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Dengue

Etiologia:

A Dengue é uma doença viral


infecciosa. Tem como etiologia qualquer uma das quatro variedades, do vírus
da dengue. Os sorotipos são identificadas pelas siglas DEN-1, DEN-2, DEN-3
e DEN-4. O vírus do dengue pertence à família dos flavivírus e é classificado
no meio científico como um arbovírus, os quais são normalmente transmitidos
por mosquitos e outros artrópodes. A origem do Aedes aegypti, inseto
transmissor da doença ao homem, é africana. Na verdade, quem contamina é
fêmea, pois o macho apenas se alimenta de seivas de plantas. A fêmea precisa
de uma substância do sangue (a albumina) para completar o processo de
amadurecimento de seus ovos. O mosquito apenas transmite a doença, mas não
sofre seus efeitos.

Composto por um filamento único de ácido ribonucléico (RNA) que é


revestido por uma capa de proteína (capsídio) icosaédrica, o vírus do dengue se
divide em quatro tipos, denominados Den-1, Den-2, Den-3 e Den-4 -
normalmente, vírus compostos por RNA tendem a apresentar mais mutações, o
que parece não ser o caso do dengue, que pouco se modificou nos últimos anos.
Todos os vírus do dengue são transmitidos pela fêmea do mosquito Aedes
aegypti e podem causar tanto a manifestação clássica da doença quanto o
dengue hemorrágico. Ao que tudo indica, o Den-3 é o tipo mais virulento,
seguido pelo Den-2, Den-4 e Den-1 – a virulência é diretamente proporcional à
intensidade com que o vírus se multiplica no corpo. O tipo 1 é o mais explosivo
dos quatro, ou seja, causa grandes epidemias em curto prazo e alcança milhares
de pessoas rapidamente.

O ciclo de transmissão do vírus do dengue começa em uma pessoa que


já esteja infectada com a doença. O Ae. aegypti adquire o vírus quando se
alimenta do sangue do doente; no entanto, para que isso aconteça, é necessário
que o enfermo apresente o vírus circulando em seu sangue (período
denominado viremia e que dura em média cinco dias).

Ciclo do mosquito Aedes aegypti

Uma vez dentro do Ae. aegypti, o vírus multiplica-se no intestino médio


do inseto (parte conhecida como mesentério) e, com o tempo, passa para outros
órgãos, como os ovários, o tecido nervoso e, finalmente, as glândulas salivares,
de onde sairá para a corrente sangüínea de outro humano picado. Do momento
em que picou o doente até tornar-se vetor permanente, passam-se de oito a 12
dias.

Assim que penetra na corrente sangüínea do indivíduo sadio, o vírus


passa a se multiplicar em órgãos específicos, como o baço, o fígado e os
tecidos linfáticos. Esse período é conhecido como incubação e dura de quatro a
sete dias. Depois o vírus volta à corrente sangüínea, gerando a viremia, que tem
início ligeiramente antes do aparecimento dos primeiros sintomas.

O vírus também se replica nas células sangüíneas, como o macrófago, e


atinge a medula óssea, onde compromete a produção de plaquetas (elemento
presente no sangue, fundamental para os processos de coagulação). Também
durante a multiplicação do vírus, formam-se substâncias que agridem as
paredes dos vasos sangüíneos, originando uma perda de líquido (plasma). Se
isto acontecer muito rapidamente, aliado à diminuição de plaquetas, podem
originar-se sérios distúrbios no sistema circulatório como hemorragias e queda
da pressão arterial (choque) - este é o quadro do dengue hemorrágico. Além
disso, com pouco plasma o sangue fica mais denso, dificultando as trocas
gasosas com o pulmão, o que pode gerar uma deficiência respiratória aguda.

Para os casos graves de dengue, costuma-se aplicar soro fisiológico no


doente a fim de compensar a perda de líquido. Nos outros casos, a desidratação
pode ser contornada com uma dieta baseada na ingestão de frutas, sucos e
muita água. A doença persiste entre oito e 15 dias até que o sistema
imunológico destrua o vírus.

