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PLOS1

ARTIGO DE PESQUISA

Comparação entre bloqueio femoral e bloqueio

PENG em fraturas do colo do fêmur: um estudo
de coorte
1,2
Céline Allard1, Emanuel Pardo identificação, Christophe de la Jonquièré1, Anne Wyniecki1,
1
Anne Soulier1, Aníbal Faddoulidentificação, Eileen S. Tsai3, Francisco Bonnet1,2,
Franck Verdonk1,2,3*
identificação

1Departamento de Anestesiologia e Terapia Intensiva, Hôpital Saint-Antoine, Assistance Publique-Hôpitaux de

Paris, Paris, França,2GRC 29, DMU DREAM, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Sorbonne University, Paris,
a1111111111
França,3Departamento de Anestesiologia, Medicina Perioperatória e da Dor, Escola de Medicina da Universidade
a1111111111 de Stanford, Stanford, Califórnia, Estados Unidos da América
a1111111111
a1111111111 * fverdonk@stanford.edu
a1111111111

Resumo

ACESSO LIVRE

Citação:Allard C, Pardo E, de la Jonquière C,

Wyniecki A, Soulier A, Faddoul A, et al. (2021)
Comparação entre bloqueio femoral e bloqueio
PENG em fraturas do colo do fêmur: um estudo
de coorte. PLoS ONE 16(6): e0252716.https://
doi.org/ 10.1371/journal.pone.0252716
Fundo
A analgesia regional vale a pena ser realizada no manejo multimodal pós-operatório de fratura de
quadril (IC) porque reduz a morbimortalidade hospitalar. O objetivo deste estudo é comparar a
eficácia e os efeitos colaterais do recentemente descrito “Bloqueio do Grupo Nervoso Pericapsular
(PENG)” com o bloqueio femoral, que é considerado o padrão de tratamento para controle da dor

Editor:Robert Jeenchen Chen, Departamento de

pós-operatória após fratura do colo do fêmur.
Cirurgia do Wexner Medical Center da Ohio State
University, ESTADOS UNIDOS
Materiais e métodos
Recebido:11 de janeiro de 2021
Realizamos um estudo observacional comparativo em um hospital universitário (Hospital Saint
Aceitaram:20 de maio de 2021
Antoine, Universidade Sorbonne, Paris, França), onde o bloqueio PENG foi introduzido em agosto de
Publicados:4 de junho de 2021
2019. Incluímos todos os pacientes de junho a outubro de 2019, que vieram por fraturas do colo do
Histórico de revisão por pares:A PLOS reconhece os fêmur e que tiveram um bloqueio femoral analgésico ou bloqueio PENG antes da cirurgia. O
benefícios da transparência no processo de revisão por
desfecho primário foi a comparação do consumo cumulativo de morfina no pós-operatório 48 horas
pares; portanto, possibilitamos a publicação de todo o
após a cirurgia.
conteúdo da revisão por pares e das respostas dos
autores ao lado dos artigos finais publicados. A história
editorial deste artigo está disponível aqui: https://doi.org/
Resultados
10.1371/journal.pone.0252716

Foram revisados dados demográficos, prontuários e dados perioperatórios de 42 pacientes: 21 pacientes

Direito autoral:©2021 Allard et al. Este é um artigo
de acesso aberto distribuído sob os termos da antes (grupo Femoral) e 21 pacientes após a introdução do bloqueio PENG (grupo PENG) na prática clínica.
Licença de atribuição Creative Commons , que Treze artroplastias totais de quadril (ATQ) e oito hemiartroplastias (AH) foram incluídas em cada grupo. A
permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em
demografia também foi comparável. O consumo médio de equivalente de morfina no pós-operatório em
qualquer meio, desde que o autor e a fonte originais
sejam creditados.
48 horas foi de 10 [0-20] mg e 20 [0-50] mg nos grupos Femoral e PENG, respectivamente (p = 0,458). Não
foram encontradas diferenças estatisticamente significativas na intensidade da dor pós-operatória, tempo
Declaração de disponibilidade de dados:Os dados não podem ser

compartilhados publicamente devido ao conteúdo de PHI. Os dados são

de deambulação, incidência de efeitos colaterais relacionados à morfina ou tempo de internação
disponível a partir do Acesso a dados institucionais hospitalar. O músculo pós-operatório

PLOS UM |htt ps://doi.org/10.1371/journal.pone.02527164 de junho de 2021 1/11

PLO UM Estudo PAF: bloqueio PENG na artroplastia de emergência da extremidade superior do fêmur

“Protection des Donnees de l'APHP” (contato via a força do quadríceps foi maior no grupo PENG do que no grupo Femoral (5/5 vs. 2/5,
protectiondesdonnees.aphp6@aphp.fr ) para
p = 0,001).
pesquisadores que atendam aos critérios de acesso a
dados confidenciais.

Financiamento:Os autores não receberam financiamento específico

Conclusão
para este trabalho.

