateral e multifocal.

➢ Manifestações clínicas:
- A maioria dos pacientes é assintomática ao diagnóstico. Por outro lado, a tríade clássica
(Hematúria + Massa palpável + Dor no flanco) é encontrada em apenas 10% dos casos.

➢ Estadiamento clínico:
- O estadiamento clínico do tumor renal começa com história clínica completa, exame
físico e uso judicioso dos testes laboratoriais. USG é o método de imagem mais
empregado para rastreamento de patologias renais, detectando lesões parenquimatosas
focais e as classificando em 3 categorias: definitivamente cisto simples, definitivamente
nódulo sólido ou natureza indeterminada.

➢ Diagnóstico clínico-laboratorial:
- Apresentação clínica variável; instala-se tardiamente.
- Os sinais e sintomas mais comuns são:
*Hematúria: 40% dos casos
*Dor lombar ou no flanco: 35%
*Massa palpável (205): principalmente em hipocôndrio direito ou esquerdo
*Associados a emagrecimento, gebre, hipertensão, varicocele direita e etc.
*Síndromes paraneoplásicas
*As alterações sistêmicas ocorrem em 20% dos casos
➢ Diagnóstico por imagem:
- USG: exame diagnóstico inicial.
- Diferenciar lesão cística de massa renal.
- TC sem e com contraste.
- RM: perda de função renal/ distinção entre carcinoma renal e oncocitoma.
- Estadiamento: TC de tórax, cintilografia óssea e TC de crânio.

➢ Tratamento:
- Nefrectomia radical: cirurgia ainda é o único tratamento curativo para câncer renal
localizado e tem por objetivo remover completamente a neoplasia com adequada margem
cirúrgica. Para tanto, pode ser realizada nefrectomia radical ou parcial preservadora de
néfrons. A radical é mais indicada para tratamento de pacientes com rim contralateral
normal, na impossibilidade de realização de nefrectomia parcial com margem livre.
- Nefrectomia parcial: atualmente é o tratamento padrão nos casos de lesões pequenas
(<4cm) e periféricas, nas quais a chance de multifocalidade é reduzida, e nos cistos
complexos (Bosniak III e IV), devendo ser indicada mesmo quando o rim contralateral for
normal, sempre que se obtiver uma margem cirúrgica mínima de segurança.
- Técnicas ablativas e tratamentos minimamente invasivos: técnicas de ablação dos
tumores renais visam a destruição do mesmo tecido renal que seria excisado durante
nefrectomia parcial convencional ou laparoscópica. Crioablação e ablação por
radiofrequência são as principais alternativas minimamente invasivas.
- Tratamento neoadjuvante e adjuvante: tratamento adjuvante (quimioterapia,
imunoterapia, terapia com medicamentos de alvo molecular ou radioterapia) após
nefrectomia ainda não tem papel estabelecido para pacientes submetidos a ressecção
completa do tumor. Há vários estudos clínicos em andamento para avaliar o papel da
terapia de células-alvo no sítio adjuvante.
 NEOPLASIA DE BEXIGA
Alany Custódio

➢ Introdução:
- O trato urinário é revestido por um epitélio de células transicionais chamado urotélio. O
urotélio vai desde a pelve renal até o ureter, bexiga e dois terços proximais da uretra e
está sujeito à transformação maligna em toda sua extensão.- Sujeito a transformação
maligna em toda sua extensão.
- A bexiga é o órgão mais comumente acometido pelo câncer de urotélio (90%).
- É a segunda neoplasia mais comum do aparelho geniturinário.

➢ Epidemiologia:
- 4º neoplasia mais frequente em homens, após câncer de próstata, pulmão e colorretal, e
a 9º em mulheres.
- A incidência aumenta diretamente com a idade e embora possa ocorrer em qualquer
faixa etária.
- 3x mais comum em homens do que em mulheres, porém as mulheres tem uma chance
de 30% maior de óbito quando comparado aos homens.

