CABEÇALHO DA INSTITUIÇÃO (PROPONENTE)

TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE ACESSO A FONTES SECUNDÀRIAS

Para a conclusão do meu Curso de _______________________________. Realizarei uma

pesquisa que tem por título: _____________________________________________________________ ,
com o objetivo de __________________________________________________________________.
Informo que a realização desta pesquisa foi aprovada por esta instituição e pelo Comitê de Ética em
Pesquisa com Seres Humanos (citar o nome do CEP). No momento solicito sua autorização para o
acesso aos (citar qual fonte secundárias será utilizada) dos (usuários ou pacientes – citar quem são os
participantes) para coletar dados específicos da pesquisa. Esta pesquisa tem por
risco__________________________ a quebra do sigilo da identidade dos participantes e das
informações obtidas dos (citar qual fonte secundárias será utilizada), para amenizar tal risco ressaltamos
que a identidade dos mesmos será conhecida somente pelos pesquisadores com garantia de que não
utilizarei as informações contidas nos (... fonte secundária que será utilizada...) para manter contato com
os mesmos e/ou familiares em atendimento a Resolução 466/12 do CNS/MS, que regula pesquisa com
seres humanos e que na apresentação e ou publicação dos resultados será mantido o anonimato com
utilização do código ________________. Como benefício ____________________ . Deixamos claro que
as informações coletadas têm como única finalidade esta pesquisa e que os dados obtidos serão
arquivados pelos pesquisadores por cinco anos e depois destruídos. Não há despesas aos participantes
ou a instituição. Os resultados obtidos serão descritos de forma geral e não individual e poderão ser
encontrados na Biblioteca do Campus ___ da UEPA, para que possa servir como fonte de informação
para os profissionais e estudantes interessados no tema, também esta pesquisa poderá ser apresentada
em eventos científicos e publicada em revistas científicas. Você receberá uma cópia deste termo, no qual
consta o telefone e o endereço do (a) pesquisador (a) responsável e orientando (a) e do CEP (Comitê de
Ética em Pesquisa), podendo esclarecer suas dúvidas sobre o projeto, agora ou a qualquer momento.
Eu, _________________________________________ declaro que li as informações sobre a
pesquisa e que me sinto perfeitamente esclarecido (a) sobre seu conteúdo, considerando que o projeto já
foi analisado e aprovado por esta instituição e por um Comitê de Ética em Pesquisa declaro por minha
livre vontade, fornecer os documentos para coleta de informações da pesquisa.

____/____/____

_________________________________________________ RG:__________________
Assinatura do responsável pelo arquivo

_________________________________________________ RG.:_________________
Assinatura do responsável por obter a autorização

Pesquisador (a) responsável:

Endereço:
Telefone:

Orientando (a):
Endereço:
Telefone:

Comitê de Ética
Endereço: Av. José Bonifácio, 1289. CEP:66063-010. Ramal: 1612
Telefone: 3211-1600