FACULDADE DE CIÊNCIAS E LETRAS – CAMPUS ARARAQUARA

Processo Seletivo de Auxílios de Permanência Estudantil para Estudantes

Ingressantes em 2021

Período de Inscrição: de 28/06 a 09/07/2021.

Entregar o formulário, preenchido e documentado através do e-mail do NAE (nae.fclar@unesp.br)

Mês de Referência (para apresentação dos comprovantes de Renda e Despesas):

MAIO 2021

FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO

Instruções
 Ler o Edital de Inscrição e este Formulário de Inscrição antes de iniciar o preenchimento;
 Responda este formulário com clareza, pois o preenchimento adequado facilitará a análise no processo de
seleção. Se houver dúvida quanto ao preenchimento e à documentação, procure o NAE através do e-mail
do NAE (nae.fclar@unesp.br)
 Preencher no editor de texto (digitado) ou com caneta esferográfica com letra de forma, legível e sem
rasuras;
 Assinar – (Estudante e Pai/Mãe ou Responsável) - no final da ficha de inscrição. Fichas sem assinatura
não terão validade;
 Toda a documentação necessária refere-se à situação socioeconômica do candidato e de todos os membros
da família;
 As informações prestadas e a documentação apresentada serão analisadas pela comissão de seleção;
 Declarações de independência deverão ser fornecidas apenas por indicação de assistente social, após
análise socioeconômica e deverá ser preenchida pelo estudante e entregue aos responsáveis pelo processo
seletivo;
 Será efetuada, se necessário, visita domiciliar por Assistente Social da UNESP ou da Prefeitura do
Município onde reside;
 Observe o MÊS DE REFERÊNCIA que será definido para apresentação dos respectivos comprovantes
de Renda e Despesas;
 Observe o prazo de entrega do pedido, pois não será aceito fora do período estabelecido.

É de total responsabilidade do candidato o preenchimento do formulário. A insuficiência de dados,

informações e/ou documentação poderá comprometer sua classificação e/ou implicar na sua
desclassificação no processo seletivo.

Caso tenha conhecimento de omissão ou falsidade de informações de candidatos em relação a este

processo seletivo, denuncie formalmente para os canais competentes da Unidade.

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 FOTO

FACULDADE DE CIÊNCIAS E LETRAS

Assinalar o(s) Auxílio(s) pretendido(s)

(Numere por ordem de prioridade)

x Auxílio Socioeconômico x Auxílio Aluguel

1- Dados do Estudante
Nome: Jonathan Giovanni Carreira Nº Matrícula: 211122661

Curso: Letras Período: Noturno

Ano de Ingresso na Unesp: Data da Matrícula: Forma de ingresso:

2021 28/05/2021 SRVEBP ( ) SRVEBP/PPI (x ) Sistema Universal ( )
Data de Nascimento: 17/06/1992 Idade: 29 Local Nascimento: Ribeirão Preto Estado: SP

Estado Civil: Divorciado R.G.: 48.548.905-3 C.P.F.: 408.275.208-08

Endereço na cidade Unesp: Rua Javari Nº: 2258 Complemento: c1

Bairro: Ipiranga Cidade: Ribeirão Preto Estado: SP C.E.P.: 14060-640

Telefone:( 16 ) 98825 - 7759 E-mail: Jonathan.carreira@unesp.br

 Endereço da Prefeitura Municipal da cidade de origem

Endereço Rua/Av. Praça Barão do Rio Branco Nº: S/N Complemento:

Bairro: CENTRO Cidade: RIBEIRÃO PRETO Estado: SP C.E.P. 14080-270

Telefone: (16) 3911-3616 E-mail:

 Dados da Família
Pai: Arnaldo Carreira Junior Mãe: Josiani Aparecida Sudário Carreira

Endereço (pais ou responsáveis): R. Terezinha Alves de Oliveira Nº: Complemento:

385
Bairro: Jardim Cristo Redentor Cidade: Ribeirão Preto Estado: SP C.E.P. 14063211

Telefone: Fixo ( ) Cel: ( 16 )99206-0887 (mãe)

Distância em Km do município onde reside sua família até a UNESP segundo o site Km 92 km
http://distanciacidades.com/ ou por meio do cálculo de distancias do Google Maps
http://cbsa.com.br/tools/calcular-distancia-entre-cidades-mapas-e-rotas.htm

. Ausência de Pai e/ou Mãe por motivo de:

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( ) Falecimento ( x ) Separação ( ) Outros (especificar): _______________________________

 No caso de separação e/ou ausência dos pais:

a) A mãe recebe pensão? ( ) Sim ( x ) Não Valor Mensal: _____________
b) Os filhos recebem pensão? ( ) Sim ( x) Não Em caso positivo, especificar quem são eles e seus respectivos
valores mensais (anexar comprovantes).
Nome: __________________________________ Valor Mensal: R$_____________
Nome:___________________________________ Valor Mensal: R$____________
OBS:_____________________________________________________________________________

2. SITUAÇÃO ESCOLAR
2.1. ATUAL:
Curso:______________________________________________________________________
Ano:___________ Período: ( )Matutino ( )Vespertino ( )Noturno ( ) Integral
-Duração do Curso: ____ anos Ano em que iniciou:____________
Ano previsto para a conclusão do curso:_______

2.2. ANTERIOR:

Especificar os nomes das escolas em que estudou:

Ensino Médio:_E.E Expedicionários Brasileiros__________________________________________________________
( x ) Público ( ) Particular ( ) Com bolsa de _____ % Custeado por__________________
Curso Pré-Vestibular: ____________________________________________________________
( ) Comunitário ( ) Particular ( ) Com bolsa de _____ % Custeado por_________________
Curso de Graduação concluído? Não ( x ) Sim ( ) Qual:___________________________
( ) Público ( ) Particular ( ) Com bolsa de _____ % Custeado por_________________
NOTA: Caso os cursos acima tenham sido custeados através de Bolsas de Estudos, anexar comprovantes.

2.3. BOLSAS OU AUXÍLIOS OBTIDOS PELA UNESP OU OUTRAS INSTITUIÇÕES (em vigência e anteriores):
PIBIC, PIBID, Núcleo de Ensino, Extensão, PET, Auxílio Socioeconômico, Auxílio Aluguel, etc.

Órgão Concedente Modalidade de bolsa Nome do Orientador Período de concessão Último valor mensal
ou Auxílio

3. SITUAÇÃO ECONÔMICA DO ESTUDANTE

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 3.1. HABITACIONAL - Tipo de Moradia Atual:

Com a família ( ) Com parentes ( ) Pensão ( ) Moradia UNESP ( ) Sozinho ( )

República ( ) Nº de moradores_2______ Custo do aluguel para o candidato R$__471,73__________
Outros ( x ) Especificar:_compartilho um imóvel com um amigo

3.2. FONTES DE REMUNERAÇÃO (Observar o Mês de Referência fixado)

a) Trabalhava antes de ingressar na UNESP? ( x ) Sim ( ) Não

b) Como você se mantém ou pretende se manter na Universidade?

Se possível com o auxílio sócio econômico, devido a distância. Será necessário mudar de cidade.
c) Qual o valor que sua família disponibilizará para sua permanência na Universidade?
0

d) Trabalha atualmente? ( ) Não ( x ) Sim - Qual ocupação: Auxiliar Administrativo

VALOR MENSAL
e) Em caso de trabalhar atualmente, informar o SALÁRIO: 1.856,50 liquido

f) Pensão Alimentícia: 00,00

g) “Bicos” - especificar também a atividade que exerce: 00,00

h) Valor recebido da família e/ou responsável 00,00

i) Poupança/Aplicações: 00,00

j) Outros - especificar: 00,00

T O T A L 1.856,50

Especificar os nomes e grau de parentesco das pessoas que colaboram com a sua manutenção no
curso:________________________________________________________________________

