DECLARAÇÃO

Eu, (NOME COMPLETO POR EXTENSO) , nacionalidade XXXXXXXXXXX,

profissão XXXXXXXXXXXXX, portador do CPF nº XXX.XXX.XXX-XX, com domicílio em

________________, DECLARO não ter sofrido condenação penal com trânsito em julgado, informo

nunca ter sido excluído ou demitido do serviço público a bem da disciplina e declaro que também não

respondo a processo penal ou administrativo que atente contra os Direitos Humanos e Garantias

Fundamentais.

CIDADE E DATA

_________________________________________________

ASSINATURA RECONHECIDA EM CARTÓRIO