É realmente seguro fazer Gastrostomia Endoscópica Percutânea nos pacientes neurológicos?

Guedes HG[1], Silva MO[1], Siminéa AKC[2], Lucena SJD[3]

[1] Graduandos do Curso de Medicina da UFRN / Brasil.

[2] Graduanda do Curso de Medicina da UnP/ Brasil
[3] Cirurgião do Aparelho Digestivo. Membro Titular Especialista do CBCD, FBG e SBNPE,
Natal/Brasil

Resumo:

A gastrostomia endoscópica percutânea – GEP – descrita em 1980 por Ponsky e

Gauderer, tem sido a modalidade de escolha para fornecer acesso enteral aos pacientes que
necessitam de nutrição por longo prazo. Apesar de considerados seguros, a inserção dos
cateteres de gastrostomia pode estar associada com algumas complicações. Objetivos: O
objetivo desse estudo foi realizar uma análise das complicações imediatas, técnicas e
infecciosas da GEP, realizadas por uma equipe de referência, nos pacientes neurológicos.
Metodologia: Realizamos um follow-up com 171 pacientes que realizaram GEP entre 2000 e
2011, no Serviço de Cirurgia Digestiva (Gastronutri) da Casa de Saúde São Lucas, Natal / Brasil.
Resultados: Dos 172 casos de GEP, houveram 03 mortes até o 30º dia de pós-operatório, mas
nenhuma diretamente relacionada ao procedimento. Já a taxa geral de complicações foi
14,6%, dentre os quais 8,2% dos pacientes apresentaram complicações menores e apenas
6,4% complicações maiores. Os pacientes acima de 81 anos tiveram menor chance de
pneumonia no pós-operatório (p = 0,004). Ao se descriminar o tempo de uso do cateter
nasoenteral, se maior ou menor que 06 semanas de duração, verificou-se que o seu uso
prolongado está associado com o aumento da incidência de pneumonia no pós-operatório (p <
0,05). Por fim, se considerarmos a desnutrição como variável independente a
correlacionarmos com o índice geral de complicações e a taxa de pneumonia pós-operatória
destacam-se correlações significativas para ambas as situações, de modo que o paciente
desnutrido tem maior chance de desenvolver complicações e pneumonias (p < 0,05 para
ambos os cruzamentos). Conclusão: As taxas de complicações da GEP no nosso serviço são
condizentes com a literatura, confirmando a eficácia e seguridade da GEP no suporte
nutricional enteral dos pacientes neurológicos, entretanto, não isento de complicações graves.

Palavras chave: nutrição enteral, gastrostomia endoscópica percutânea, complicações, doença

neurológica.

Introdução:

A desnutrição é um problema comum que afeta cerca de 40% dos pacientes

hospitalizados, e é uma causa de morbidade e mortalidade em pacientes traumatizados,
pacientes operados, e doentes com problemas cardiovasculares e cerebrovasculares. A baixa
ingestão de nutrientes por período prolongado, atribuível aos pacientes hospitalizados,
provoca perda ponderal de peso, fadiga e má nutrição¹. A desnutrição pode levar a um pior
prognóstico, sendo essencial a alimentação por cateter enteral para atender as necessidades
nutricionais dos pacientes².
O método mais adequado e seguro para alimentação enteral de longo prazo é o uso da
gastrostomia endoscópica³, ainda existindo a opção de realizá-la cirurgicamente ou por
radiologia intervencionista.
A primeira descrição da Gastrostomia Endoscópica Percutânea (GEP) foi feita em 1980
por Ponsky e Gauderer4. Desde então este tem sido o procedimento de escolha para obtenção
cirúrgica de uma via de acesso enteral aos pacientes que necessitam de nutrição enteral por
longo prazo. Geralmente a técnica mais utilizada é a de tração (pull technique), cuja eficácia foi
comprovada em diversos estudos controlados. Aproximadamente 100.000 a 125.000 GEPs são
realizadas anualmente nos EUA5.
A indicação da GEP deve ser direcionada para pacientes que não conseguem suprir a
demanda metabólica de nutrientes necessários, incluindo aqueles que apresentem problemas
de deglutição associado à condições neurológicas, doenças neoplásicas orofaríngeas e trauma
craniofacial6. Ainda não há evidências para indicar GEP em casos de demência, motivo de
aproximadamente 30% de todos os procedimentos 7. Apesar de geralmente considerados
seguros, a inserção dos cateteres de gastrostomias podem ser associados com algumas
complicações8.

