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 Anamnese
Identificação:

 Nome: A. T
 Sexo: F
 Idade: 27anos
 Raça: N
 Estado Civil: Casada
 Profissão: Dentista
 Local de Trabalho: PAF
 Nacionalidade: Moçambicana
 Naturalidade: Manica
 Residência: Chimoio, 7 de Setembro
 Proveniência: Casa

Informações adicionais:

 Data da consulta e Horário: 23.07.2021. 8h:30mn

 Contacto do paciente: 843529567
 Pessoal de referência e respectivo contacto: 853692405
 Fonte da anamnese: anamnese recolhida através do paciente
 Fonte de encaminhamento:……………….

Queixa Principal

 Dor de cabeça
 Calafrios
 Tosse

História da Doença Actual (H.D.A)

Paciente refere inicio da sintomatologia a ⁺₋ 5 dias atrás com calafrio que teve início súbito com
factor desencadeante o consume de banana, que tem uma duração de ⁺₋ 5 dias até o
momento actual que aparece maioritariamente devido ao deslocamento do paciente e que
.

se apresenta por quase todo o dia sem pontos de origem e irradiação, tem como factores
agravante o consumo excessivo de água quente (chá) e aliviantes devido o repouso e que
é mais intenso nas horas nocturnas, paciente refere não haver nenhuma mudança do
sintoma até o momento actual, no inicio do sintoma, paciente refere ter ido ao hospital
Eduardo mondlane (Chimoio) onde foi receitada paracetamol e mais repouso, associado a
calafrio paciente refere cefaleia que teve inicio súbito sem factores desencadeantes,
também refere inicio do sintoma a ⁺₋ 3 dias que se origina na parte frontal da cabeça com
uma intensidade moderado e que se irradia da parte frontal da cabeça até a parte occiptal
da mesma com uma duração de 5 a 6 horas durante o dia e que se agrava devido ao
excesso de actividades físicas e também se alivia devido ao repouso, aparece
maioritariamente nas horas quentes do dia, paciente refere uma evolução moderada do
sintoma até o momento actual e por ultimo, associado aos sintomas anteriores, paciente
refere sintoma da queixa principal com tosse aguda que teve inicio a 1 dia atrás sem
factores agravantes e aliviantes e que aparece maioritariamente devido ao consumo de
alimentos frios como iogurte e danone, refere que aparece de forma súbita e que acontece
durante ⁺₋ 3 a 4 horas por dia no intervalo de 20 mn dentro da duração e com uma
intensidade leve, refere também não haver nenhuma característica que se associa ao
sintoma como escarros hemoptóico, refere não haver nenhuma alteração até o momento
actual. Desconhece outras características dos sintomas para além das mencionadas.

História Medica Pregressa (H.M.P)

Paciente refere alergias a certos mariscos como o camarão e o caranguejo e também a

substâncias químicas como o cloro, refere também em relação as vacinas da infância
como tendo feita todas as vacinações rotineiras e também ter repetida a vacina contra
tétano devido a gravidez, refere não se lembrar de doenças da infância como o sarampo, a
tuberculose e a poliomielite, em relação as doenças da idade adulta, paciente refere ter
sido diagnosticada com malária a ⁺₋ 2 anos onde foi medicada com antimalárico como
arteméter +lumefantrina onde a primeira dose foi na altura do diagnóstico e repetida 8h
depois onde teve reacções indesejáveis como dor abdominal e diarreia, refere doenças
médicas como malária já citada acima e nega outras como câncer, hebatite B e
hipertensão, nega acidentes e traumas, doenças psiquiátricas, obstétricas, infecções de
.

transmissão sexual como sífilis e gonorreia e nega intervenções cirúrgicas e transfusões

de sangue.

