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Empresa FORMULÁRIO DE LIBERAÇÃO PARA ATIVIDADES CRÍTICAS

EMPRESA:

Nº DE CONTRATO

SITE DO CONTRATO

IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADO:
NOME:

FUNÇÃO:

RG:

Liberado Liberado

RAC 1: Trabalho em altura RAC 7: Proteção de máquinas

RAC 2: Veículos automotores RAC 8: Estabilização de solo

RAC 3: Equipamentos móveis RAC 9: Explosivos

RAC 4: Bloqueio e etiquetagem RAC 10: Eletricidade

RAC 5: Içamento de carga RAC 11: Metais Líquidos

RAC 6: Espaço confinado

PROCEDIMENTOS REALIZADOS:

DATA DATA

1- Exame clínico / / 4- Glicemia / /

2- Teste Visão Ocupacional / / 5- Espirometria / /

3- ECG Convencional 12 Derivações / /

Observações

, ______/______/________ _____________________________________________________________
ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO COORDENADOR OU EXAMINADOR
MÉDICO COORDENADOR:
CRM:

____________________________________________________
ASSINATURA DO EMPREGADO
 Quadro de exames admissionais relacionados a atividades criticas

ECG
Teste Visão
RACs Exame Físico
Ocupacional
Convencional 12
Variações
Glicemia Espiromentria *

RAC 1 Trabalho em Altura Aplicável Aplicável Aplicável Aplicável Não Aplicável

RAC 2 Veículos Automotores Aplicável Aplicável Aplicável

RAC 3 Equipamentos Móveis Aplicável Aplicável Aplicável

RAC 4 Bloqueio e Etiquetagem Não é necessária a realização de exames específicos

RAC 5 Içamento de Carga Aplicável Aplicável Aplicável

RAC 6 Espaços Confindos Aplicável Aplicável Aplicável Aplicável Aplicável

RAC 7 Proteção de Máquinas Não é necessária a realização de exames específicos

RAC 8 Estabilidade de Solo Não é necessária a realização de exames específicos

RAC 9 Explosivos Não é necessária a realização de exames específicos

RAC 10 Trabalhos com Aplicável Aplicável Aplicável Aplicável Não Aplicável

Eletricidade
RAC 11 Metais Líquidos Não é necessária a realização de exames específicos

Os exames citados para RAC deverão ser realizados na Admissão, Periódico e Mudança de Função.
* O exame de espirometria será sempre bienal.
Para realizar atividades envolvendo os RACs:
o   RAC 04 - Bloqueio e Etiquetagem
o   RAC 07 - Proteção de Máquinas
o   RAC 08 - Estabilização de Taludes
o   RAC 09 - Explosivos e Detonação
o   RAC 11 - Metais Líquidos