Código: FM

PT - PERMISSÃO DE TRABALHO Rev: 01

DATA / /
EMISSÃO
EMITENTE: EXECUTANTE: DATA: HORA:
TIPO DE SERVIÇO
À FRIO À QUENTE AMBIENTE CONFINADO GUINDAR ESCAVAÇÃO ALTURA ESPECIAL
LOCAL DE EXECUÇÃO : ÁREA ATIVA
SIM NÃO
EQUIPAMENTO / INSTALAÇÃO : ENERGIZADOS EM OPERAÇÃO
SIM NÃO SIM NÃO
DESCRIÇÃO DO TRABALHO:

PADRÕES DE SEGURANÇA PARA REALIZAÇÃO DO SERVIÇO

IDENTIFICAÇÃO DOS RISCOS
DE PROCESSO DE ACIDENTES DE EXPOSIÇÃO A AGENTES
LÍQUIDOS OU GASES INFLAMÁVEIS IMPACTO CONTRA RUÍDO EXCESSIVO
MATERIAL REATIVO QUEDA DE NÍVEL DIFERENTE/ALTURA TEMPERATURA ALTA OU BAIXA
MATERIAL CORROSIVO QUEDA DE MESMO NÍVEL RADIAÇÕES IONIZANTES
REAÇÃO IMPRÓPRIA APRISIONAMENTO RADIAÇÕES NÃO IONIZANTES
REAÇÃO DESCONTROLADA EXPOSIÇÃO A CORRENTE ELÉTRICA POEIRA E FUMOS METÁLICOS
PRESSURIZAÇÃO EXCESSIVA CONTATO COM SUBST. CORROSIVA LÍQUIDO E GASES TÓXICOS
CHOQUE ELÉTRICO CONTATO COM SUPERFÍCIE QUENTE VIBRAÇÃO EXCESSIVA
CHOQUE TÉRMICO ATROPELAMENTO ILUMINAÇÃO DEFICIENTE
ACIONAMENTO AUTOMÁTICO ATAQUE DE SER VIVO OBS. CONDIÇÃO DO TEMPO
DEFICIÊNCIA DE O2 EQUIPAMENTO EM MOVIMENTO EXPLOSÃO

GERENCIAMENTO DOS RISCOS

EQUIPAMENTO OU SISTEMA – Controle na Fonte ÁREA E OU AMBIENTE – Controle no Meio
DESPRESSURIZADO ÁREA EVACUADA EXAUSTÃO DO AR AMBIENTE
DRENADO ÁREA ISOLADA PROTEGER CANALETAS
LAVADO ÁREA SINALIZADA DETECTAR EXPLOSIVIDADE
NEUTRALIZADO VENTILAR & EXAUSTÃO EXTINTOR DE CO2 PQS
BLOQUEADO/RAQUETEADO ILUMINAÇÃO ADEQUADA MANGUEIRA DE INCÊNDIO
DESENERGIZADO MANTER ÁREA UMEDECIDA MONITORAÇÃO CONSTANTE
TRAVADO CORTA CHAMAS SAÍDA DE EMERGÊNCIA
ATERRADO EQUIP. A PROVA DE EXPLOSÃO ANTEPARO
MANTER-SE ACOMPANHADO MANTER ÁREA LIMPA E ORGANIZADA

EPI’S NECESSÁRIOS PARA EXECUÇÃO DO SERVIÇO – Controle no Homem

CAPACETE MASCARA CONTRA POEIRA AVENTAL DE RASPA CONJUNTO PVC ANTIÁCIDO
PROTETOR AURICULAR MASCARA CONTRA GASES LUVA DE RASPA LUVA PARA QUÍMICOS
ÓCULOS MÁSCARA AUTÔNOMA PERNEIRA DE RASPA BOTA DE PVC
LUVA MASCARA DE AR MANDADO MANGOTE DE RASPA PROTETOR FACIAL
BOTA ÓCULOS AMPLA VISÃO MASCARA PARA SOLDA
CINTO DE SEGURANÇA ÓCULOS DE MAÇARIQUEIRO
TALABARTE

ANEXOS
AST ANÁLISE DE SEGURANÇA DA TAREFA PROJETO & CROQUI LISTA DE PRESENÇA/ DDS
PROCEDIMENTO ESPECÍFICO PLANO DE TRABALHO CHECKLIST DE EQUIP/MÁQUINAS
RECOMENDAÇÕES ESPECIAIS
SEGUIR AS ORIENTAÇÕES DE SEGURANÇA DESCRITAS NA PT;

EM CASO DE DUVIDAS NÃO REALIZAR O ATIVIDADE;

NÃO IMPROVISAR FERRAMENTAS E EQUIPAMENTOS.

NÃO TRABALHAR SOZINHO.

RAMAL DA SEGURANÇA
RESPONSÁVEIS PELO SERVIÇO
NOMES REGISTRO FUNÇÃO VISTO
RESP. SERVIÇO DA ALÇATEC

EXECUTANTE:

AUTORIZAÇÃO
DATA: NOME: NOME: NOME:
LIBERAÇÃO
HORA: REG. VISTO: REG. VISTO: REG. VISTO:

DATA: NOME: NOME: NOME:

PRORROGAÇÃO
HORA: REG. VISTO: REG. VISTO: REG. VISTO:
TRABALHO CONCLUÍDO SIM NÃO ÁREA INSPECIONADA SIM NÃO
ENCERRAMENTO DATA: NOME: NOME: NOME:
HORA: REG. VISTO: REG. VISTO: REG. VISTO:
 NOME DOS EXECUTANTES DA TAREFA
DECLARO QUE FUI DEVIDAMENTE INFORMADO SOBRE OS RISCOS A QUE ESTAREI EXPOSTO DURANTE A REALIZAÇÃO DOS SERVIÇOS REFERENTES A ESSA PT E
COMPROMETO-ME A AGIR PREVIAMENTE, UTILIZANDO OS EPI’S RECOMENDADOS E TOMANDO AS PROVIDÊNCIAS QUE VISEM EVITAR ACIDENTES, IMPACTO AMBIENTAL
E OU PERDA DE PRODUÇÃO.
NOMES REGISTRO FUNÇÃO VISTO
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