Historia Familiar (H.F)

Paciente refere ter 5 filhos os quais nenhum apresenta alguma doença de tendência familiar, pais
vivos, já idosos e gozam de uma boa saúde, também refere que convive com os 5 filhos e
com seu marido juntamente com os seus pais para maior assistência. Diz não haver
nenhuma doença infecciosa transmissível nos membros familiares descritos acima como
HIV E TB, refere doenças alérgicas na família como alergias alimentares e alergia aos
ácaros da poeira, refere doenças hereditárias como diabetes melitus e diz não se lembrar
se existe outras como a hipertensão arterial e o albinismo, refere falecimento do tio da
parte do pai a 1 mês através por causas desconhecidas.

Historia Psico-Social (H.P.S)

Vive no agregado familiar de 9 pessoas, numa casa tipo 3, com água canalizada e instalação
eléctrica, casa de banho interno e externo e depositam o lixo numa cova feita no quintal
com criação de galinhas e patos para o consumo, é licenciada, refere profissão anterior
com vendedeira de vegetais no mercado 38 e actualmente trabalha como dentista na
clínica privada PAF com rendimento mensal, diz ser religiosa e que tem uma boa relação
conjugal e com os seus vizinhos e refere não haver fontes de stress. Refere ter uma
alimentação boa a base de carne e verduras e que pratica actividades físicas de forma
rotineira, refere ter bom ritmo de sono sendo tranquilo e sem interrupções, nega vícios
como o álcool, tabagismo e tóxicos.

Historia Ginecológica (H.G)

Menarca aos 14 anos de idade, não se lembra das características como o ciclo, é G5, P3, A0, C2,
F5, data do último parto (normal), no dia 20.04.2020, data da última menstruação
14.06.2021 com ciclo menstrual regular, fluxo normal que teve duração de ⁺₋ 5 dias.

Revisão Por Sistemas (R.S)

Sistema Respiratório
.

Paciente refere tosse aguda e nega expectoração, vómica, hemoptise, estridor, dispneia, e dor
torácica.

Sistema Cardiovascular

Refere tonturas e nega nictúa, claudicações intermitentes, palpitações, dispneia de esforço e de

repouso, ortopnéia, edemas, cianose e verizes dos membros inferiores.

Sistema Digestivo

Refere anorexia e nega polifagia, bulimia, sialorréia, disfagia, odnofagia, pirose, eructração,
soluço, regurgitação, vomito, melena, diarreia, teresmo, disenteria, sangramento anal, dor
perineal, incontinência fecal, flatulência, esteatorréia, hematoquezia, hemorragia
digestiva, distensão abdominal e obstipação.

Sistema Urinário

Nega polaciúria, hematúria, urgência, enurese nocturna, dor lombar com irradiação, cólica renal
ou nefrética, ardência miccional e dor lombar e no flanco.

Sistema Genital-Reprodutivo

Refere praticas sexual adequada e uma vida sexual reprodutiva normal, nega o uso de métodos
anticonceptivos, nega plurido vaginal, massa na bolsa escrotal, amenorreia, frigidez,
priapismo e dispareunia.

 G5P3A0

Sistema Homolinfopoiético

Refere astenia e nega gengivorragia, palidez, equinoses, linfadenopatias e organomegalias.

Sistema Endócrino

Refere intolerância da temperatura, nega retardo no crescimento e psicomotor, poliúria e

polidpsia e hirsutismo.

Sistema Músculo-Esquelético
.

Nega artralgia, dor óssea, raquialgia, mialgia, fractura, traumatismo, atrofia, cifose, escoliose,
lordose, lombalgia e restrição de movimentos.

Sistema nervoso

Refere cefaleia e vertigem, nega paralesia, anestesia hipoestesia, hiperestesia, movimentos

involuntários, inconsciência, ataxia, disartria, disfasia, insónia, confusão mental,
obnubilação, hipertonia, Coreia e fasciculacções.

Sistema Psíquico

Avaliação:

Boa aparência, atitude, orientação, efectividade, sensopercepção e estado normal de consciência,

memoria, inteligência e atenção, nega amnésia.

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NB: com base no que o docente explicou tentei por em prática, muito mais na história da doença
actual, tentei caracterizar cada sintoma com os 10 atributos de sintomas… ainda tenho
muita dificuldade na parte de revisão por sistemas, n sei se fiz do jeito certo.

Peço que o docente corrija as minhas falhas.