Fonte: Hermann Schatzmayr, virologista da Fiocruz

Patogênese:

Após serem inoculados através da picada do mosquito, os vírus do dengue


fazem uma primeira replicação em células musculares estriadas, lisas e fibroblastos,
bem como em linfonodos locais. Seguindo tal multiplicação, tem início viremia,
disseminando- se por todo o organismo. Os vírus podem circular livres, no plasma ou
no interior de monócitos/ macrófagos (1). Sabe-se que os vírus do dengue têm
tropismo por essas células fagocitárias, as quais são os maiores sítios de replicação
viral (2, 3).
Os sintomas gerais do dengue com febre e mal-estar surgem após período de
incubação de dois (2) a sete (7) dias, coincidindo com a viremia. Esses sintomas
relacionam-se a níveis séricos elevados de citocinas liberadas por macrófagos ao
interagirem com linfócitos T (LT) helper ativados. Observam-se altos teores séricos
de interleucina-2 (IL-2) e de seu receptor solúvel, de CD4 solúvel, interferon-g (IFN-
g), interferon-a (IFN-a) que se mantêm elevado até a convalescença, fator de necrose
tumoral-a (TNF-a), interleucina 1 b (IL-1b) e o fator de ativação de plaquetas (PAF).
A leucopenia e a discreta e transitória depressão medular que se apresentam nesses
casos, também, relacionam-se aos altos teores de citocinas macrofágicas. As mialgias
são conseqüentes, em parte, à multiplicação viral no próprio tecido muscular e são
acometidos, inclusive músculos oculomotores, sendo responsáveis pela cefaléia retro
orbitária que muitos pacientes apresentam (1, 2, 3).
A febre do dengue, nas formas indiferenciada e clássica é autolimitada e o
desaparecimento da doença coincide com o aparecimento de vigorosa resposta imune
(1). Os anticorpos, principalmente os que se ligam a epítopos da proteína E,
promovem lise do envelope ou bloqueio de seus receptores com conseqüente
neutralização viral. A proteína E, localizada nas espículas do envelope dos vírus do
dengue, é fundamental para a ligação viral ao receptor de membrana e possui os mais
importantes domínios antigênicos desses microorganismos. Os epítopos da proteína E
definem a produção de anticorpos específicos para o tipo viral e para o gênero dengue
e podem ser detectados por múltiplos testes sorológicos (ensaios imunoenzimáticos e de
imunofluorescência; testes de neutralização, de inibição da hemaglutinação e de facilitação
da infectividade).
Fonte: FIGUEIREDO LTM. Patogenia das infecções pelos vírus do dengue. Medicina, Ribeirão Preto, 32: 15-
20, jan./mar. 1999.

A patogênese do vírus da dengue não está totalmente elucidada , nela estão


implicadas uma ação lesiva direta de microorganismos e uma resposta imunitária
exacerbada do hospedeiro contra antígenos virais presentes na superfície das células
infectadas.
Hasteld (1970), propôs uma teoria “exacerbação imune” segundo essa teoria, a
primeira infecção causada por um sorotipo do vírus gera o aparecimento de
anticorpos neutralizantes capazes de reação cruzada com outros sorotipos.quando
ocorre uma segunda infecção com o sorotipo heterólogo, aumenta-se o risco de
desenvolver FHD/SCD. Anticorpos heretólogos preexistentes reconhecem o segundo
sorotipo viral, formando com ele, imunocomplexos, este se acoplam a receptores FC
na membrana de macrófagos, invadindo posteriormente estas células. O vírus não é
neutralizado, passando então a replicar-se livre no meio intracelular.
Fonte: Filho; Geraldo Brasileiro. Bogliolo. 6º Ed.

Quadro Clínico:

O dengue clássico se caracteriza pela diminuição da circulação de plaquetas


(plaquetopenia) e o aumento da concentração do sangue (hemoconcentração),
avaliadas no hemograma. Os sintomas são a chamada febre do dengue, representada
por febre de início súbito, dor de cabeça, dores musculares, articulares, ósseas,
erupções na pele (parecida com rubéola), coceira principalmente em palmas e plantas,
prostração, náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia, tonturas ao sentar ou levantar
que podem caracterizar queda de pressão arterial ao se levantar (hipotensão postural),
hemorragias induzidas ou espontâneas. A febre pode desaparecer no terceiro dia, mas
as manifestações podem progredir. A presença de febre menor que sete dias associada
a dois ou três desses sinais ou sintomas indicam dengue clássico, que deve ser
notificado.