No manejo das fraturas de quadril, o bloqueio PENG não está associado em nosso estudo a uma mudança
Interesses competitivos:Os autores declararam que
não existem interesses concorrentes.
significativa no consumo de morfina no pós-operatório, comparado ao bloqueio femoral. No entanto,
melhora significativamente a mobilidade imediata do membro operado, tornando-o adequado para
inclusão em programas de recuperação aprimorada após a cirurgia.

Introdução
A incidência de fratura do colo do fêmur é de 330/10.000 por ano na Europa. Está aumentando a cada ano
devido ao envelhecimento da população. Em 2050, estima-se que em todo o mundo, mais de 4,5 milhões
de pacientes por ano sofrerão uma fratura do colo do fêmur. [1 ] O custo da saúde é estimado em US$ 17
bilhões por ano nos Estados Unidos, relacionado não apenas à internação hospitalar, mas também à
reabilitação, tratamento de complicações e incapacidade associada [2 ]. A mortalidade relacionada à IC em
pacientes com 55 anos ou mais é estimada entre 4% e 16% em um mês e entre 11% e 43% em um ano
após a cirurgia.3 –5 ]. A morbidade associada também é importante com uma perda significativa de
autonomia em um ano em 50% dos pacientes.6 ].
Uma revisão recente da Cochrane apontou um risco reduzido de complicações pós-operatórias
associadas ao uso de anestesia regional (AR), um menor atraso na mobilização e um consumo reduzido de
morfina em fraturas de quadril, reforçando o valor do controle da dor pós-operatória como parte de uma
estratégia multimodal gestão [7 ].
A inervação da articulação do quadril depende dos nervos femoral, obturador e cutâneo lateral da
coxa. Nenhuma das técnicas de AR é capaz de bloquear simultaneamente esses três nervos e suas
terminações correspondentes, mesmo o bloqueio “3 em 1” que teoricamente pode bloquear todos os três
nervos citados com apenas uma injeção muitas vezes não atinge o território do obturador nervo [8 ].
Costumamos considerar o bloqueio do nervo femoral como um dos cuidados padrão para fraturas de
quadril [7 ]. Mas este bloco alivia a dor apenas 69% dos pacientes com IC após 30 min [9 ]. Além disso,
induz um bloqueio motor do músculo quadríceps após a realização, provocando um potencial atraso na
reeducação. Um estudo anatômico recente mostra que a cápsula articular anterior do quadril é inervada
principalmente por três nervos: o nervo femoral, o nervo obturador e, de forma inconsistente, o nervo
obturador acessório, cujos ramos articulares passam entre a eminência iliopúbica e a espinha ilíaca
anteroinferior.10 ].
Um novo bloco, o "Bloqueio Pericapsular Nerve Group (PENG)" foi descrito e desenvolvido inicialmente
em 2018 por Giron-Arango et al [11 ]. Esse bloqueio de difusão poderia proporcionar analgesia pós-
operatória completa com a vantagem de poupar a função motora do quadríceps. Relatos de casos
descreveram a eficácia deste bloqueio, mas nenhum estudo avaliou comparativamente a eficácia do
bloqueio PENG versus bloqueio femoral [12 –14 ].
O objetivo principal deste estudo foi avaliar as primeiras 48 horas pós-operatórias de consumo
de morfina antes e após a introdução do bloqueio PENG para pacientes com fratura do colo do
fêmur em nossa instituição. Os objetivos secundários foram comparar a função motora do músculo
quadríceps, o tempo de deambulação e a incidência de efeitos colaterais relacionados ao consumo
de morfina.

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PLO UM Estudo PAF: bloqueio PENG na artroplastia de emergência da extremidade superior do fêmur

Materiais e métodos
Detalhes do projeto de estudo

Em nossa instituição, desde 1º de agostorua2019, o bloqueio PENG tem sido utilizado para pacientes agendados
para artroplastia de quadril por fratura do colo do fêmur (artroplastia total de quadril (ATQ) e hemiartroplastia
(AH)) como pedra angular dos protocolos analgésicos pós-operatórios, em combinação com analgesia sistêmica.
O padrão de atendimento era anteriormente o uso de bloqueio femoral associado a analgésicos sistêmicos não
opioides e opioides. Para avaliar essa prática, este estudo observacional, monocêntrico, comparativo, baseado
em dados, comparou o efeito analgésico e as consequências funcionais desses dois tipos de bloqueios nos dois
períodos definidos como “antes” e “depois” da implementação do bloqueio PENG em pacientes consecutivos que
preencheram os critérios de inclusão.

Configurações

Antes da introdução da técnica de bloqueio PENG, todos os anestesiologistas do serviço receberam uma
formação teórica e prática em um centro especializado durante julho de 2019. Constituímos dois grupos
de pacientes: o “bloqueio femoral” (pacientes operados entre 1º de junhorua2019 e 1º de agostorua2019
com bloqueio femoral pré-operatório) e os grupos de estudo “PENG block” (entre 1º de agostorua2019 e 31
de outubro de 2019).

