S​URGICAL ​P​ERSPECTIVE
SARS-CoV-2 está presente no fluido peritoneal em pacientes com
COVID-19
Federico Coccolini, MD,​ ​Y Dario Tartaglia, MD,​ ​Adolfo Puglisi, MD,​ ​Cesira Giordano, PhD,
y Mauro Pistello, PhD, y Marianna Lodato, MD, z e Massimo Chiarugi, MD
Introdução: Os patomecanismos de excreção do SARS-CoV-2 são
realmente desconhecidos. Não existem dados certos sobre a carga
viral nos diferentes compartimentos corporais e fluidos durante as
diferentes fases da doença. Material e Métodos: Reação em cadeia
da polimerase-transcriptase reversa específica em tempo real
visando 3 genes SARS-CoV-e foram usados ​para detectar a
presença do vírus.
Resultados: SARS-CoV-2 foi detectado no fluido peritoneal em uma
concentração mais alta do que no trato respiratório.
Conclusão: A detecção de SARS-CoV-2 no fluido peritoneal nunca
foi relatada. O presente artigo representa o primeiro resultado
positivo que descreve a presença do vírus no fluido peritoneal
durante um procedimento cirúrgico de emergência em um paciente
doente com COVID-19. Este artigo representa, portanto, um alerta
para aumentar o nível de conscientização e proteção para o
cirurgião, especialmente em ambiente cirúrgico de emergência.
Palavras-chave: Coronavirus, COVID-19, emergência, manejo,
manejo, proteção, segurança, cirurgia, virologia
(Ann Surg 2020; 272: e240 – e242)
ARTIGO
A​ pandemia atual apresentou vários problemas de
segurança, especialmente para aqueles
categorias não diretamente envolvidas no manejo das
vias aéreas. Na verdade, milhares de profissionais de saúde
foram infectados e morreram durante o surto de coronavírus.
Na verdade, eles devem estar entre as pessoas mais bem
protegidas. Eles enfrentam longas horas de trabalho,
mudando de protocolo, potencial escassez de suprimentos
médicos e colocam em risco sua própria saúde e a de seus
entes queridos.​1
Os ramos ultra-especializados do sistema de saúde
que fornecem um serviço exclusivo que não pode ser
executado por outras disciplinas médicas devem ser ainda
mais protegidos. Pacientes gravemente enfermos e feridos,
de fato, continuarão a precisar de cuidados emergenciais.​1
A falta de dados precisos sobre a carga viral nos
diferentes compartimentos corporais e fluidos obrigou os
profissionais de saúde a trabalhar em situação de incerteza e
insegurança. Os mecanismos de excreção do SARS-CoV-2
são, na verdade, em sua maioria desconhecidos.
O ARN da SARS-CoV-2 foi encontrado no sangue e
nas fezes de pacientes com COVID-19.​2,3 ​A presença de
líquido peritoneal nunca foi demonstrada. O presente artigo é
o primeiro a mostrar que a SARS-CoV-2 está presente no
fluido peritoneal.
O paciente em que foi detectado o vírus era um
homem de 78 anos que veio de sua casa ao hospital por dor
abdominal associada a alteração do alvus. Na admissão,
associado aos sinais e sintomas de oclusão intestinal,
apresentava febre, tosse e sintomas respiratórios leves
comO​2 saturação
​ dede 92%
​
. Departamento de Cirurgia Geral, Emergência e Trauma, Hospital
Universitário de Pisa, Pisa, Itália; y Depto. de Virologia Hospital
Universitário de Pisa, Pisa, Itália; e zEmergency depto. Hospital
Universitário de Pisa, Pisa, Itália.
federico.coccolini@gmail.com.
O autor não relata conflitos de interesse.
direito autoral ​ ​2020 Wolters Kluwer Health, Inc. Todos os
direitos reservados. ISSN: 0003-4932 / 20/27203-e240
DOI: 10.1097 / SLA.0000000000004030
mantido com umaO​2 ​terapia dea 2 lt / min com cânula nasal.
Não existia nenhuma informação sobre seu estado
