AVALIAÇÃO TERAPEUTICA

Nome e parentesco de quem vai preencher essa ficha:______________

Paciente está ciente do tratamento: ( ) Sim ( ) Não

Nome do paciente:
CPF:

Data de nascimento:
Cidade: Estado:

Rua: Número:

Complemento: Bairro:

Telefone: ( )

E-mail: Profissão:

Estado Civil: ( ) Casado ( ) Solteiro ( ) Divorciado Outros:

Como é a Alimentação do paciente: ( ) restrições a que? ____________

( ) vegetariana ( )vegana

O paciente participa ou participou de alguma religião/filosofia, sem sim

qual/quais ?

Paciente já foi consagrado / recebeu algum sacramento? Se sim qual?

Alguém da família já fez alguma simpatia ou algum tipo de ritual, se sim

qual?
Relacionamento com o pai: ( ) Bom ( ) Conturbado

Relacionamento com a mãe: ( ) Bom ( ) Conturbado

Pai ainda é vivo? ( ) Sim ( ) Não Com que idade faleceu: Motivo:

Mãe ainda é viva? ( ) Sim ( ) Não Com que idade faleceu: Motivo:

Os pais vivem juntos? ( ) Sim ( ) Não

Paciente é filho adotivo? ( ) Sim ( ) Não ( ) Adoção é/ foi segredo

Tem irmãos falecidos ou abortados? ( ) Sim ( ) Não Quantos?

Com que idade faleceu: Motivo:

Na ordem dos irmãos, qual é o seu número? (Incluindo mortes e
abortos)
Paciente tem filhos? ( ) Sim ( ) Não Quantos?

Paciente já sofreu/realizou aborto? ( ) Sim ( ) Não Quantos?

Relacionamento com o cônjuge: ( ) Bom ( ) Conturbado

Com o sogro: ( ) Bom ( ) Conturbado

Com a sogra: ( ) Bom ( ) Conturbado

Tem filhos? ( ) Sim ( ) Não Quantos?

Vivos? Falecidos:

Com que idade faleceu: Motivo:

Avós Paternos do paciente:

Avô ainda é vivo? ( ) Sim ( ) Não Com que idade faleceu:
Motivo:
Avó ainda é viva? ( ) Sim ( ) Não Com que idade faleceu: Motivo:
São estrangeiros? ( ) Sim ( ) Não País de origem:
Avós Maternos do paciente:
Avô ainda é vivo? ( ) Sim ( ) Não Com que idade faleceu:
Motivo:
Avó ainda é viva? ( ) Sim ( ) Não Com que idade faleceu:
Motivo:
São estrangeiros? ( ) Sim ( ) Não País de origem:
Tem parentes assassinados? ( ) Sim ( ) Não Grau de parentesco:
Tem parentes que cometeram homicídio? ( ) Sim ( ) Não
Grau de parentesco:
Tem parentes que cometeram suicídio? ( ) Sim ( ) Não
Grau de parentesco:
Alguém desapareceu?
Alguém morreu em clínicas psiquiátricas?
Tem alguma tragédia na família?
Tem alguma morte precoce na família? ( ) Sim ( ) Não Quantas:
Com que idade?
Já sofreu ou sofre desmaio? Se sim, quando e o que ocorreu antes?

Já tratou ou está em tratamento de depressão?

Tem alguma doença ou dor física? Se sim, qual e o que sente?

Fumante? ( ) Sim ( ) Não

Já fez uso de drogas? ( ) Sim ( ) Não Quais?

Tem pesadelos? Se sim, com o que?

Já sofreu abuso?

Tem ódio ou mágoa de alguém? Se sim, quem e qual o motivo?

Como e quando isso começou?

Algum trauma que ainda lembra?

Gostaria de acrescentar algo não mencionado nas questões anteriores e

que seja relevante ao tratamento?

Qual o tema específico a ser trabalhado?

( )Desequilíbrio psíquico ( ) Saúde ( ) Vícios ( ) Vida Profissional
( ) Vida Estudantil ( ) Vida Amorosa ( ) Relação com a família
( )Outros:___________________________

CONTE NOS UM BREVE RELATO

Como foi a sua gestação? ( ) Bom ( ) Conturbado Por que? ___________

Seus pais desejavam menina ou menino? ( ) Bom ( ) Conturbado

Por que? ___________

Foi uma gravidez desejada? ( ) Bom ( ) Conturbado

Por que? ___________

Como foi sua infância? ( ) Bom ( ) Conturbado Por que? ___________

Como foi a sua adolescência? ( ) Bom ( ) Conturbado

Por que? ___________
Como foi e é a sua fase adulta? ( ) Bom ( ) Conturbado
Por que? ___________

POR QUE VEIO?