Objetivos:

O objetivo desse estudo foi realizar uma análise das complicações imediatas, técnicas e
infecciosas da Gastrostomia Endoscópica Percutânea (GEP) no período de 2000 a 2011,
realizadas por uma equipe de referência, nos pacientes neurológicos.

Metodologia:

Trata-se de um estudo de risco, prospectivo, individuado onde foram avaliados 172

pacientes que realizaram GEP através da Clínica Gastronutri LTDA entre janeiro de 2000 e
outubro de 2011, no serviço de Gastrocirurgia da Casa de Saúde São Lucas, CSSL, Natal/Brasil,
sendo 100% dessas realizadas por um mesmo cirurgião.
Os critérios de inclusão foram perda ponderal progressiva com necessidade de acesso
enteral por longo prazo; já os critérios de exclusão foram infecção (febre) na iminência do
procedimento, diálise peritoneal, ascite, gastrectomia prévia e informações insuficientes nos
registros. Do total dos pacientes, três encontraram-se incompatíveis com os critérios do
estudo e foram excluídos.
Como variáveis independentes nosso estudo englobou idade, presença e duração de
cateter nasoenteral (CNE) e presença de desnutrição. Consideramos como variáveis
dependentes as complicações em geral, pneumonias pós-operatórias e desnutrição.
Quanto a idade os pacientes foram divididos em grupos de acordo com a mediana do
estudo, desta forma um grupo foi composto com pacientes até antes dos 81 anos e outro com
os pacientes a partir dessa idade.
No tocante a duração do cateter de nutrição enteral as categorias foram baseadas no
estudo de Kirby et al., da Associação Americana de Gastroenterologia, onde se afirma que uma
via de nutrição permanente deve ser obtida após o uso dos cateteres nasoentéricos por mais
de 4 a 5 semanas9. Dessa forma, a duração do cateter nasogástrico foi dividida nos grupos com
até 5 semanas de uso e outro a partir de 6 semanas de uso.
Dentre as variáveis dependentes consideramos como complicações relacionadas ao
procedimento um conjunto de complicações maiores e menores que se segue: infecção de
sítio cirúrgico, vazamento pericateter, sangramento local, úlcera gástrica ou cutânea,
pneumoperitôneo, íleo paralítico temporário, obstrução de piloro, fasciite necrotizante, buried
bumper síndrome, fístulas, retirada acidental do cateter, parada cárdio-respiratória. Já a
presença de desnutrição foi determinada através de avaliação global subjetiva.
O impasse fica por conta da definição diagnóstica de pneumonia visto que o consenso
de pneumonia adquirida no hospital, associada à ventilação mecânica e a pneumonia
relacionada a cuidados de saúde da American Thoracic Society de 2005, não define critérios
específicos para o diagnóstico dessas desordens. Dessa forma, suspeitamos de pneumonia
adquirida no hospital, seguindo as recomendações da mesma diretriz, naquele paciente que
durante os estudo apresentou um novo ou progressivo infiltrado em radiografia pulmonar,
bem como na presença de sintomas como: febre, expectoração purulenta, leucocitose e
declínio da saturação de oxigênio10.
O procedimento cirúrgico da GEP obedeceu às técnicas de tração (pull technique) de
Ponsky e Gauderer. Também em todas as GEP’s foram utilizadas cateteres tipo MIC-PEG 24
Ballard®, sendo reiniciada a alimentação via cateter de gastrostomia após 18 horas da GEP.
Incialmente a 21 ml/h, progredindo no 2º dia de pós operatório para 42ml/h e conforme
aceitação aumentando-se até atingir o valor energético total.
Foi instituído em todos os procedimentos antibióticoterapia profilática com ampicilina
e sulbactan - Unasyn®, IV, (dose única) exceto para aqueles que já faziam terapia
antimicrobiana.
Os pacientes foram submetidos a uma avaliação clínica no primeiro e no trigésimo dia
de pós-operatório, além de, junto à família, responderem um questionário abordando as
variáveis destinadas ao estudo, relativo aos trinta dias de seguimento.
O processo de análise das variáveis qualitativas utilizou-se da estatística descritiva
(percentuais, média, desvio-padrão). Para as variáveis quantitativas, utilizou-se análise
univariada, teste qui-quadrado para determinar a associação entre as variáveis independentes
e o desfecho. Ficou determinado um intervalo de confiança de 95%, sendo considerado
significativo, portanto, os valores com p < 0,05.
Para as análises estatísticas foi utilizado o programa “Statistic Package for Social
Sciences (SPSS) para Windows”, versão 13.0.