Estimativa do tamanho da amostra

O número de indivíduos a serem incluídos foi calculado com base em dados de uma coorte local de nosso
centro avaliando as características pós-operatórias de pacientes submetidos à cirurgia de fratura do fêmur
proximal. Esses dados mostraram um consumo médio de morfina em 48 horas de 22 miligramas (± 8mg
desvio padrão). No que diz respeito à literatura [15 ,16 ] publicaram sobre o benefício de uma analgesia
locorregional em um contexto de fratura de quadril, antecipamos uma diminuição de 30% no consumo de
morfina em 48 horas com a realização de um bloqueio PENG comparado a um bloqueio femoral. Com risco
alfa de 0,05 e poder de 80%, a inclusão de 21 pacientes em cada grupo (total de 42 pacientes) foi
considerada suficiente para observar diferença significativa entre os dois grupos.

Pacientes

Os pacientes elegíveis tinham 18 anos ou mais, foram admitidos para artroplastia de quadril (ATQ ou AH) por
fratura do colo do fêmur e foram submetidos à técnica de AR pré-operatória (bloqueio femoral ou bloqueio PENG).
Os critérios de exclusão foram pacientes com dor crônica antes da cirurgia (usando opioides), pacientes com
politraumatismo, pacientes que não puderam avaliar a dor de forma confiável (demência) e pacientes que foram
operados sob raquianestesia ou peridural.

Coleção de dados

Informações relacionadas à dor pós-operatória precoce (analgésicos consumidos e dose, escala

visual analógica (EVA) na chegada e duas horas após a cirurgia (H2)) e recuperação funcional do
membro operado (mobilidade do quadríceps definida pelo conselho de pesquisa médica (MRC) [17
] escala de 0 a 5) foram coletados. Durante o pós-operatório seguinte (da alta da sala de
recuperação (RR) até 48h de pós-operatório), os dados coletados referem-se à dor pós-operatória e
à reabilitação pós-operatória (tempo até a deambulação e tempo de internação). Todos os opioides
administrados no pós-operatório imediato e tardio foram convertidos em equivalente de morfina
oral em mg. Os dados foram coletados por meio do prontuário eletrônico.

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Resultados primários e secundários

O desfecho primário foi a diferença no consumo cumulativo de morfina em 48 horas após a
cirurgia. Os desfechos secundários foram escores VAS pós-operatórios em 2 horas (H2), 12 horas
(H12), 24 horas (H24) e 48 horas (H48) após a cirurgia, proporção de VAS�4 em H24 e H48,
mobilidade pós-operatória imediata do quadríceps do membro operado conforme definido pela
escala do Medical Research Council (MRC) [17 ] antes da alta do RR (2 horas após o término da
cirurgia), atraso antes da primeira etapa, incidência de efeitos colaterais relacionados à
administração de morfina em até 48 horas de pós-operatório e tempo de internação.

Intervenção
Resumidamente, os pacientes foram instalados na sala de pré-anestesia e monitorados. Os bloqueios foram
realizados por um anestesiologista experiente, utilizando um aparelho de ultrassom Mindray (Shenzen, China)
modelo TE7 com uma sonda de baixa frequência (5 MHz) para o bloqueio PENG (Figos1 e2 ) e uma sonda de alta
frequência (12 MHz) para o bloqueio do nervo femoral.
O bloqueio PENG é um bloqueio de difusão na superfície anterior da cápsula articular do quadril. Os
ramos nervosos alvo deste bloqueio são os ramos articulares do nervo femoral, o nervo obturador e o
nervo obturador acessório, não levando a nenhum bloqueio motor quadricipital. Usando uma sonda de
ultrassom de baixa frequência curvilínea (5 MHz) colocada em um plano transversal sobre a Espinha Ilíaca
Inferior Anterior (AIIS) e girada para ficar alinhada com o ramo púbico, uma agulha RA de 80 mm é
inserida para injetar 20 ml de ropivacaína 3,5 mg /ml. Os pontos de referência deste bloqueio são
externamente a AIIS, internamente a eminência iliopúbica, o tendão psoas anteriormente e o ramo
púbico posteriormente.”

Aspectos regulatórios e éticos

De acordo com a lei francesa sobre pesquisa biomédica, este estudo observacional obteve a
aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa “Comité d'Ethique de la Recherche en Anesthésie-
Réanimation (CERAR, presidente Prof JE Bazin, 6 de maio de 2020) sob o número de referência IRB
00010254 -2020-078.
Para garantir a segurança dos dados pessoais, os investigadores coletaram e integraram as
informações anonimamente em um banco de dados seguro, de acordo com a metodologia
francesa da Comissão Nacional de Informação e Liberdade (CNIL) MR-004, e registrados na
Assistance Publique –Registro de processamento do Hôpitaux de Paris (AP-HP) sob o número
20200512144042.
Os pacientes consentiram por meio dos sites da instituição (AP-HP e Hôpital Saint-Antoine) a possível
utilização de seus dados em pesquisas visando à melhoria da qualidade do atendimento, e foram
informados sobre seus direitos e termos de objeção. Essa informação também foi incluída para cada
paciente na cartilha de boas-vindas do hospital, que foi entregue durante o registro administrativo e
apresentada ao final dos relatórios de internação.