A doença evolui a cura dentro de cinco a sete dias, no máximo dez. Alguns
sintomas podem prenunciar gravidade mesmo que não haja alterações laboratoriais
características de dengue hemorrágico (plaquetopenia e hemoconcentração), tais
como vômitos muito freqüentes, dor abdominal importante, tonturas com hipotensão
postural, hemorragias. Esses casos devem ficar sob observação médica. Além disso,
condições prévias ou associadas como referência de dengue anterior, idosos,
hipertensão arterial, diabetes, asma brônquica e outras doenças respiratórias crônicas
graves podem constituir fatores capazes de favorecer a evolução com gravidade.
Após a introdução do Den-2 na região do Rio de Janeiro em 1990, observou-
se, de imediato, um aumento na severidade dos sintomas e maior número de
hospitalizações por complicações hemorrágicas e quadros de choque. Na atual
epidemia de Den-3, igualmente, está sendo observada nos pacientes uma rápida
evolução ao quadro de choque e morte, demonstrando que a amostra apresenta
virulência elevada e ao se disseminar para outras regiões do país, poderá trazer sérios
problemas de saúde pública.

O controle do dengue pode ser feito de duas formas. Uma pela redução de
infestação pelo mosquito e a outra, teoricamente, pela utilização de uma vacina
eficaz. O desenvolvimento de uma vacina para o dengue constitui um difícil problema
tecnológico, pois como se trata de quatro tipos de vírus, a vacina deveria conter todos
eles, em proporções adequadas. Por outro lado, essas amostras vacinais deveriam ser
previamente manipuladas para ter suas virulências reduzidas ou eliminadas.

Os resultados até então obtidos ainda não permitem definir com certeza
quando vacinas eficazes e seguras estarão disponíveis para dengue, restando como
alternativa as medidas de combate aos vetores.

Dengue Hemorrágico
O dengue hemorrágico é caracterizado, segundo a Organização Mundial de
Saúde (OMS), pela concomitância de alterações laboratoriais, caracterizadas pela
diminuição de plaquetas abaixo de 100 mil e elevação de hematócrito acima de 20%
(hemoconcentração), e de alterações clínicas associadas à síndrome febril,
apresentadas com gravidades variáveis.

Grau 1 - hemorragia de pele induzida pela prova do torniquete ou do laço


(deixa-se o manguito do aparelho de pressão arterial entre a pressão máxima e a
mínima por cinco minutos e a prova é positiva se aparecer na dobra do cotovelo,
numa área mínima de 2,5 cm², mais de 20 pontos vermelhos, que se denominam
petéquias).

Grau 2 - acrescem-se hemorragias espontâneas de pele (petéquias em 1/3 dos


casos) e mucosas (nasais, gengivais, aumento do fluxo menstrual, sangramento
urinário e/ou vômitos sanguinolentos). Podem ocorrer modificações no paladar
(particularmente o paciente pode sentir o gosto de metal).
Grau 3 - acrescem-se derrames cavitários: pleural, peritoneal, pericárdico;
e/ou sinais de pré-choque: redução da pressão arterial, do fluxo urinário e do
enchimento capilar, pulso fino e rápido, palidez, extremidades frias, sudorese,
sonolência.

Grau 4 - sinais de choque: os sinais acima se agravam com pulso e pressão


imperceptíveis, ausência de diurese (fluxo da urina), torpor, perda de consciência que
podem evoluir ao óbito. Os casos de choque apresentam letalidade entre 10 e 50%.

Entretanto, essa classificação tem muitos problemas práticos porque, em


significativa parte dos casos, o paciente pode evoluir sem apresentar alterações
hemorrágicas clínicas ou laboratoriais para a síndrome de pré-choque ou choque, ou
pode apresentar outras manifestações graves, neurológicas, hepáticas e/ou cardíacas,
também sem ter tido hemorragias prévias.

O dengue hemorrágico não tem relação com a baixa imunidade do organismo


infectado. Aliás, parece ser o contrário. As formas mais graves poderiam estar
associadas a uma "excessiva" resposta imunológica do organismo ao vírus, que
termina por prejudicar mais ao primeiro, como se houvesse uma "hipersensibilidade"
ao vírus, que estaria representada pela reação das células de defesa do organismo
(linfócitos e macrófagos) através da produção de substâncias (cininas) responsáveis
por processo de aumento da permeabilidade vascular, o qual levará a perda de
líquidos do conteúdo vascular para fora dos vasos (interstício), responsável pela
queda da pressão arterial e o choque, que é a causa principal de óbito, e não a
hemorragia.