3.3. DEMONSTRATIVO DAS DESPESAS DO ESTUDANTE: Este item refere-se às despesas individuais do estudante para se
manter nos estudos, independente do seu estado civil. No caso de aluno ingressante, informar a previsão de despesas.
TIPO DE DESPESA Discriminar suas despesas Valor mensal, referente à sua parte nas
(observar o mês de referência) despesas.
a) Habitação (*) Ex: aluguel, condomínio, etc. 471,73
ALUGUEL
b) Alimentação Ex.: supermercado, padaria, restaurante 400,00 a 500
universitário, etc.
c) Transporte p/ a Escola -Especificar o meio Ex.: ônibus, moto, carro, bicicleta.
utilizado
d) Combustível

e) Água, Energia Elétrica, gás, etc. (*) ÁGUA, ENERGIA ELÉTRICA, INTERNET 21,90 / 147,86 / 100,00

f) Telefone (*) TELEFONIA CELULAR 50,00

g) Empregada Doméstica e/ou Faxineira

h) Outros - especificar Exemplos.: livros, xerox, cursos, farmácia,

etc.
(*) Anexar comprovantes TOTAL

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 4 - INFORMAÇÕES SOBRE A FAMÍLIA

4.1 - COMPOSIÇÃO FAMILIAR -

Ao responder estas questões, o ESTUDANTE DEVERÁ SER INCLUÍDO na renda e nas despesas da família independentemente do seu estado civil.
Relacionar o seu nome e de todos os componentes de sua família, que residam no mesmo domicílio, INDEPENDENTEMENTE de contribuírem ou não para a renda familiar.
OBS: considerar somente como desempregado quem contribuía anteriormente para a renda familiar. (Observar o Mês de Referência fixado)

NOME GRAU DE DATA ESTADO CIVIL ESCOLARIDADE OCUPAÇÃO DESEMPRE- Renda Bruta Renda Líquida
(somente o 1º PARENTESCO NASC. GADO
nome)
Sim Não
SEM 30/07 Solteiro Ensino médio X 0 0
DANIEL PARENTESCO completo

T O T A L R$

Membros na família cursando Ensino Superior? ( ) Sim ( x ) Não

Nome Pública ou Privada (Valor mensalidade) Cidade Curso Ano de Ingresso

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4.2. SITUAÇÃO HABITACIONAL

2.1. Residência familiar:

a) Sua família reside em casa:
( ) Própria ( x ) Alugada ( ) Financiada ( ) Cedida
b) Se paga aluguel ou financiamento, qual o valor mensal? R$__471,73
c) Se a casa for cedida, informar por quem?________________Motivo: _____________________

d) Como é a casa onde sua família reside? Área construída (m2):________

nº de quartos: ___1___ nº de salas: __1__ nº de banheiros:_1_____ cozinha: __1___
Tem abrigo para carro? ___1___ quantos?______ outros cômodos, quais? __________________

4.3. BENS
4.3.1. Quais os bens que sua família possui? QUANTIFIQUE-OS.

a) Veículos ______1_____ Marca/modelo:____palio______________ano:___2009________

Marca/modelo:__________________ano:___________

b) Moto ____________ Marca/modelo:_______________ano:___________

c) Terreno _______ área (m2):___________ Localização:______________________________________

d) Imóvel: ( ) uso residencial ( ) para aluguel __________________________________________

e) Chácara: ______ área (m2):__________ Localização: _____________________________________

f) Sítio: _______ hectares:__________ Localização: ______________________________________

g) Consórcios: Especificar abaixo o bem adquirido, valor da prestação e quando termina:

- Imóveis ( casas, terrenos, etc.) _______________________________________________________
- Veículos (Carros, Motos, etc.)_________________________________________________________