Métodos estatísticos
As variáveis foram comparadas entre os grupos inicialmente por análise univariada, por Fischer e
Chi2testes exatos para as variáveis qualitativas e pelo teste de Mann-Whitney ou t de Student de
acordo com a normalidade das variáveis quantitativas avaliadas pelo teste de Shapiro-Wilk. Os
testes foram bilaterais, com risco alfa de α = 0,05. Os resultados foram apresentados como
mediana (percentis 25-75) para variáveis quantitativas e como número de pacientes (proporção
percentual) para variáveis qualitativas. Um valor de p inferior a 0,05 foi considerado significativo.

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PLO UM Estudo PAF: bloqueio PENG na artroplastia de emergência da extremidade superior do fêmur

Fig 1. Visão ultrassonográfica de pequeno eixo do bloco PENG.Usando uma sonda abdominal de 5 MHz. Imagens do Hospital St. Antoine,
Paris.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0252716.g001

Os resultados são apresentados na forma de um diagrama box-plot. O retângulo se estende do

primeiro quartil ao terceiro quartil e é interceptado pela mediana. Os segmentos nas extremidades do
retângulo fornecem informações sobre os valores extremos.
O software R (versão 3.6.2 para Macintosh, licenças GNU GPL, The R foundation for statistics
computing, Viena, Áustria) e a interface Rstudio Versão 1.2.5033 (Boston, EUA) foram utilizados para
realizar as análises estatísticas.

Resultados

Um total de 42 pacientes consecutivos foram incluídos: 21 no grupo "bloqueio femoral" e 21 no grupo

"bloqueio PENG". Essa população era predominantemente do sexo feminino (61,9%, 26 pacientes), com
idade mediana de 80,5 anos Intervalo interquartil (IQR) (70,2, 86,7). As características pré-operatórias
(idade, sexo, ASA, peso/altura, comorbidades) foram comparáveis em ambos os grupos. As
características cirúrgicas em cada grupo também foram comparáveis. Havia 8 HA e 13 THA em cada
grupo. As abordagens cirúrgicas realizadas foram comparáveis entre os dois grupos (tabela 1 ).
Nenhuma diferença no consumo cumulativo de morfina em 48 horas foi documentada entre os dois
grupos (20 (0, 50) mg vs 10 (0, 20) mg, p = 0,478), nos grupos de bloqueio PENG e bloqueio femoral,
respectivamente) (Figura 3 ).
A dor pós-operatória medida pela EAV não mostrou diferença entre os dois grupos, qualquer
que seja o momento da avaliação(Figura 4 ).

Fig 2. Realização do bloco PENG.Agulha ($) aproximando-se do tendão do psoas.▲representa a zona de injeção sob o tendão do
psoas. AIIS: Espinha ilíaca ântero-inferior, PT: Tendão do psoas, EIP: Eminência íliopública, FA: Artéria Femoral, FV: Veia Femoral.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0252716.g002

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PLO UM Estudo PAF: bloqueio PENG na artroplastia de emergência da extremidade superior do fêmur

Tabela 1. Dados demográficos dos pacientes e características cirúrgicas dos pacientes de ambos os grupos.

Bloqueio femoral Bloco PENG valor p

Tamanho da amostra, n 21 21
Características sociodemográficas
Idade (IQR) em anos 77,0 (68,0, 84,0) 83,0 (71,0, 88,0) 0,38
Masculino, n (%) 5 (23,8) 11 (52,4) 0,11
IMC (IQR) em kg/m2 22,0 (20,0, 24,0) 23,1 (20,8, 24,9) 0,53
Número de pacientes com pontuação AGIRG>3, n (%) 18 (85,7) 15 (71,4) 0,45
Características cirúrgicas

Classificação ASA, n (%)

1 3 (14,3) 3 (14,3) 1,00
2 9 (42,9) 10 (47,6)
3 9 (42,9) 8 (38,1)
Hemoglobina pré-operatória (IQR) em g/dl 13,6 (12,0, 14,3) 12,0 (11,4, 13,4) 0,14
Tempo entre o trauma e a cirurgia em horas (IQR) 39,0 (25,5, 46,5) 49,0 (25,0, 96,0) 0,25
Escore VAS pré-operatório (IQR) 4,5 (3,0, 8,5) 5,0 (3,0, 7,0) 0,61
Número de pacientes que receberam morfina pré-operatória, n (%) 11 (52,4) 9 (42,9) 0,76
Dose de morfina pré-operatória em mg (IQR) 18,0 (0,0, 50,0) 0,0 (0,0, 24,0) 0,15
Número de pacientes que receberam analgésicos estágio 1 e/ou 2, n (%) 21 (100,0) 20 (95,2) 1,00
Tipo de cirurgia
HA, n (%) 8 (38,1) 8 (38,1) 1,00
Que (%) 13 (61,9) 13 (61,9)
Abordagem cirúrgica