Deve-se prestar atenção ao fato de que alguns sintomas podem prenunciar


gravidade mesmo que não haja alterações laboratoriais características do dengue
hemorrágico (plaquetopenia e hemoconcentração), tais como vômitos muito
freqüentes, dor abdominal importante, tonturas com hipotensão postural,
hemorragias. Esses casos devem ficar sob observação médica. Além disso, condições
prévias ou associadas como referência de dengue anterior, idosos, hipertensão
arterial, diabetes, asma brônquica e outras doenças respiratórias crônicas graves
podem constituir fatores capazes de favorecer a evolução com gravidade.

Fontes: Hermann Schatzmayr, virologista e Keyla Marzochi, infectologista, ambos da Fiocruz

Aspectos Morfológicos:

No dengue clássico, encontra-se eritema cutâneo que pode evoluir para Rash
máculo- papular. Ocasionalmente, há hemorragias na pele e na mucosa como já
falado em quadro clínico. Biopsias da pele revelam infiltrados de mononucleares e
edema perivasculares, além de focos de hemorragia, há relatos de hepatite fulminante,
síndrome de Guillian- Barre, miocardite, meningaencefalite e glomerulonefrite (por
imunocomplexos). A autopsia de um caso de dengue clássico, mostrou extensa
necrose hepática centrolobular e mediozonal, necrose tubular aguda , nefrite
intersticial, hemorrágicas internas focais, edema pulmonar e ascite.

No dengue hemorrágico, os achados de autopsias são hemorragias em


qualquer sedes, usualmente disseminadas e do tipo petequial.Em alguns casos grande
quantidades de sangue no esôfago, estomago, intestinos e vias aéreas, edemas
cavitarios serosos, ás vezes sero- hemorrágicos, são freqüentes. O retroperitônio é
intensamente edemaciado.

.
O fígado em geral está aumentado e mostra focos de necrose por coagulação
centrolobular ou mediozonal, esteatose de hepatócitos e hiperplasia das células de
Kupffer e também pode apresentar reações inflamatórias. Nos pulmões , observa-se
hemorragias, pneumonia intersticial, edema intersticial, alveolar de das membranas
hialinas. No encéfalo, notam-se edema e hemorragias focais.no coração, as lesões
mais freqüentes são hemorragias, que podem atingir qualquer um dos três folhetos. O
baço e os linfonodos exibem focos de necrose dos centros germinativos. Entre dois e
quatro dias da doença a medula óssea é hipocelular, com depressão eritroíde e
granulocitica, do quarto dia em diante, ocorre hiperplasia megacariotica na maioria
dos pacientes.infecções bacterianas podem complicar as formas mais graves da
dengue hemorrágica, quase sempre em associações com choque ou edema pulmonar.

Fonte: Filho; Geraldo Brasileiro. Bogliolo. 6º Ed.

Diagnóstico:

O diagnóstico da dengue é realizado com base na história clínica do doente,


exames de sangue, que indicam a gravidade da doença, e exames específicos para
isolamento do vírus em culturas ou anticorpos específicos.

Para comprovar a infecção com o vírus da dengue, é necessário fazer a


sorologia (detecção do IgM), que é um exame que detecta a presença de anticorpos
contra o vírus do dengue. A doença é detectada a partir do quarto dia de infecção.

Inicialmente, é feito um o diagnóstico clínico para descartar outras doenças.


Após esta etapa, são realizados alguns exames, como hematócrito e contagem de
plaquetas. Estes testes não comprovam o diagnóstico da dengue, já que ambos podem
ser alterados por causa de outras infecções. Podem ser usadas também métodos como
o PCR , ELISA e em caso de óbito é feito o estudo dos fragmentos das vísceras.
Dengue Hemorrágica:

Há três exames que podem ser utilizados identificar a dengue hemorrágica: a


prova do laço, a contagem das plaquetas e a contagem dos glóbulos vermelhos. A
prova do laço é um exame de consultório, com uma borrachinha o médico prende a
circulação do braço e vê se há pontos vermelhos sob a pele, que indicariam a doença.