➢ Fatores de risco:
- Tabagismo: principal fator de risco ambiental (4x).
- A exposição ocupacional deve ser avaliada, devido ao contato com aminas aromáticas
utilizadas na indústria.
- Outros fatores de risco são o abuso de analgésicos, contaminação da água por arsênio e
pesticidas, infecção pelo Schistosoma haematobium, ITU crônica, litíase vesical, agentes
antineoplásicos como a ciclofosfamida ou radiação pélvica.

➢ Histopatologia:
- Carcinoma de células transicionais: 92%.
- Carcinoma epidermóide: 6-8%.
- Adenocarcinoma: 2%. Associado à irritação crônica, como em extrofia vesical, podendo
também se originar no úraco.

➢ Manifestações clínicas:
- O sintoma mais comum é a hematúria indolor, ocorrendo em cerca de 85-90% dos casos.
Pode ser macro ou microscópica e geralmente é intermitente.
- Sintomas irritativos miccionais, como polaciúria, disúria, nictúria e urgência, constituem
a 2º apresentação mais frequente (20%).
- Ocasionalmente, podem ocorrer: desconforto suprapúbico, perineal e lombalgia.
- O exame físico é inconclusivo e raramente uma massa abdominal pode ser palpada.

➢ Diagnóstico:
- O início do processo de diagnóstico é realizado através de uma anamnese criteriosa com
 avaliação dos hábitos e estilo de vida, exame físico detalhado, assim como exames de
urina e imagem. Vale ressaltar que hematúria em indivíduo tabagista com mais de 40 anos
constitui indicação de investigação urológica para neoplasia de bexiga.
- Se houver suspeita clínica, mesmo com exames negativos, deve-se fazer a pesquisa de
células tumorais na urina e a cistoscopia. Se ambas forem normais, o paciente será
mantido em vigilância.
- USG: mais preconizado. Apresenta alta sensibilidade na detecção de tumores vesicais
com mais de 0,5 cm.
- Cistoscopia: é a conduta padrão no diagnóstico e acompanhamento do tumor.
- Ao se identificar lesão compatível, é realizada biópsia e o histopatológico confirma a
presença de malignidade em cerca de 90% dos casos. A biópsia profunda da lesão
fornecerá informações sobre a extensão da doença, importante para se planejar a
estratégia de tratamento do paciente.
- TC e Rx de tórax: estadiamento -> gânglios e pulmão.

➢ Fatores prognósticos:
- Os principais fatores relacionados são:
*Grau histológico;
*Estadiamento;
*Carcinoma in situ;
*Multifocalidade (mais de 3 lesões);
*Tamanho da lesão (>3 cm);
*Aspecto endoscópico da lesão tumoral (séssil ou sólido);
*Tempo de recidiva após tratamento (<1 ano – pior prognóstico).
- Outros fatores menos importantes: invasão linfovascular, idade, sexo, ploidia tumoral,
marcadores tumorais, perfuração vesical durante ressecção endoscópica transuretral e
invasão prostática.
- Quanto mais o tumor cresce em direção ao interior (ureter -> parede muscular;
invadindo o detrusor da bexiga) mais invasivo e mais agressivo.

➢ Tratamento:
Superficiais:
- Quando restrito à mucosa e à lâmina própria.
- Ressecção endoscópica transuretral (RTU): é a forma mais eficiente para tratar
os tumores superficiais. Esse procedimento permite uma estimativa razoavelmente
precisa do estágio e grau do tumor e da necessidade de tratamento adicional.
- Terapia intravesical adjuvante pela imunoterapia com BCG intravesil: deve ser
realizada naqueles pacientes com moderado ou alto risco de recidiva ou
progressão tumoral.
- Os fatores de risco para progressão e/ou recidiva tumoral após o tratamento
inicial com RTU de bexiga são: lesões múltiplas, recidivas prévias (> 2), diâmetro > 3
cm, GIII e GIV, carcinoma in situ, invasão da lâmina própria (T1) e alteração do gene
p53.
Invasivos:
- Comprometimento do músculo detrusor.
- Cistectomia radical com linfadenectomia pélvica ampliada: é o tratamento de
escolha para o câncer de bexiga com invasão da camada muscular, apresentando
cura em torno de 40-80% dos casos.
- Cistectomia parcial: pode ser indicada em tumor único, não recidivado, na
ausência de carcinoma in situ e em local passível de ressecção.
- Radioterapia externa: representa outra opção de tratamento dos tumores
infiltrativos, porém com índice de cura em torno de 20-30%, devendo ser reservada
para pacientes sem condições clínicas de cirurgia.