Anterior, n (%) 12 (57,1) 13 (61,9) 0,43

Posterior, n (%) 8 (38,1) 5 (23,8)
Lateral, n (%) 1 (4,8) 3 (14,3)
Doses administradas de sufentanil em μg (IQR) 20,0 (15,0, 25,0) 20,0 (20,0, 25,0) 0,99
Tempo de operação em minutos (IQR) 101,0 (100,0, 120,0) 95,5 (88,5, 111,3) 0,17

Abreviaturas: ASA, Sociedade Americana de Anestesiologista; AGIRG, Grupo de Iso-Recursos de Gerontologia de Autonomia; IQR, Faixa Interquartil; EVA, Escala Visual Analógica.

a = os valores são dados como mediana de IC 95% ou porcentagens.

b = valor de p compara o grupo bloqueio femoral versus grupo bloqueio PENG.

c = teste de Fisher foi usado para comparar variável qualitativa, teste t para variável quantitativa.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0252716.t001

Vinte e quatro horas após a cirurgia, dois (9%) pacientes do grupo "bloqueio PENG"
relataram ter uma EVA�4, versus três (14%) pacientes do grupo "bloqueio femoral" (p = 1,00).
Quarenta e oito horas após a cirurgia, dois (9%) pacientes do grupo "bloqueio PENG"
apresentaram EVA�4 versus dois (9%) pacientes no grupo "bloqueio femoral" (p = 1,00).
Em relação à motricidade do membro inferior, há diferença estatisticamente significante entre os dois
grupos com mobilidade mediana do escore MRC no grupo do bloco PENG avaliado em 5 IQR (4, 5) o que
significa força muscular normal do quadríceps do quadril operado versus um pontuação mediana de 2 IQR
(2, 3,8) no grupo de bloqueio femoral (p<0,001).
Não há diferença estatisticamente significativa no tempo para o primeiro passo, que é uma
mediana de dois dias (2, 3), entre os grupos (p = 0,88). O tempo médio de internação foi de 12 dias
(7, 12,5) no grupo PENG Block versus 11 dias (7, 15) no grupo de bloqueio femoral (p = 0,69).

Houve 4 casos de retenção urinária aguda no grupo bloqueio PENG versus 3 no grupo bloqueio
femoral (p = 1,00) e 2 casos de confusão no grupo bloqueio femoral versus 6 no grupo bloqueio femoral

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PLO UM Estudo PAF: bloqueio PENG na artroplastia de emergência da extremidade superior do fêmur

Fig 3. Consumo de morfina em diferentes momentos: Antes de sair do RR, 12 horas de pós-operatório (H12), 24 horas de pós-operatório (H24) e 48 horas de
pós-operatório (H48).Explicação da figura: Diagrama box-plot: O retângulo se estende do primeiro quartil ao terceiro quartil e é interceptado pela mediana. Os
segmentos nas extremidades do retângulo fornecem informações sobre os valores extremos.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0252716.g003

Grupo bloco PENG (p = 0,24). Nenhuma diferença estatisticamente significativa foi observada na incidência
desses efeitos colaterais.

Discussão
Principais achados do presente estudo

Este estudo documentou que o bloqueio PENG é comparável ao bloqueio femoral para controle da dor
pós-operatória, mas produz menos bloqueio do músculo quadríceps. O bloco PENG foi descrito

PLOS UM |https://doi.org/10.1371/journal.pone.0252716 4 de junho de 2021 7/11

PLO UM Estudo PAF: bloqueio PENG na artroplastia de emergência da extremidade superior do fêmur

Fig 4. Escore VAS pós-operatório em diferentes momentos: Chegada no RR, antes de sair do RR, 12 horas de pós-operatório (H12), 24 horas de pós-operatório (H24) e
48 horas de pós-operatório (H48).Explicação da figura: Diagrama box-plot: O retângulo se estende do primeiro quartil ao terceiro quartil e é interceptado pela mediana. Os
segmentos nas extremidades do retângulo fornecem informações sobre os valores extremos.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0252716.g004

primeiro em 2018 para o tratamento pré-operatório de fratura do colo do fêmur [11 ]. Não observamos diferença
significativa no consumo cumulativo de morfina em 48 horas após a cirurgia entre os dois grupos. Da mesma
forma, nenhuma diferença estatisticamente significativa também foi encontrada nos escores de dor, tempo de
permanência ou incidência de eventos adversos relacionados à morfina. No entanto, a mobilidade imediata do
quadríceps do membro operado, medida pela escala MRC foi diferente entre os dois grupos, com uma
classificação média de mobilidade de 5 no grupo de bloqueio PENG versus 2 no grupo de bloqueio femoral (p<
0,001).