Resultados:

Na nossa avaliação dos 172 casos de GEP, houveram 03 mortes até o 30º dia de pós-
operatório, mas nenhuma diretamente relacionada ao procedimento. Já a taxa geral de
complicações foi 14,6%, dentre os quais 8,2% dos pacientes apresentaram complicações
menores e apenas 6,4% complicações maiores, sendo que a principal complicação menor foi a
infecção do sítio cirúrgico, com 05 casos, e a complicação maior mais prevalente foi a retirada
acidental precoce, juntamente com a Buried Bumper Syndrome, ambos com 04 casos.
A caracterização da amostra está descrita na tabela 01, enquanto que a tabela 02
evidência os fatores de risco estatísticamente comprovados para os pacientes neurológicos
submetidos à GEP. A idade média da população estudada foi de 79,43 anos (Desv. Pad.: 11,66.
Med.: 81 anos), sendo a mínima de 34 e a máxima de 99 anos. A maioria dos pacientes que
tiveram complicações tinha mais de 81 anos, eram mulheres, com doenças
neurodegenerativas, desnutridos, com pneumonias de repetição antes do procedimento e
faziam uso prévio de cateter nasoenteral.
Os pacientes acima de 81 anos tiveram não associação significativa com desnutrição,
mas sim com menor chance de pneumonia no pós-operatório (Odds ratio = 0,975. IC 95%:
0,442-2,152), bem como menor chance de complicações gerais após o procedimento (tabela
02).
Ao considerar-se o tempo de uso prévio do cateter nasoenteral, se maior ou menor
que 06 semanas de duração, verificou-se que o seu uso prolongado está associado com o
aumento da incidência de pneumonia no pós-operatório. Em comparação com quem têm
pouco tempo de uso, os pacientes que utilizaram previamente cateter nasoenteral por mais de
5 semanas parece aumentar a chance de se desenvolver pneumonias após a gastrostomia em
aproximadamente 9,5%. Contudo, o mesmo não se pode dizer com relação ao índice de
complicações gerais e o grau de desnutrição do paciente, visto que não houve nenhuma
correlação estatisticamente significativa.
 Por fim, se considerarmos a desnutrição como variável independente a
correlacionarmos com o índice geral de complicações e a taxa de pneumonia pós-operatória
destacam-se correlações significativas para ambas as situações, de modo que o paciente
desnutrido tem maior chance de desenvolver complicações e pneumonias, com um aumento
da chance em 8,8% e 4,3%, respectivamente.

Table 01: Descritives study data.

Variable   N %
Idade      
  Até 81 anos 87 53,0
  Após 81 anos 77 47,0
Sexo      
  Feminino 100 58,1
  Masculino 72 41,9
Afecção de Base    
  Dça. Degenerativa Crônica 66 38,4
  Seq. Dça. Encéfalo Vascular 97 56,4
  CA do SNC 9 5,2
Presença de CNE    
  Sim 112 84,2
  < 06 semanas 58 59,8
  > 06 semanas 39 40,2
  Não 21 15,8
Grau de Desnutrição    
  Desnutrido 59 51,3
  Eutrófico 56 48,7
Pneumonia de repetição    
  Não 64 58,7
  Sim 45 41,3
Complicações Pós-Operatórias    
  Sim 25 14,6
  Não 146 85,4

Table 02: resultados  

estatísticos.
       Complicaçõe     Pneumoni no pós-op      Desnutriçã    
s a o
    Sim (%) Não (%) P / F* OR (IC 95%) Sim (%) Não (%) P / F* OR (IC 95%) Sim (%) Não (%) P / F* OR (IC 95%)