Metastáticos:
- Crescimento tumoral à distância.
- Quimioterapia citotóxica sistêmica: é o tratamento de escolha para o câncer de
bexiga metastático.
- Medidas paliativas locais ou sistêmicas devem ser tomadas para melhorar a
qualidade de vida do paciente.
 NEOPLASIA DE PÊNIS
Alany Custódio

➢ Introdução:
- O carcinoma peniano é uma doença maligna rara com incidência que varia de 0,1-7,9 por
100mil homens.
- Mais presente em populações pobres (higiene não adequada).
- Índice vem diminuindo significativamente, porém ainda é maior nos países
subdesenvolvidos.

➢ Histologia:
- Carcinoma epidermóide ou carcinoma de células escamosas: 95% dos casos de câncer
de pênis.
- Tumores mesenquimais são raros e ocorrem em menos de 3% dos casos.

➢ Epidemiologia:
- Acomete homens de idade entre 20-90 anos.
- Pico de incidência em torno da 6º e 7º décadas de vida.

➢ Causas:
- Processo inflamatório crônico.
- Higiene inadequada.
- Papilomavírus (HPV): estão associados com cerca de 50% dos casos.
- Algumas lesões benignas também podem estar relacionadas com o desenvolvimento
desta patologia, sendo chamadas de lesões pré-malignas: eritroplasia de Queirat, doença
de Bowen, leucoplasia e condiloma gigante ou doença de Buschke-Lowenstein.

➢ História natural:
- Desenvolve-se sob a forma de lesão exofítica, superficial ou ulcerada, que pode se
tornar invasiva. Ocorre mais comumente na glande (50 %) e no prepúcio, mas pode
acometer a haste peniana e o escroto. Invasão uretral não é comum, sendo encontrada
apenas em casos avançados.
- Disseminação acontece predominantemente por via linfática para linfonodos inguinais,
pélvicos e periaórticos. Comprometimento visceral é raro, bem como metástases por via
hematogênica. A progressão da doença é lenta, e pacientes não tratados em geral
morrem de complicações, como infecção inguinal, necrose e erosão dos vasos femorais.

➢ Diagnóstico:
- Clínico e confirmado com biópsia (biópsia com anatomopatológico).
- Paciente apresenta lesão peniana com mau aspecto e odor, resistente a tratamento
local, evolutiva e muitas vezes exsudativa, ocasionando dificuldades no convívio social e
interferindo na qualidade de vida.
- Dor e sintomas sistêmicos são incomuns na apresentação inicial. Envolvimento dos
linfonodos inguinais é visto em 10-30%. Geralmente são lesões de crescimento lento e
sem período de melhora.
 - Os sinais clínicos compreendem: área de induração, eritema, crescimento de verruga,
nódulos ou elevação superficial do pênis. Se houver ulceração pode haver sangramento.
Se estiver infeccionado, pode ocorrer drenagem purulenta.
- Adenopatia inguinal pode ocorrer em até 50% dos casos.
- As lesões pré-malignas que tem relação com essa neoplasia:
*Balanite xerotrófica obliterante (líquen escleroso).
*Papulose Bowenóide.
*Eritroplasia de Queyrat.
*Leucoplasia.
*Doença de Bowen são histologicamente o carcinoma in situ do pênis.

➢ Estadiamento:
- Na fase inicial, raramente identificam-se metástases linfonodais. RM tem mais
sensibilidade para isso, embora USG e TC, por suas maiores disponibilidades, sejam os
exames mais empregados na prática clínica.