Fonte: Filho; Geraldo Brasileiro. Bogliolo. 6º Ed.

Tratamento:

O tratamento da dengue requer bastante repouso e a ingestão de muito líquido,


como água, sucos naturais ou chá. No tratamento, também são usados medicamentos
anti-térmicos que devem recomendados por um médico.

É importante destacar que a pessoa com dengue NÃO pode tomar remédios à
base de ácido acetil salicílico, como AAS, Melhoral, Doril, Sonrisal, Alka-Seltzer,
Engov, Cibalena, Doloxene e Buferin. Como eles têm um efeito anticoagulante,
podem promover sangramentos.

O doente começa a sentir a melhorar cerca de quatro dias após o início dos
sintomas, que podem permanecer por 10 dias.

É preciso ficar alerta para os quadros mais graves da doença. Se aparecerem


sintomas, como dores abdominais fortes e contínuas, vômitos persistentes, tonturas ao
levantar, alterações na pressão arterial, fígado e baço dolorosos, vômitos
hemorrágicos ou presença de sangue nas fezes, extremidades das mãos e dos pés frias
e azuladas, pulso rápido e fino, diminuição súbita da temperatura do corpo, agitação,
fraqueza e desconforto respiratório, o doente deve ser levado imediatamente ao
médico.

Medidas gerais de prevenção:


O melhor método para se combater a dengue é evitando a procriação do
mosquito Aedes aegypti, que é feita em ambientes úmidos em água parada, seja ela
limpa ou suja.

A fêmea do mosquito deposita os ovos na parede de recipientes (caixas


d'água, latas, pneus, cacos de vidro etc.) que contenham água mais ou menos limpa e
esses ovos não morrem mesmo que o recipiente fique seco. Não adianta, portanto,
apenas substituir a água, mesmo que isso seja feito com freqüência. Desses ovos
surgem as larvas, que, depois de algum tempo vivendo na água, vão formar novos
mosquitos adultos.

O combate ao mosquito deve ser feito de duas maneiras: eliminando os


mosquitos adultos e, principalmente, acabando com os criadouros de larvas. Para
eliminação dos criadouros é importante que sejam adotadas as seguintes medidas:

- Não se deve deixar objetos que possam acumular água expostos à chuva. Os
recipientes de água devem ser cuidadosamente limpos e tampados. Não adianta
apenas trocar a água, pois os ovos do mosquito ficam aderidos às paredes dos
recipientes. Portanto, o que deve ser feito, em casa, escolas, creches e no trabalho, é:

• substituir a água dos vasos das plantas por terra e esvaziar o prato coletor,
lavando-o com auxílio de uma escova;

• utilizar água tratada com água sanitária a 2,5% (40 gotas por litro de água)
para regar bromélias, duas vezes por semana*. 40 gotas = 2ml;

• não deixar acumular água nas calhas do telhado;

• não deixar expostos à chuva pneus velhos ou objetos (latas, garrafas, cacos
de vidro) que possam acumular água;

• acondicionar o lixo domiciliar em sacos plásticos fechados ou latões com


tampa;
• tampar cuidadosamente caixas d'água, filtros, barris, tambores, cisternas etc.

Para reduzir a população do mosquito adulto, é feita a aplicação de inseticida


através do "fumacê", que deve ser empregado apenas quando está ocorrendo
epidemias. O "fumacê" não acaba com os criadouros e precisa ser sempre repetido, o
que é indesejável, para matar os mosquitos que vão se formando. Por isso, é
importante eliminar os criadouros do mosquito transmissor.

Bibliografias:

Imagens: Manifestações mucocutâneas da dengue (artigo scielo) Omar LupiI;


Carlos Gustavo CarneiroII; Ivo Castelo Branco CoelhoIII

Fonte: Hermann Schatzmayr, virologista da Fiocruz

Fonte: FIGUEIREDO LTM. Patogenia das infecções pelos vírus do dengue. Medicina,
Ribeirão Preto, 32: 15- 20, jan./mar. 1999.

Fonte: Hermann Schatzmayr, virologista da Fiocruz

Fonte: Filho; Geraldo Brasileiro. Bogliolo. 6º Ed.

Fonte: Fabiana Dantas.