Idade     p= 0,963     p = 0,004 0,975     p = 0,06 -

0,007
  > 81 a 11 (14,5) 65 (85,5)     (0,404- 19 (38,8) 30 (61,2)   (0,442-2, 152) 27 (54,0) 23 (46,0)  
2,298)
  < 81 a 13 (14,9) 74 (85,1)     21 (38,2) 34 (61,8)     31 (51,7) 29 (48,3)    
Duração de CNE     p= -     p = 0,033 1,095     p = 0,542 -
1,843
  > 06 sem. 4 (10,3) 35 (89,7)     12 (40,0) 18 (60,0)   (0,408- 16 (53,3) 14 (46,7)    
2,940)
  < 06 sem. 12 (20,7) 46 (79,3)     14 (37,8) 23 (62,2)     15 (44,1) 19 (55,9)    
Desnutrição     p= 1,088     p = 0,008 1,043     - -
0,028
  Sim 10 (17,2) 48 (82,8)   (0,406-2,917) 17 (39,5) 26 (60,5)   (0,425- - -    
2,557)
  Não 9 (16,1) 47 (83,9)     15 (40,5) 22 (59,5)     - -    

*.: p = Qui-quadrado de Pearson.

Discussão:
 As comorbidades clínicas do paciente são vitais para determinar a indicação e o
momento de inserção para realização da gastrostomia. É importante reconhecer que alguns
pacientes são demasiadamente frágeis à sedação necessária para a endoscopia,
particularmente naqueles pacientes com insuficiência respiratória grave. Uma contra-indicação
absoluta da GEP é a incapacidade de aproximar a parede anterior do estômago à parede
abdominal. Ressecção gástrica prévia, ascite, hepatomegalia e obesidade são algumas
condições que podem impedir transiluminação gástrica e colocação de cateteres. Alimentação
por cateter de gastrostomia não deve ser utilizada quando houver obstrução gastrointestinal.
Contra-indicações relativas à GEP incluem neoplasias, doenças inflamatórias e infiltrativas do
estômago e paredes abdominais6.
A Gastrostomia Endoscópica Percutânea (GEP) estabeleceu-se como uma técnica eficaz
na obtenção de uma via de acesso para nutrição enteral, contendo baixos índices de
complicações, caso a mesma seja realizada através de técnica correta e medidas adequadas de
controle de infecção, com seleção adequada do paciente e seguimento adequado.
As suas complicações são mais prováveis de ocorrer em pacientes idosos com
comorbidades, particularmente aqueles com um processo infeccioso ou que têm uma história
de broncoaspiração11, segundo a maioria dos estudos. As complicações da GEP são divididas
em complicações menores – infecção de sítio cirúrgico, vazamento perisonda, sangramento
local, úlcera gástrica ou cutânea, pneumoperitôneo, íleo paralítico temporário, obstrução de
piloro – e maiores – fasciite necrotizante, buried bumper syndrome, fístulas, retirada acidental
do cateter, parada cárdio-respiratória.
No nosso estudo, a inserção precoce do cateter de gastrostomia não teve relação com
as complicações do procedimento, mas também, concluímos que a presença ou a duração do
cateter nasoenteral prévio não teve associação alguma com a desnutrição dos nossos
pacientes. Um resultado consoante ao de um recente estudo americano onde mostrou-se que
a inserção precoce do cateter de gastrostomia não alterou o número de internações por
causas nutricionais. Contudo o mesmo ressalta que a realização de GEP precoce diminui
significativamente a percentagem de perda de peso 12. Somado a disso, constatamos que o uso
prolongado do CNE está significativamente associado ao aumento da chance de pneumonias
no pós-operatório, possivelmente uma conseqüência não do procedimento diretamente, mas
da maior chance de microaspirações no paciente disfágico por um período de tempo suficiente
para a fisiopatologia da pneumonia ocorrer, independente do procedimento.
Assim, encurtar o tempo de uso dos cateteres nasoenterais pode ser uma alternativa
na diminuição da incidência de pneumonias, como visto num interessante estudo koreano
onde a GEP diminuiu o refluxo gastroesofágico dos pacientes, atenuando uma das bases
fisiopatológicas da microaspiração13, além de controlar a pesa de peso, o que prolonga a
eficácia do sistema imunológico.
Diante disso, fica clara a idéia de que a desnutrição interfere diretamente na evolução
do paciente, sendo que no nosso trabalho, aumentou as chances tanto de pneumonias no pós-
operatório, quanto de complicações em geral. A desnutrição é fator tão importante que pode
