DECLARAÇÃO DE FALTA DE COMPROVANTE DE

RESIDÊNCIA

Eu, ANTONIO MARCIO LOPES, nacionalidade brasileiro , estado civil

casado, portador da CI - RG sob o n.º 17.443.718-3, e do CPF/MF sob o n.º
030.960.858-97, nos termos e em decorrência do Contrato de Seguro do
Ramo Automóvel, registrado pela Apólice/ Proposta n.º 01312639668 junto à
MITSUI SUMITOMO SEGUROS S/A, situada na Alameda Santos, nº 415,1º ao
5º andar - Bairro Cerqueira César - São Paulo - SP – CNPJ 33.016.221/0001 -
07, DECLARO para os devidos fins de direito, que não possuo nenhum
documento expedido em meu nome, mesmo que seja extrato bancário, onde
esteja registrado o meu endereço atual relatado abaixo:

Endereço: R QUINTINO BOCAIUVA, n.º 367

Complemento CASA Bairro: CENTRO
Cidade ITUVERAVA, Estado SP CEP: 14500-000
DDD/Telefone: 16 99971-4679

Sinistro: 015300084867 Placa: CGX-7613

Saliento que esta declaração não substitui um possível esquecimento do

comprovante de minha parte.

Finalmente, afirmo a veracidade dos fatos acima declarados, conforme

previsto nos artigos 171 e 299 do Código Penal Brasileiro.

_____________________________________________
(firma reconhecida por autenticidade)

ITUVERAVA/SP, 11 DE FEVEREIRO DE 2022.