➢ Tratamento:
- Depende do tamanho da lesão, grau histológico e estadiamento.
- O tratamento conservador pode ser indicado para os pacientes portadores de Ta ou T1,
G1/2 desde que o seguimento seja efetuado rigorosamente. As opções mais utilizadas são:
crioterapia, creme a base de 5-fluotouracil, laser, quimioterapia, radioterapia ou
braquiterapia. Nestes casos, pode ser indicado o tratamento conservador cirúrgico com
excisão apenas da lesão com margem livre, nos casos de tumores pequenos superficiais
e diferenciados. O tratamento da lesão peniana visa a exérese completa do tumor com
margem de segurança de 1 a 2 cm.
- Nos casos de tumores T1/G3 ou T2 podem ser consideradas as seguintes alternativas:
amputação parcial, amputação total e emasculação. A penectomia parcial está indicada
nos tumores que comprometem a porção distal do pênis e que após o ato cirúrgico, com
margem cirúrgica de no mínimo 1cm, o coto restante seja suficiente pelo menos para
micção em posição vertical. Se isto não for possível, indica-se a penectomia total. Esta
está indicada nos casos descritos anteriormente e principalmente em tumores que
envolvem o terço proximal do pênis e naqueles que infiltram a uretra e/ou corpo
cavernoso. Nos tumores T4 a emasculação está sempre indicada.
- A linfadenectomia está indicada:
*Presença de adenomegalia inguinal palpável mesmo após o uso de 4-6 semanas
de antibioticoterapia.
*Linfonodos inguinais impalpáveis, porém com lesão primária que apresenta alto
risco de disseminação linfática (T1/G2-G3, T2-T4).
- Pacientes com metástases a distância devem ser tratados com medidas sistêmicas após
exérese cirúrgica da lesão primária com finalidade paliativa ou mesmo higiênica. Não há
consenso sobre o melhor momento para se empregar quimioterapia neoadjuvante,
adjuvante, complementar ou de salvamento nem sobre o regime ideal de medicamentos.
 NEOPLASIA DE TESTÍCULO
Alany Custódio

➢ Introdução:
- Neoplasia maligna de testículo é raro, com prevalência global de 1-2%.
- É a neoplasia mais comum em homens jovens (15-35 anos de idade).
- No Brasil, a incidência é de 2,2/100 mil habitantes.
- Altas taxas de sucesso de cura (96%).
- São altamente sensíveis a quimioterapia.

➢ Fatores de risco:
- Criptorquidia: estudos recentes e mais criteriosos confirmam essa correlação, porém
numa razão de 4-8x.
- Antecedente de tumor testicular contralateral.
- História familiar: irmãos portadores (8x).
- Infertilidade ou subfertilidade.

➢ Classificação:
Tumores germinativos (90%):
- Seminomatosos
*40-45%

- Não seminomatosos:
*Carcinoma embrionário: 20-25%
*Teratocarcinoma: 25%
*Teratoma: 10%
*Coriocarcinoma: 1%

Tumores não germinativos:

- Linfomas
- Sarcomas
- Tumores de Sertoli e Leydig

➢ Manifestações clínicas e diagnóstico:

- Homens jovens: 15-35 anos de idade.
- Tumoração em testículo geralmente indolor.
- Aparece como uma massa testicular que pode causar desconforto e edema local. Caso
a massa seja indolor o diagnóstico de câncer é ainda mais provável, pois seus principais
diagnósticos diferenciais, como a epididimite e a orquite, cursam com dor local.
- 10% dos casos com sintoma de metástase: hemoptise, massa cervical e ou massa
abdominal.
- Outros sintomas, esses já sugerindo doença avançada, são lombalgia (metástases
retroperitoneais), dispneia (metástases pulmonares) e ginecomastia (níveis elevados de
HCG).
 A glândula pineal é um sítio metastático importante em crianças.
- O diagnóstico pode ser dado com uma ultrassonografia testicular. A simples presença
de massa, a princípio, já indica abordagem cirúrgica. Os marcadores comumente
solicitados são alfafetoproteína (AFP), beta-HCG e desidrogenase láctica.
*AFP: Aumentado apenas nos não seminomas. Quanto maior a extensão da doença,
maiores os níveis desse marcador, chegando a 40-60% nos pacientes com doença
avançada;
*Β-HCG: Presente em ambos os tumores, mais comum nos não seminomas;
*Desidrogenasa láctica: Aumentada em ambos os tumores, reflete o volume
tumoral e a taxa de proliferação celular.
- Normalmente não é indicado biópsia pré-operatória.