influenciar na chance de óbito, como analisou um grupo sueco-londrino, onde baixos valores
de albumina sérica, principalmente associados a altos valores de proteína C reativa, estão
associados independentemente com o aumento do risco de mortalidade nos 30 dias pós-
PEG14.
As taxas de complicações menores e maiores encontradas em nosso estudo são
similares as dispostas na literatura. Em um relatório de 314 pacientes, constatou-se que 13%
tiveram complicações menores, das quais podem incluir infecção de sítio cirúrgico,
deslocamento, vazamento peri-sonda. No mesmo estudo 3% dos pacientes tiveram
complicações maiores, incluindo a perfuração gástrica, sangramento gástrico e
desenvolvimento de hematoma15. Em estudo mais recente, as complicações maiores
emergiram em 3% a 4%, enquanto que as complicações menores, que são mais comuns,
ocorrem em 7% a 20% dos pacientes16, demonstrando compatibilidade com os nossos dados.
 Em relação a Buried Bumper Syndrome obtivemos índices menores que a literatura
oriental, que obteve 8,8% dessa complicação17.
Quanto a Infecção de sítio cirúrgico (ISC), essa tem maior probabilidade de ocorrer
quando o cateter de gastrostomia é colocado através de um campo de procedimento
contaminado ou com uma técnica errada em pacientes debilitados e naqueles que não
receberam profilaxia antibiótica18. As cepas de Staphylococcus aureus resistentes têm surgido
como uma importante causa de ISC em alguns centros 19; entretanto, em nosso estudo as cepas
de Pseudomonas aeruginosa foram as mais prevalentes. Complicações infecciosas fúngicas
relacionadas à GEP podem ocorrer, embora muito menos frequente do que as complicações
infecciosas bacterianas. Estes incluem fungos de celulite periestomal, peritonite por Cândida e
abscessos intra-abdominal20.
No tocante a retirada acidental do cateter de gastrostomia, uma complicação comum
que geralmente ocorre em paciente agressivo ou confuso que ocasionalmente puxa o cateter.
Os cateteres que forem removidos nas primeiras quatro semanas após o procedimento, não
devem ser recolocados cegamente à beira-do-leito, porque o trato cirúrgico pode não ter
amadurecido suficientemente entre a parede abdominal e a parede gástrica, deixando um
óstio na parede gástrica. Se ocorrer retirada acidental precoce, o paciente deve ser levado
novamente ao centro cirúrgico para realização de nova endoscopia e passagem de novo
cateter pelo mesmo óstio.
Já a rara Buried Bumper Syndrome é uma consequência de longo prazo decorrente da
compressão excessiva do êmbolo externo do cateter de gastrostomia na parede abdominal 21.
O êmbolo interno causa erosão da parede gástrica, promovendo dor e incapacidade de
nutrição pelo cateter. O diagnóstico pode ser confirmado pela endoscopia, que vai mostrar o
bumper interno “enterrado” na mucosa gástrica. Nos nossos pacientes, buried bumper
syndrome ocorrereu em 04 casos de complicações maiores, todos com sucesso na terapia
instituída.
Outra constatação interessante foi a análise da nossa taxa de óbito em até 30 dias
(1,75%) em relação a outras referências. Vemos que a mesma apresenta valores menores do
que os 5% encontrados em um estudo recente (n=931) 22 ou compatíveis com outros estudos
os quais apontam taxas próximas a 2% 23. Não existe uma relação direta da mortalidade com o
uso da GEP, e sim com a presença de co-morbidades dos pacientes 24.
Todavia, a deficiência na captação de dados referentes às variáveis desse estudo foi
um fator limitante, visto que há uma significativa falta de informações registradas nos
prontuários médicos. A incidência de pneumonia pós-operatória foi a variável com menos
informação, perdendo-se 36,6% dos dados.
Mesmo assim, a falta de informação com relação ao estado nutricional foi de 33,1%,
dados condizentes com a literatura nacional e sulamericana, onde o IBRANUTRI mostra apenas
18,8% dos pacientes avaliados nutricionalmente 25 e o ELAN com menos de 25% dos casos26. O
maior número de registros no nosso estudo provavelmente se deve ao fato de nossa equipe
ser especializada em nutrição terapêutica.