Obs:______________________________________________________________________________

4.4. OUTRAS FONTES DE RENDA

A família possui outras fontes de renda? ( ) Sim ( x ) Não

Exemplo: trabalhos eventuais, “bicos”, aluguel de imóveis ou outros.
Especificar: __________________________________________ Valor Mensal: R$_________________
(anexar comprovante ou declaração)
4.5. SITUAÇÃO DE SAÚDE

Há despesas permanentes com tratamento de saúde? ( )Sim ( x )Não

Quem está em tratamento? _______________ Qual o problema de saúde?_____________________
De quanto é aproximadamente a despesa mensal com o tratamento/medicamentos?R$ ______________
(anexar comprovantes das despesas e Atestado Médico)
 4.6. DESPESAS DA FAMÍLIA (observar mês referência)
ESPECIFICAR EM CADA ITEM O TIPO DE DESPESA REALIZADA

TIPO DE DESPESA DISCRIMINAR OU SUBLINHAR AS VALOR MENSAL

DESPESAS DA FAMÍLIA
a) Habitação (*) Ex.: aluguel, condomínio, prestação do imóvel, etc.
b) Alimentação Ex.: supermercado, padaria, açougue, feira, etc

c) Transporte Ex.: ônibus, moto, carro, bicicleta, etc.

d) Combustível

e) Instrução (irmãos e outros) Ex.(*): mensalidade, material escolar, cursos,

transporte, alimentação, moradia, etc.
f) DESPESA DA FAMÍLIA COM A Ex.: material escolar, (*) cursos, transporte,
MANUTENÇÃO DO FILHO, ALUNO DA alimentação, (*) moradia, etc.
UNESP
g) Saúde Exemplos.: consultas, farmácia, transporte, (*)Plano
de Saúde, etc.
i) Impostos (*)

j) Água, Luz (*)

k) Telefone (*)

l) Empregada Doméstica e/ou Faxineira

(*)
m) Consórcio(s) (*)

n) Outros - a especificar (*)

o) DESCONTOS EM HOLLERITH Exemplos.: INSS, IAMSPE, IPESP, Imposto de

OBRIGATÓRIOS POR LEI DOS Renda.
MEMBROS DA FAMÍLIA

p) OUTROS DESCONTOS EM Exemplos: Convênio Médico, Adiantamento,

HOLLERITH DOS MEMBROS DA Associações, Vale Alimentação, Vale transporte,
FAMÍLIA Empréstimo consignado, Outros;

(*) anexar comprovantes Total: R$

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 Utilize o espaço abaixo para esclarecer os motivos e necessidades que o levaram a solicitar os Auxílios
de Permanência Estudantil (Auxílio Socioeconômico e/ou Auxílio Aluguel), bem como para fazer
observações que considere importante.

Devido a distância eu precisaria de um local na cidade para não me prejudicar físico pelo horário do curso;
E teria interesse no auxilio sócio econômico e a Permanecia estudantil, uma vez que sairia da minha cidade
de origem para estudar.

Declaro a veracidade das informações fornecidas neste questionário e desde já autorizo a verificação dos
dados.

A Omissão ou falsidade de informações pertinente à seleção resultará em exclusão do processo. Estelionato

Art. 171 - Obter, para si ou para outrem, vantagem ilícita, em prejuízo alheio, induzindo ou mantendo alguém
em erro, mediante artifício, ardil, ou qualquer outro meio fraudulento Pena - reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco)
anos, e multa. - Falsidade Ideológica: Art. 299. Omitir, em documento público ou particular, declaração que
dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser descrita, com
o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante. Pena:
reclusão de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa, se o
documento é particular.

Ribeirão Preto, _06___/_07___/_2021______.

________________________________ ___________________________________
1) Assinatura do(a) estudantes 2) Assinatura do Pai ou Responsável

RG:_48.548.905-3________________________ RG:_________________________