infeccioso. Seu histórico médico era positivo para
hipertensão arterial, diabetes tipo II insulino-dependente,
fibrilação atrial, insuficiência renal crônica leve, aneurisma de
aorta abdominal assintomático (diâmetro máximo de 5 cm) e
apendicectomia aberta anterior (há 20 anos). A tomografia
computadorizada dominal do Thoracoab mostrou pneumonia
bilateral e oclusão intestinal devido a um volvo de intestino
delgado sem sinais de isquemia intestinal. O esfregaço
respiratório nasal foi positivo para SARS CoV-2. Foi
internado com diagnóstico de obstrução mecânica intestinal
por volvo de intestino delgado associado à pneumonia por
SARS-CoV-2. Foi operado e na laparotomia foi encontrado
líquido límpido reativo livre. Não havia perfuração nem
isquemia intestinal. O volvo era devido a uma banda omental
fixada na fossa ilíaca direita. Dois swabs foram obtidos do
fluido peritoneal e enviados para detecção de SARS-CoV-2.
A adesiólise foi realizada sem ressecção intestinal. A
subsequente exploração da cavidade abdominal mostrou
todo o intestino vital e viável; nem divertículos do cólon, nem
outros achados patológicos evidentes foram encontrados.
Após a intervenção, o paciente foi encaminhado acordado
para a enfermaria do COVID. Seu quadro respiratório após a
intervenção permaneceu estável. A98% de O​2 saturação
​
defoi mantida com máscara de Venturi com FiO​2 de ​ 35%,
diminuída gradativamente até a completa independência
dacom O​2 terapia.
​ O pós-operatório transcorreu sem
intercorrências e o paciente recebeu alta em casa no 10º dia
de pós-operatório. Dois swabs respiratórios nasais coletados
com intervalo de 24 horas e realizados antes da alta foram
negativos.
A reação em cadeia da polimerase-transcriptase
reversa em tempo real usada para detectar o genoma do
RNA do SARS-CoV-2 em fluido peritoneal e swabs nasais
detecta 3 alvos, a saber, RNA polimerase dependente de
RNA, nucleoproteína (N) e envelope (E). O ensaio foi
realizado de acordo com as diretrizes da OMS​4 ​e os
protocolos de Corman et al '​5 ​(fig. 1). Este método amplifica o
número de cópias de 3 alvos em níveis detectáveis ​pelo
instrumento. Embora qualitativo, o método permite inferir a
quantidade do genoma do RNA viral com base no limiar em
que o sinal amplificado se torna detectável. O esfregaço
nasal e o fluido respiratório foram coletados com 1 dia de
intervalo. Curiosamente, o esfregaço nasal continha menos
 vírus de ARN SARS-CoV-2 em comparação com o fluido
viral que obteve pontuação positiva em 2 alvos de 3. Além
disso, o líquido peritoneal permaneceu positivo e em níveis
comparáveis ​ao esfregaço nasal quando retestado diluído 10
vezes . Isso indica que a carga viral no fluido peritoneal foi
maior em comparação com o material respiratório superior e
sugere que a operação cirúrgica foi de fato um procedimento
com risco de infecção. O isolamento viral, que teria fornecido
evidências mais fortes de infecciosidade, não pôde ser
realizado.
Esse novo resultado é um importante alerta para a
segurança da equipe cirúrgica e exige uma atualização
imediata das normas de proteção às equipes cirúrgicas.
Todo procedimento cirúrgico pode, de fato, provocar a
aerossolização do vírus e a infecção do pessoal.
Procedimentos laparoscópicos ou cirúrgicos abertos podem
resultar em manobra de formação de gás / vapor.
Eletrocauterização, coagulação avançada e dispositivos de
corte produzem gases e vapores que aerossolizam o fluido
peritoneal e, conseqüentemente, o vírus. Estudos anteriores