Conclusão:

Faz-se importante ressaltar que o número de pacientes operados por uma única
equipe e analisados em nosso estudo (n=172) foi um dos maiores encontrados, até o
momento, em toda a literatura internacional, endossando o impacto das nossas análises
preliminares em âmbito mundial.
Por fim, concluímos que as taxas de complicações da GEP no nosso serviço são
condizentes com a literatura, confirmando a eficácia e seguridade da GEP no suporte
nutricional enteral dos pacientes, em detrimento de outras formas de nutrição enteral e
parenteral, sendo que a presença de desnutrição aumentou o risco do desenvolvimento de
complicações, enquanto o uso do cateter de nutrição nasoenteral por mais de 05 semanas
aumentou as chances de pneumonias no pós-operatório.

Referências:

1. A. Rio, C. Ellis, C. Shaw, E. Willey, M. A. Ampong, L. Wijesekera, T. Rittman, P. Nigel

Leigh, P. S. Sidhu, A. Al-Chalabi. Nutritional factors associated with survival following
enteral tube feeding in patients w-ith motor neurone disease. J Hum Nutr Diet. August,
2010. 23(4): 408-415. DOI: 10.1111/j.1365-277X.2010.01057.x

2. Nugent B, Lewis S, O'Sullivan JM. Enteral feeding methods for nutritional management
in patients with head and neck cancers being treated with radiotherapy and/or
chemotherapy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3. Art. No.:
CD007904. DOI: 10.1002/14651858.CD007904.pub2.

3. ASGE Standards of Practice Committee, Jain R, Maple JT, Anderson MA, Appalaneni

V, Ben-Menachem T, Decker GA, Fanelli RD, Fisher L, Fukami N,Ikenberry SO, Jue
T, Khan K, Krinsky ML, Malpas P, Sharaf RN, Dominitz JA. The role of endoscopy in
enteral feeding. Gastrointest Endosc. 2011 Jul;74(1):7-12. PMID: 21704804.
doi:10.1016/j.gie.2010.10.021.

4. Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ Jr. Gastrostomy without laparotomy: a

percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg. 1980 Dec;15(6):872-5. PMID:
6780678. doi:10.1016/S0022-3468(80)80296-X

5. Duszak R Jr, Mabry MR. National trends in gastrointestinal access procedures: an

analysis of Medicare services provided by radiologists and other specialists. J Vasc
Interv Radiol. 2003 Aug;14(8):1031-6. PMID: 12902561.
doi:10.1097/01.RVI.0000082983.48544.2C.

6. Nicholson FB, Korman MG, Richardson MA. Percutaneous endoscopic gastrostomy: a

review of indications, complications and outcome. J Gastroenterol Hepatol. 2000
Jan;15(1):21-5. PMID: 10719742. DOI: 10.1046/j.1440-1746.2000.02004.x

7. Janes SE, Price CS, Khan S. Percutaneous endoscopic gastrostomy: 30-day mortality
trends and risk factors. J Postgrad Med. 2005 Jan-Mar;51(1):23-8; discussion 28-9.
PMID: 15793334.

8. Schrag SP, Sharma R, Jaik NP, Seamon MJ, Lukaszczyk JJ, Martin ND, Hoey BA, Stawicki
SP. Complications related to percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tubes. A
comprehensive clinical review. J Gastrointestin Liver Dis. 2007 Dec;16(4):407-18.
PMID: 18193123.
9. Kirby DF, Delegge MH, Fleming CR. American Gastroenterological Association technical
review on tube feeding for enteral nutrition. Gastroenterology. 1995 Apr;108(4):1282-
301. PMID: 7698596. doi:10.1016/0016-5085(95)90231-7.

10. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the
management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-
associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416. PMID:
15699079. doi: 10.1164/rccm.200405-644ST.

11. Raha SK, Woodhouse K. The use of percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) in 161
consecutive elderly patients. Age Ageing. 1994 Mar;23(2):162-3. PMID: 8023728. doi:
10.1093/ageing/23.2.162.

12. Rutter CE, Yovino S, Taylor R, Wolf J, Cullen KJ, Ord R, Athas M, Zimrin A, Strome
S, Suntharalingam M. Impact of early percutaneous endoscopic gastrostomy tube
placement on nutritional status and hospitalization in patients with head and neck
cancer receiving definitive chemoradiation therapy. Head Neck. 2011 Oct;
33(10):1441-7. PMID: 21928416. doi: 10.1002/hed.21624.