➢ Estadiamento:
- A primeira medida a ser tomada é a orquiectomia, que deve ser realizada por via
inguinal (orquiectomia radical inguinal), de modo a identificar e interromper seu
suprimento sanguíneo e drenagem linfática antes da ressecção testicular, reduzindo
assim o risco de disseminação da doença. Assim, a orquiectomia via transescrotal não é
recomendada.
- Após orquiectomia, o estadiamento do câncer de testículo é realizado através da análise
de dados anatomopatológicos do material cirúrgico, estudos de imagem (principalmente
TC) e resultados da dosagem dos marcadores tumorais séricos pós-orquiectomia. Na
avaliação inicial com métodos de imagem, deve-se realizar TC de tórax, abdome e de
pelve. TC de crânio e/ou cintilografia óssea dependem da correlação com dados clínicos
sugestivos de metástases no sistema nervoso central e/ou no esqueleto,respectivamente.
- É válido ressaltar que a presença de metástase não contraindica a ressecção do tumor
primário, que ainda será útil para a definição do diagnóstico preciso (tipo histológico).
Mesmo se o tratamento for iniciado sem orquiectomia (por exemplo, quimioterapia para
doença metastática), a orquiectomia será necessária posteriormente, pois os testículos
ainda poderão conter células neoplásicas.
- A principal utilidade dos marcadores, notadamente a AFP e o HCG, é o acompanhamento
desses pacientes. Assim, deve-se ter um valor de base (pré-tratamento) para
comparação. Também deve-se levar em consideração a meia-vida do HCG, de 24-36
horas, e da AFP, de 5-7 dias. O reaparecimento desses marcadores no sangue ou a não
redução dos valores séricos de acordo com o que é previsto pelas meias-vidas significa
doença recorrente ou persistente, respectivamente.
➢ Tratamento:
- Elevadas taxas de cura com tratamento multimodal (96%).
- Avaliar: tumor, gânglios e metástases a distância.

Seminonas:
- Tratamento de rotina consiste na orquiectomia radical via inguinal.
- Radioterapia retroperitonial.
- Linfadenectomia retroperitonial (LDNPR) não é recomendada por causa da
elevada incidência de recidiva local.
- Quimioterapia adjuvante.

Não seminomas:
- Tratamento de rotina consiste na orquiectomia radical por via inguinal.
- Linfadenectomia retroperitonial (LDNPR) é recomendada em alguns casos como
caráter de tratamento e estadiamento.
- Quimioterapia.
 DISFUNÇÕES SEXUAIS
Alany Custódio

➢ Introdução:
- Anormalidade na parte sexual do homem.
- As anormalidades mais comuns são:
*Distúrbios de ereção: disfunção erétil e Doença de Peyronie.
*Distúrbios do orgasmo: anorgasmia.
*Distúrbios da ejaculação: precoce, retardada e anaejaculação.
*Alterações da libido: DAEM.

➢ Ereção masculina:
Anatomia:
- O sistema eretor masculino é composto por 2 sistemas: corpos cavernosos e
corpo esponjoso.

