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  • Declaracao de Uniao Estavel Modelo Unimed-Rio

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    Declaracao de Uniao Estavel Modelo Unimed-rio

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    DECLARAÇÃO DE UNIÃO ESTÁVEL

    NOME

    NACIONALIDADE PROFISSÃO CPF

    IDENTIDADE - RG CTPS SÉRIE Nº

    ENDEREÇO

    BAIRRO CIDADE CEP UF

    O(A) acima identificado(a), ciente do previsto nos artigos 171 e 299 do Código Penal Brasileiro, DECLARA para
    fins de prestação de assistência médica-hospitalar Unimed-Rio, de acordo com o parágrafo 3º, do artigo 226,
    da Constituição Federal e da Lei nº 9278, de 10 de maio de 1996, que mantém união estável com a(o) abaixo
    indicada(o):

    NOME

    NACIONALIDADE PROFISSÃO CPF

    IDENTIDADE - RG CTPS SÉRIE Nº

    ENDEREÇO

    BAIRRO CIDADE CEP UF

    Esta declaração deverá ser registrada em cartório com reconhecimento de firma do titular.

    , de de .

    Assinatura

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