PLOS UM |https://doi.org/10.1371/journal.pone.0252716 4 de junho de 2021 8/11

PLO UM Estudo PAF: bloqueio PENG na artroplastia de emergência da extremidade superior do fêmur

Até onde sabemos, este estudo é o primeiro a comparar o bloqueio PENG com outro bloqueio (aqui,
bloqueio femoral) na fratura do colo do fêmur.

Implicação e explicação dos achados

Curiosamente, enquanto a área de analgesia coberta pelo bloqueio PENG é teoricamente maior do que a
coberta pelo bloqueio femoral, por bloquear outros nervos envolvidos na inervação do quadril, como os
ramos articulares dos nervos obturador e obturador acessório, o consumo de morfina no pós-operatório
não foi estatisticamente diferente entre os dois grupos. Isso pode ser explicado por alguns pontos. Em
primeiro lugar, o tempo de chegada ao pronto-socorro por suspeita de fratura do colo do fêmur, e a
cirurgia é particularmente curta em nosso centro, graças a uma linha de atendimento dedicada a esses
pacientes, o que é um ponto crítico na limitação da necessidade de morfina [18 ]. Da Costa et ai. relatam
um tempo mediano entre o gerenciamento do departamento de emergência e a cirurgia de 24,7 horas IQR
(18,8,37,8) em nossa instituição [19 ], significativamente inferior ao observado em outros países (32,7
horas) [20 ]. Em segundo lugar, o consumo médio de morfina é duas vezes menor no estudo atual em
comparação com estudos anteriores.21 ]. Isso pode estar relacionado à população aqui descrita, pois um
dos critérios de exclusão foi a demência grave, o que implica na impossibilidade de avaliar a dor de forma
autônoma e confiável. Uma meta-análise de Moschinski et al. [22 ] relata que o consumo de morfina no
pós-operatório pode ser significativamente diferente em pacientes com demência em comparação com
não demenciados. Finalmente, uma das outras razões potenciais para a ausência de uma diferença
estatisticamente significativa no desfecho primário diz respeito à forma como os bloqueios foram
realizados. Ainda assim, poucos estudos relacionam as modalidades de execução do bloco PENG como
possibilidade de benefício de uma injeção contínua de AR. Além disso, a solução de anestésico local (AL)
usada no estudo original do bloqueio PENG [11 ] consistiu em 20 ml de bupivacaína, 2,5 mg/ml de
adrenalina ou 20 ml de ropivacaína e 5 mg/ml de adrenalina combinados com dexametasona. Entretanto,
no presente estudo, o AL utilizado foi de 20 ml de ropivacaína a 3,5 mg/ml e sem nenhum adjuvante que
pudesse prolongar a duração da analgesia pós-operatória.
Uma das grandes vantagens teóricas do bloqueio PENG, em relação ao bloqueio femoral,
confirmado por este estudo, é a preservação da motricidade quadricipital do membro operado no
pós-operatório imediato. Isso se deve à zona de difusão do bloqueio PENG, que inclui apenas os
ramos articulares do nervo femoral, nervo obturador e nervo obturador acessório.11 ], excluindo
assim os ramos motores do nervo femoral, que são anestesiados pelo bloqueio femoral e são
responsáveis pela inervação motora quadricipital. Em um estudo anterior, Ghodki et al mostraram
que apenas 13% dos 30 pacientes que receberam bloqueio do nervo femoral apresentam
motricidade quadricipital normal 12 horas após a cirurgia e, mais interessante, que 17% deles ainda
apresentam fraqueza muscular 24 horas após a cirurgia.23 ]. Ao contrário, o bloqueio PENG, ao
permitir uma mobilidade intacta no pós-operatório imediato do membro operado, seria sinônimo
de redução do tempo para o primeiro degrau e até mesmo do tempo de permanência. Isso não foi
demonstrado neste estudo, provavelmente devido à falta de mobilização precoce dos
fisioterapeutas em nossa instituição, em pacientes operados com AH ou ATQ até 48 horas.

Limitações do Estudo
Por fim, uma das limitações deste estudo é seu desenho monocêntrico e com banco de dados
e variabilidade interoperador, o que potencialmente leva à inconsistência na eficácia da AR
realizada, diminuindo assim o poder do estudo. No estudo de Mistry et al [24 ], é relatado que
a zona de injeção da anestesia local (AL) no bloqueio PENG é muito importante e influenciaria
na eficácia do bloqueio. A injeção ideal é refletida na visão ultrassonográfica de uma difusão
medial em direção à eminência iliopúbica.