Fisiologia da ereção:
- O processo de ereção tem por base o relaxamento das fibras musculares lisas
dos corpos cavernosos, o que permite maior fluxo sanguíneo arterial aos espaços
lacunares, com concomitante vasodilatação das artérias cavernosas. Distensão dos
espaços lacunares, promovidas pelo aumento de fluxo arterial, comprime o plexo
venoso subalbuginial contra a túnica albugínea, com consequente diminuição do
fluxo venoso (mecanismo venoclusivo). Pressão intracavernosa eleva-se como
resultante desse mecanismo, promovendo rigidez peniana.
- Óxido nítrico é o principal neurotransmissor periférico que promove o
relaxamento da musculatura lisa dos corpos cavernosos. Ele atua sobre a célula
muscular lisa, promovendo aumento da concentração intracelular de GMP cíclico,
com consequente diminuição da concentração intracelular de cálcio e, então,
relaxamento das fibras musculares.
- Detumescência peniana, que se segue ao estado de ereção, pode resultar da
parada ou da diminuição da liberação de óxido nítrico pelas fibras não
adrenérgicas/não colinérgicas, pela inativação do segundo mensageiro (GMP
cíclico) pela fosfodiesterase ou por atividade do sistema nervoso simpático durante
 a ejaculação. No tecido cavernoso do pênis, fosfodiesterase tipo 5 (PDE5) é a
enzima responsável pela hidrólise do GMP cíclico e consequente retorno do pênis
ao estado flácido.

➢ Disfunção erétil:
Conceito:
- Incapacidade total ou parcial do homem não apresentar ereção sexual.
- Não é uma doença que necessita obrigatoriamente de tratamento específico.

Etiologia:
- Multifatorial.

Grupos:
- Psicogênica: pode ser primário ou secundário e está relacionado a estresse
emocional, coerção sexual, coerção pré-puberal, problemas de relacionamento
(conflitos conjugais e separações), problemas com emprego (desemprego e
diminuição de renda), depressão, insatisfação com a vida e atitude pessimista.
*Mais comum em homens jovens.

- Orgânica: a fisiopatologia permite classificar em vascular (arterial), endócrino

(hipogonadismo, hiperprolactinemia e distúrbios do perfil hormonal tireoidiano),
neurogênico, tecidual (aumento de fibras colágenas e diminuição de fibras elásticas
e do percentual de fibras musculares lisas dos corpos cavernosos) e
medicamentoso (ansiolíticos, antidepressivos e antipsicóticos; diuréticos e certos
betabloqueadores; drogas com atividade antiandrogênicas).

- Mista (orgânico e psicogênico)

Avaliação:
- História clínica:
*Queixa principal;
*HDA;
*Antecedentes pessoais e familiares;
*Cirurgias anteriores;
*Medicações em uso;
- História sexual:
*Tempo de evolução;
*Frequência;
*Duração;
*Qualidade das ereções;
*Fatores de piora e melhora;
*Alterações na libido, orgasmo e da ejaculação.

- Exame físico: deve ser geral e específico, incluindo análises de caracteres

sexuais secundários (sinais de hipogonadismo) e dados que forneçam informações
sobre a integridade dos sistemas vascular, nervoso e endócrino.

Exames complementares:
- Laboratorial
*Hemograma;
*Glicemia;
*Lipidograma;
*Testosterona (livre) e prolactina.

- Teste de ereção farmacoinduzida: com papaverina ou prostaglandina E1 (PGE1) ou

associações de medicamentos, merece destaque por ser realizada na maioria dos
pacientes que, por qualquer motivo, não realizaram ou não responderam aos testes
farmacológicos orais.

Abordagem terapêutica:
- 1º linha: inibidores da PDE-5 (tratamento oral) e/ou psicoterapia.
* Sildenafila – Comprimidos de 25, 50 e 100 mg. Dose inicial sugerida de 50mg
administrado pelo menos 1 hora antes da atividade sexual. Dose mínima 25 mg e
dose máxima 100 mg no dia. Frequência máxima recomendada é de uma vez
ao dia.
*Tadalafila – Comprimidos de 20 mg. Dose recomendada de 20 mg VO 30-60
minutos antes da atividade sexual.
*Vandenafila – Comprimidos de 5, 10 e 20 mg. Dose inicial recomendada de 10
mg 25-60 minutos antes da atividade sexual. Pode ser aumentada para 20 mg ou
reduzida para 5 mg. Frequência máxima recomendada é de uma vez ao dia.
*Iodenafila – Doses de 40, 80 e 160 mg. Sua ação se dá após 20 minutos

- 2º linha: autoinjeção intracavernosa e bomba.