13. Jung SH, Dong SH, Lee JY, Kim NH, Jang JY, Kim HJ, Kim BH, Chang YW, Chang R.
Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Prevents Gastroesophageal Reflux in Patients
with Nasogastric Tube Feeding: A Prospective Study with 24-Hour pH Monitoring. Gut
Liver. 2011 Sep;5(3):288-92. PMID: 21927655. doi:  10.5009/gnl.2011.5.3.288.

14. Blomberg J, Lagergren P, Martin L, Mattsson F, Lagergren J. Albumin and C reactive

protein levels predict short term mortality after percutaneous endoscopic gastrostomy
in a porspective cohort study. Gastrointest Endoscop. 2011 Jan; 73(1): 29-36. PMID:
21074760. DOI:10.1016/j.gie.2010.09.012.

15. Larson DE, Burton DD, Schroeder KW, DiMagno EP. Percutaneous endoscopic
gastrostomy. Indications, success, complications, and mortality in 314 consecutive
patients. Gastroenterology. 1987 Jul;93(1):48-52. PMID:3108063

16. Robinson DY, Hamilton AV. The missing percutaneous endoscopic gastrostomy tube.
West J Emerg Med. 2010 Feb;11(1):108-9. PMID:20411099

17. Lee TH, Lin JT. Clinical manifestations and management of buried bumper syndrome in
patients with percutaneous endoscopic gastrostomy. Gastrointest Endosc. 2008
Sep;68(3):580-4. Epub 2008 Jul 11. PMID:
18620346. doi:10.1016/j.gie.2008.04.015 

18. Jafri NS, Mahid SS, Minor KS, Idstein SR, Hornung CA, Galandiuk S. Meta-analysis:
antibiotic prophylaxis to prevent peristomal infection following percutaneous
endoscopic gastrostomy. Aliment Pharmacol Ther. 2007 Mar 15;25(6):647-56. PMID:
17311597. DOI: 10.1111/j.1365-2036.2007.03247.x
19. Chaudhary KA, Smith OJ, Cuddy PG, Clarkston WK. PEG site infections: the emergence
of methicillin resistant Staphylococcus aureus as a major pathogen. Am J
Gastroenterol. 2002 Jul;97(7):1713-6. PMID:
12135023. doi:10.1111/j.1572-0241.2002.05830.x

20. Alkhatib A, Kawji AS, Adler DG. First reported case of a Candida glabrata perihepatic
abscess as a complication of percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement. J
Clin Gastroenterol. 2007 Mar;41(3):335-6. PMID:
17426479. doi: 10.1097/01.mcg.0000212643.75230.19

21. Klein S, Heare BR, Soloway RD. The "buried bumper syndrome": a complication of
percutaneous endoscopic gastrostomy. Am J Gastroenterol. 1990 Apr;85(4):448-51.
PMID: 2109527

22. Suzuki Y, Tamez S, Murakami A, Taira A, Mizuhara A, Horiuchi A Survival of geriatric

patients after percutaneous endoscopic gastrostomy in Japan. World J Gastroenterol.
2010 Oct 28;16(40):5084-91. PMID: 20976846. doi:  10.3748/wjg.v16.i40.5084

23. Zissin R, Konikoff F, Gayer G. CT findings of latrogenic complications following

gastrointestinal endoluminal procedures. Semin Ultrasound CT MR. 2006
Apr;27(2):126-38. PMID: 16623367

24. Longcroft-Wheaton G, Marden P, Colleypriest B, Gavin D, Taylor G, Farrant M.

Understanding why patients die after gastrostomy tube insertion: a retrospective
analysis of mortality. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009 Jul-Aug;33(4):375-9. Epub
2009 Apr 1. PMID: 19339748

25. Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MI. Hospital malnutrition: the Brazilian national
survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. Nutrition. 2001 Jul-Aug;17(7-8):573-80.
PMID: 11448575. doi:10.1016/S0899-9007(01)00573-1

26. Correia MI, Campos AC; ELAN Cooperative Study. Prevalence of hospital malnutrition
in Latin America: the multicenter ELAN study. Nutrition. 2003 Oct;19(10):823-5. PMID:
14559314. doi:10.1016/S0899-9007(03)00168-0.