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PLO UM Estudo PAF: bloqueio PENG na artroplastia de emergência da extremidade superior do fêmur

Mesmo que o tamanho da amostra tenha sido calculado estatisticamente, outra limitação do estudo é o pequeno

número de pacientes.

Conclusão
Em conclusão, o bloqueio PENG pode fornecer consumo de morfina no pós-operatório equivalente, comparado
ao bloqueio femoral em pacientes operados por fraturas do colo do fêmur. No entanto, a mobilidade quadricipital
pós-operatória é significativamente preservada com o bloqueio PENG, que poderia ser explorado por um
levantamento precoce no contexto do ERAS. Novos estudos com desenho prospectivo multicêntrico e com maior
número de pacientes devem ser feitos para confirmar esse resultado.

Agradecimentos
Agradecemos a todos os anestesiologistas, cirurgiões, enfermeiros e pacientes que
participaram da realização deste trabalho.

Contribuições do autor
Conceituação:Céline Allard, Franck Verdonk.
Curadoria de dados:Céline Allard.

Análise formal:Céline Allard, Emmanuel Pardo.

Investigação:Christophe de la Jonquière, Anne Wyniecki, Anne Soulier, Annibal Faddoul.

Metodologia:Céline Allard, Emmanuel Pardo, Franck Verdonk.

Administração do projeto:Francis Bonnet, Franck Verdonk.

Supervisão:Francis Bonnet, Franck Verdonk.

Validação:Francis Bonnet, Franck Verdonk.

Visualização:Franck Verdonk.

Redação – rascunho original:Céline Allard.

Redação – revisão e edição:Eileen S. Tsai, Francis Bonnet, Franck Verdonk.

Referências
1.Brauer CA. Incidência e mortalidade de fraturas de quadril nos Estados Unidos. JAMA. 14 de outubro de 2009; 302
(14):1573.https://doi.org/10.1001/jama.2009.1462 PMID:19826027
2.Schnell S, Friedman SM, Mendelson DA, Bingham KW, Kates SL. A mortalidade em 1 ano de pacientes tratados em
um programa de fratura de quadril para idosos. Geriatr Orthop Surg Rehabil. setembro de 2010; 1(1):6–14.
https://doi.org/10.1177/2151458510378105 PMID:23569656

3.Alsheikh KA, Alsebayel FM, Alsudairy FA, Alzahrani A, Alshehri A, Alhusain FA, et al. Taxa de mortalidade pós-operatória
em um ano entre idosos com fratura de quadril em um único centro de atenção terciária. Ana saudita
Med. julho de 2020; 40(4):298–304.https://doi.org/10.5144/0256-4947.2020.298 PMID:32757984
4.Roche JJW, Wenn RT, Sahota O, Moran CG. Efeito de comorbidades e complicações pós-operatórias na mortalidade
após fratura de quadril em idosos: estudo de coorte observacional prospectivo. BMJ. 10 de dezembro de 2005;
331(7529):1374.https://doi.org/10.1136/bmj.38643.663843.55 PMID:16299013
5.Goldacre MJ. Mortalidade após internação hospitalar com fratura do colo do fêmur: estudo de banco de dados. BMJ.
19 de outubro de 2002; 325(7369):868–9.https://doi.org/10.1136/bmj.325.7369.868 PMID:12386038
6.Beaupre LA, Cinats JG, Senthilselvan A, Lier D, Jones CA, Scharfenberger A, et al. Morbidade reduzida para pacientes
idosos com fratura de quadril após a implementação de uma via clínica perioperatória baseada em evidências.
Cuidados de Saúde Qual Saf. 1 de outubro de 2006; 15(5):375-9.https://doi.org/10.1136/qshc.2005.017095 PMID:
17074877

PLOS UM |https://doi.org/10.1371/journal.pone.0252716 4 de junho de 2021 10/11

PLO UM Estudo PAF: bloqueio PENG na artroplastia de emergência da extremidade superior do fêmur

7.Guay J, Parker MJ, Griffiths R, Kopp S. Bloqueios de nervos periféricos para fraturas de quadril. Cochrane Anesthesia
Group, editor. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 11 de maio de 2017 [citação 15 de outubro de 2020];
Disponível em:http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD001159.pub2
8.Swenson JD, Davis JJ, Stream JO, Crim JR, Burks RT, Greis PE. Injeção de anestésico local profundamente à fáscia
ilíaca ao nível do ligamento inguinal: o padrão de distribuição e efeitos no nervo obturador. J Clin Anesth.
dezembro de 2015; 27(8):652-7.https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2015.07.001 PMID: 26277873