* PGE1 ou Trimix (PGE1 + fentolamina + papaverina. Apresenta melhores
resultados e menos efeitos adversos);

- 3º linha:
*Implante de prótese peniana.
➢ Doença de Peyronie:
Introdução:
- A doença de Peyronie (DP) é uma degeneração estrutural, adquirida, fibrótica e
multifocal da túnica albugínea do pênis.
- Homens na faixa etária dos 50/60 anos.
- Nessa patologia, nota-se desarranjo localizado do tecido conjuntivo por causa de
mudanças na composição e na quantidade do colágeno da túnica albugínea, com a
substituição do tecido elástico normal por uma placa fibrótica que altera a
anatomia do pênis, com consequente alteração na função erétil.

Etiologia:
- Desconhecida, mas uma das principais teorias são os traumas repetitivos durante
o ato sexual.

Quadro clínico:
- Fase aguda:
*Processo inflamatório, durante 1/1,5 ano.
* Normalmente autolimitada.
*Acompanhado de dor, endurecimento da placa e incomodo durante o ato
sexual.

- Fase crônica:
*Estabelecimento da placa e o paciente refere disfunção erétil associada a
alteração da curvatura e dificuldade de penetração.

Tratamento:
- Ainda não há tratamento médico padronizado e estabelecido.
- Clínico:
*Sistêmico: vitamina E (tocoferol) – 400-1000 UI/dia; Tamoxifeno – 20mg
12/12h; Colchicina – 0,5 mg 12/12h ou 8/8h por 3 meses.
*Local: injelçies intralesionais ou perilesionais com Verapamil 10 mg
semanais por 8-12 semanas. Inferferon alfa-2b também é uma opção.
- Cirúrgico:
* Curvaturas muito severas;
*História de > 12 meses de evolução de doença;
 *Curvatura permaneceu estável por > 3 meses;
*Falha das terapêuticas conservadoras;
*Interferência na relação sexual (penetração vaginal difícil ou dolorosa).

➢ Ejaculação precoce:
Conceito:
- Segundo a Sociedade Internacional de Medicina Sexual, é uma disfunção sexual
masculina caracterizada pela ejaculação que ocorre geralmente ou sempre antes
da penetração vaginal ou até um minuto após, associada à incapacidade de retardar
esta ejaculação, gerando consequências pessoais, como incômodo, angústia,
frustração e aversão à intimidade sexual.

Tratamento:
- Psicoterapia individual ou em grupo: por 4 a 6 meses, com 1 a 3 sessões semanais
e a participação da parceira contribui para melhores resultados;
- Medicamentoso:
*Antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SSRI):
fluoxetina, paroxetina, sertralina e citalopram.
*Antidepressivos tricíclicos: amitriptilina e clomipramina.
*Ansiolíticos: alprazolam e lorazepam
*Lidocaína-prilocaína 5% tópico
*Inibidores da PDF-5

➢ Distúrbio androgênico do envelhecimento masculino – DAEM:

Introdução:
- Ocorre em decorrência da queda dos níveis de testosterona, com repercussão
clínica.

Quadro clínico:
- Queda da libido e disfunção erétil.
- Fatores associados: obesidade, sedentarismo, dentre outros.
- Suas manifestações clínicas são inespecíficas e comuns a diversas outras
situações médicas, tornando a dosagem de testosterona sérica (principalmente a
livre) indispensável para confirmação do diagnóstico.

