TABELIÃO DE PROTESTO DE LETRAS E TÍTULOS DE GUARUJÁ

Rua Santo Amaro, 492 – Vila Maia – CEP 11410-070 – Fone (13) 3308-3307
FORMULÁRIO DE APRESENTAÇÃO DE TÍTULO A PROTESTO

DUAS VIAS

O apresentante abaixo qualificado requer o apontamento a protesto do título/documento de dívida a seguir, informando para
tanto os seguintes dados:

Apresentante/Credor: ATLANTICA COMBUSTIVEIS LTDA

CPF/CNPJ: 04.536.076/0001-97 E-mail: terminal.atlantica@uol.com.br

Endereço: Av. Rei Alberto I nº:450

Cidade: Santos Estado: SP - CEP : 11.030-380 Telefone: (13) 3261-7691

E-mail: adm@atlanticacombustiveis.com.br

Se pessoa Jurídica, nome do representante legal: André Cristiano Borges

End. Residencial: R. Espirito Santo nº: 55 Compl.: Apto 101

Cidade: São Paulo Estado: SP - CEP: 01526-020 CPF: 047.453.028-00 RG nº: 3.572.418-3 Órgão emissor: SSP
(apresentar cópia simples do RG)

Assinatura do apresentante: __________________________________________________________________________________

(em caso de envio pelo correio deverá ser reconhecida a assinatura por autenticidade e cópia do RG)

Obs.: Apresentar cópia simples da cédula de identidade do apresentante ou de seu representante legal, se pessoa jurídica.

Tipo do Protesto: Duplicata Espécie: Mercantil nº: 015822/BC

Data de emissão: 07/01/2020 Data de vencimento: 12/01/2020 Valor: R$ 10.505,75

Favorecido / Endossante: ___________________________________________-_________________________________________

Obs.: Cheques emitidos há mais de um ano ou com lugar de pagamento em outra comarca, devem vir acompanhados de
comprovação de endereço do emitente fornecido pelo Banco do sacado, em papel timbrado e com identificação do signatário.

Devedor: AB DOS SANTOS – COMERCIO DE PESCADOS CPF/CNPJ: 18.863.808/0001-68

Endereço: AV. SANTOS DUMONT, Nº: 316

Complemento: __________________________Bairro: SITIO PAECARA CEP: 11.460-000

Cidade: GUARUJÁ Estado: SÃO PAULO Telefone: (13) 3029-0013

Nome da pessoa que deu entrada neste pedido de protesto: ________________________________________________________

End. Residencial: _______________________________________________________ nº: ________Compl.: _________________

Cidade: ____________________________________ Estado: _______________ CEP: __________Tel: _____________________

CPF: ______________________________RG nº: _________________________ Órgão Emissor: _________________________

(apresentar cópia simples do RG)
Assinatura: _______________________________________________________________________________________________

Título pagável na cidade de Guarujá/ SP. Os dados fornecidos são de inteira responsabilidade do apresentante que os
forneceu e conferiu, incluindo as características essenciais do título e os dados do devedor.

DADOS QUE SERÃO PREENCHIDOS PELO TABELIONATO DE PROTESTO:

Visto do funcionário: ____________________ Data: ______________________ Protocolo nº: ___________________________

OBS: Em caso de envio por correio será cobrada a taxa de R$ 10,00