9.Ketelaars R, Stollman JT, van Eeten E, Eikendal T, Bruhn J, van Geffen GJ. Bloqueios nervosos guiados por ultrassom
realizados por médicos de emergência em fraturas do fêmur proximal proporcionam alívio da dor seguro e eficaz:
um estudo observacional prospectivo na Holanda. Int J Emerg Med. dezembro de 2018; 11(1):12. https://doi.org/
10.1186/s12245-018-0173-z PMID:29500558
10.Short AJ, Barnett JJG, Gofeld M, Baig E, Lam K, Agur AMR, et al. Estudo Anatômico da Inervação da Cápsula
Anterior do Quadril: Implicações para Intervenção Guiada por Imagem. Reg Anesth Pain Med. nov 2017;1.
https://doi.org/10.1097/AAP.0000000000000504 PMID:27846186
11.Girón-Arango L, Peng PWH, Chin KJ, Brull R, Perlas A. Grupo de Nervos Pericapsulares (PENG) Bloqueio para Fratura
de Quadril: Reg Anesth Pain Med. julho de 2018;1.https://doi.org/10.1097/AAP.0000000000000847 PMID:
30063657
12.Ahiskalioglu A, Aydin ME, Ahiskalioglu EO, Tuncer K, Celik M. Bloqueio do grupo de nervos pericapsular (PENG) para
anestesia cirúrgica da coxa medial. J Clin Anesth. fevereiro de 2020; 59:42-3.https://doi.org/10.1016/j.
jclinane.2019.06.021 PMID:31212123

13.Kukreja P, Avila A, Northern T, Dangle J, Kolli S, Kalagara H. Uma Série de Casos Retrospectiva de Grupo de Nervos
Pericapsulares (PENG) Bloqueio para Artroplastia Total do Quadril Primária Versus Revisão Analgesia. Cureus
[Internet]. [citação 1 août 2020]; 12(5). Disponível em:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7302720/
https://doi.org/10.7759/cureus.8200 PMID:32572357

14.Ueshima H, Otake H. Experiências clínicas de bloqueio de grupo nervoso pericapsular (PENG) para cirurgia de quadril.
J Clin Anesth. dezembro de 2018; 51:60-1.https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2018.08.003 PMID:30096522

15.Newman B, McCarthy L, Thomas PW, May P, Layzell M, Horn K. Uma comparação do bloqueio do nervo femoral guiado por
estimulador de nervo pré-operatório e bloqueio do compartimento da fáscia ilíaca em pacientes com fratura do colo do
fêmur. Anestesia. setembro de 2013; 68(9):899–903.https://doi.org/10.1111/anae.12321 PMID: 23789738

16.Ritcey B, Pageau P, Woo MY, Perry JJ. Bloqueios de nervo regionais para fraturas do quadril e do colo do fêmur no
departamento de emergência: uma revisão sistemática. CJEM. janeiro de 2016; 18(1):37-47.https://doi.org/10. 1017/
cem.2015.75 PMID:26330019
17.Conselho de Pesquisa Médica. Auxilia no exame do sistema nervoso periférico. Londres; 1976.
(Memorando).
18.Orosz GM, Magaziner J, Hannan EL, Morrison RS, Koval K, Gilbert M, et al. O momento da cirurgia para fratura
de quadril e seus efeitos nos resultados. 2006;11.
19.Da Costa I, Belnou P, Soulier A, Lapidus N, Tsai ES, Bourcier E, et al. Impacto do fluxo de pacientes atrasado nos
resultados cirúrgicos após fratura de quadril: um estudo observacional. Eur J Anesthesiol. mars 2021;38 Supl 1: S67–
8.https://doi.org/10.1097/EJA.0000000000001271 PMID:33645934
20.RCP Londres. Relatório anual do National Hip Fracture Database 2016 [Internet]. 2016. Disponível em:
https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/national-hip-fracture-database-annual-report-2016
21.Unneby A, Svensson O, Gustafson Y, Olofsson B. Bloqueio do nervo femoral em uma amostra representativa de
idosos com fratura de quadril: um estudo controlado randomizado. Prejuízo. julho de 2017; 48(7):1542-9.https://
doi.org/10.1016/j.injury.2017.04.043 PMID:28501287

22.Moschinski K, Kuske S, Andrich S, Stephan A, Gnass I, Sirsch E, et al. Tratamento da dor baseado em medicamentos para pessoas
com demência após fraturas de quadril ou pélvicas: uma revisão sistemática. BMC Geriatr. dezembro de 2017; 17 (1):54.
https://doi.org/10.1186/s12877-017-0446-z PMID:28196525

23.Ghodki PS, Shalu PS, Sardesai SP. Bloqueio do canal adutor guiado por ultrassom versus bloqueio do nervo
femoral para reparo artroscópico do ligamento cruzado anterior sob anestesia geral. J Anesthesiol Clin
Pharmacol. 2018; 34(2):242-6.https://doi.org/10.4103/joacp.JOACP_172_17 PMID:30104837
24.Mistry T, Sonawane KB. Bloqueio da zona cinzenta do grupo nervoso pericapsular (PENG). J Clin Anesth. dezembro de
2019; 58:123-4.https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2019.07.006 PMID:31362148

PLOS UM |https://doi.org/10.1371/journal.pone.0252716 4 de junho de 2021 11/11