e240 | www.annalsofsurgery.com Annals of Surgery Volume 272, Número 3, setembro de 2020 ​ Copyright
​ © 2020

Wolters Kluwer Health, Inc. Todos os direitos reservados.

Annals of Surgery Volume 272, Number 3, September 2020 SARS-CoV-2 está presente no fluido peritoneal em pacientes com
 COVID-19

FIGURA 1. Relatório da análise do fluido peritoneal; dados sensíveis eliminados () (em quadrados vermelhos: '' versamento
addominale '' significa: fluido peritoneal; '' rilevato '' significa: presença de ARN da SARS-CoV-2).

​2020 Wolters Kluwer Health, Inc. Todos os direitos reservados. www.annalsofsurgery.com | e241

Copyright © 2020 Wolters Kluwer Health, Inc. Todos os direitos reservados.

Coccolini et al Annals of Surgery Volume 272, Número 3, setembro de 2020
 contágio decorrente do fluido peritoneal para a equipe
cirúrgica. Poucos protocolos foramrecentemente
demonstraram corinebactéria ativada, papilomavírus
humano, vírus da hepatite B e vírus da imunodeficiência
humana na fumaça cirúrgica.​2
Dados da literatura mostraram que não existe uma
relação direta definida entre a viremia e a gravidade do
quadro clínico. As condições do paciente parecem ser mais
influenciadas pela resposta do hospedeiro à infecção, que
pode ser calculada aproximadamente usando o nível
hemático de interleucina-6.​6 ​No entanto, na presença de
sintomas leves a moderados, é menos provável que detecte
uma viremia positiva do que em pacientes gravemente
enfermos.​6 ​Se levantarmos a hipótese do mesmo mecanismo
para os outros fluidos corporais, quanto maior a viremia,
maiores os riscos. Como não existem informações sobre a
passagem do vírus para a cavidade peritoneal e fluidos, os
dados presentes podem sugerir que potencialmente todas as
pessoas, mesmo aquelas com sintomas respiratórios leves a
moderados por SARS-CoV-2, podem apresentar carga viral
no fluido peritoneal, aumentando assim a exposição e o
contágio riscos para toda a equipe cirúrgica.
A contaminação do fluido peritoneal com sangue de
fezes pode interferir na detecção do vírus. No caso presente,
não houve contaminação com rostos ou sangue. A pele foi
preparada adequadamente com 2 preparações com solução
alcoólica com duração de pelo menos 2 minutos, de forma
que o potencial de contaminação viral da pele foi
significativamente reduzido.
Devido à falta de dados convincentes, existem
escassas instruções definitivas para prevenir o potencial
publicadospara direcionar e ajudar médicos e cirurgiões em
sua prática diária.​7
O presente artigo representa um alerta para aumentar
o nível de conscientização e proteção da equipe cirúrgica,
especialmente em situações de cirurgia de emergência,
mesmo na ausência de perfuração intestinal ou isquemia. O
SARS-CoV-2, de fato, está presente nos fluidos peritoneais e
potencialmente aerossoliza para o meio ambiente.
REFERÊNCIAS
1. Coccolini F, Sartelli M, Kluger Y, Pikoulis E, Karamagioli E, Moore EE
et al. COVID-19 o show down para preparação e gerenciamento de
baixas em massa: a Síndrome de Cassandra. World J of Emerg Surg
(no prelo).
2. Mallick R, Odejinmi F, Clark TJ. Covid 19 pandemia e cirurgia
laparoscópica ginecológica: conhecidos e desconhecidos. Fatos
Vistas Vis Obgyn. 2020; 12: 3–7.
3. Wang W, Xu Y, Gao R, et al. Detecção de SARS-CoV-2 em diferentes
tipos de amostras clínicas. JAMA. 2020.
4. Disponível em:
https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/protocol
v2-1.pdf. (Acessado em abril de 2020).
5. Corman VM, Landt O, Kaiser M, et al. Detecção de novos coronavírus
2019 (nCoV 2019) por RT-PCR em tempo real. Euro Surveill. 2020;
25.
6. Chen X, Zhao B, Qu Y, et al. A carga viral sérica detectável de
SARS-CoV-2 (RNAemia) está intimamente relacionada com o nível
drasticamente elevado de interleucina 6 (IL 6) em pacientes com
COVID-19 em estado crítico. Clin Infect Dis. 2020.
7. Coccolini F, Perrone G, Chiarugi M, et al. Cirurgia em pacientes
COVID-19: indicações operatórias. World J Emerg Surg (no prelo).
 e242 | www.annalsofsurgery.com ​ 2
​ 020 Wolters Kluwer Health, Inc. Todos os direitos reservados.

Copyright © 2020 Wolters Kluwer Health, Inc. Todos os direitos reservados.