Diagnóstico:
- Frequentemente, o exame físico é normal e raramente encontram-se diminuição
do volume testicular, prostático, dos pelos e aparecimento de ginecomastia.
- Laboratorial:
*Dosagem da testosterona biodisponível ou livre.
*Prolactina.

Tratamento:
- Indica-se reposição de testosterona quando sintomas sugestivos de DAEM forem
acompanhados de níveis subnormais desse hormônio. A terapia de reposição de
testosterona (TRT) pode ser feita pelas vias oral, bucal, transdérmica ou injetável.
*Tópica: para início do tratamento, recomenda-se 5 g de gel de testosterona
a 1% aplicado 1x/dia. Níveis séricos de testosterona devem ser medidos 14 dias após
o início do tratamento e a dose pode ser aumentada caso não se atinja o patamar
desejado. Adesivos também são uma opção.
*Injetáveis: incluem uso intramuscular e implantes. Formulações
intramusculares podem ser de curta (cipionato, enantato, propionato e associação
de ésteres de testosterona) ou de longa duração (undecilato).
*Transmucosas: a forma bucal é um comprimido mucoadesivo com 30 mg de
testosterona biodegradável de alta solubilidade.
 INFERTILIDADE MASCULINA
Alany Custódio

➢ Conceito:
- É a incapacidade de um casal, com vida sexual ativa e sem uso de métodos
contraceptivos, obter uma gravidez espontânea em um ano.
- Cerca de 15% dos casais são inférteis.

➢ Classificação:
- Primária: sem ocorrência de gravidez.
- Secundária: quando o casal já possui filhos e a mulher não consegue engravidar
novamente.

➢ Etiologia:
- Varicocele: principal.
- Criptorquidia.
- Orquite pós-caxumba no pós-púbere.
- Uretites (IST).
- Antecedentes cirúrgicos: principalmente hérnias.
- Sobreviventes de tratamento para neoplasia, principalmente de testículo.
- Produtos químicos: pesticidas, sulfasalazina, nitrofurantoína, cimetidina, cafeína,
nicotina, álcool, maconha, tabaco, anabolizantes, quimioterápicos, radioterapia e fontes de
calor.

➢ Diagnóstico:
✓ Espermograma:
- Avalia a qualidade do esperma do homem.
- Diferenciar se a causa da infertilidade é masculina ou feminina.
- Parâmetros:
*Técnica de coleta
*Volume: normoespermia, hipoespermia, hiperespermia e aespermia.
*Número: normozooespermes, oligozooespermia e polizooespermia.
*Motilidade: velocidade com que o espermatozoide difunde no esperma.
Categoria A (progressão linear rápida), categoria B (progressão linear lenta ou não
linear), categoria C (motilidade não progressiva) ou categoria C (imóveis –
astenozooespermia).
*Morfologia: normal -> >30% de formas normais. A alteração é chamada de
teratozoospermia (Kruger).
*Vitalidade: >50% vivos é considerado normal, já a necrozooespermia é
quando possui >75% de espermatozoides mortos.
 ✓ Ultrassom com Doppler:
- Visto que a principal etiologia é a dilatação das veias (varicocele).
- Também avalia o volume testicular.

✓ Laboratorial:
- Hemograma
- Glicemia
- Exames genéticos
- Hormonais

➢ Tratamento:
- Tratar a patologia de base.
- Tratamento antibiótico para as causas infecciosas.
- Ejaculação retrogada: tratamento com medicamentos simpaticomiméticos, alfa
estimulantes (Efedrina e Fenilpropanolamina) ou com Imipramina.
- Varicocelectomia.
- Reversão de vasectomia.
- Inseminação intrauterina (IIU): concentração mínima de 5 milhões de
espermatozoides/ml de sêmen, motilidade A e B e morfologia de Kruger superior a 4%.
- Fertilização in vitro (FIV): concentração mínima entre 1,5 a 5 milhões de
espermatozoides/ml de sêmen, motilidade A e B e morfologia de Kruger superior a 4%.
- ICSI: qualidade inferior ao mínimo indicado nas técnicas anteriores e azoospermia.