FORMULÁRIO

FO.M.CORP.97.79.05
Rev.02
PT - PERMISSÃO DE TRABALHO 08/01/2021
TRABALHO EM ALTURA

Empresa: Data de Abertura da PT: Nº de Empregados envolvidos Nº da PT: VIA:

Juvil 3/21/2022
Local da Atividade: Data prevista para inicio do serviço: Data prevista para termino do serviço:

PROLOGIS CASTELO 3/21/2022 3/26/2022

Descrição da Atividade:
MONTAGES DE ESTRUTURAS O G200

ASSINALAR COM "C" OS ITENS CONFORME "NA" AOS NÃO APLICÁVEIS

5 - ITENS DE VERIFICAÇÃO
Todos os colaboradores estão liberados para execução da atividade
Os quadros elétricos estão trancados? Estão com identificação de voltagem? Estão
C de acordo com o Crachá de Atividades Especificas? Estão portando C
aterrados?
o Crachá?
A APR possui a etapa da atividade a ser executada com os perigos e As extensões elétricas utilizadas são compostas por cabo de dupla isolação (tipo PP),
C C
risco e medidas preventivas? conjunto plugue e tomada?
Os envolvidos na atividade estão treinados na APR da atividade e As ferramentas elétricas (eletro portáteis) possuem dupla isolação
C C
cientes dos perigos e riscos? conforme simbologia:
O local se encontra em boas condições de organização, limpeza e seguro para execução
C Os colaboradores estão portando os EPI’s adequados ao serviço? C
da atividade?

C As Medidas preventivas da APR estão sendo aplicadas? C Os EPC's estão sendo utilizados conforme projetos?

Foi realizado checklist de pré uso de maquinas, equipamentos e

C C Os acessos e saídas estão desobstruídos?
ferramentas elétricas portáteis aplicáveis a atividade?

Foi realizado checklist de pré uso de meios auxiliares para execução Os envolvidos estão treinados no PAE - Plano de Atendimento à Emergência e sabem
C C
da atividade tais como (Andaimes, Plataformas e Outros)? como agir em situação de emergência?

C A área esta sinalizada e isolada adequadamente?

5.1 - TRABALHO EM ALTURA
O cinto de segurança esta de acordo com o Fator de Queda referente
C C Sistema de comunicação disponível conforme definido na Análise Preliminar de Risco?
à atividade?
Foi realizado inspeção nos cintos de segurança de todos os
colaboradores envolvidos na atividade e registro no FO.M.CORP. Todas as aberturas em pisos e/ou paredes (janelas, poço elevador, etc.) estão protegidas
C C
97.21Checklist de Cinto de Segurança? ( Anexar o checklist nesta adequadamente e sinalizadas?
PT)
C Sistemas de Ancoragem estão instalados conforme projeto? C As ferramentas de trabalho estão amarradas?

Está disponível equipamento de resgate de acordo com a atividade

Foi realizado inspeção nas Cordas e Acessórios Têxteis através do FO.M.CORP.97.02 Inspeção
C desenvolvida, equipe treinada e capacitada para utilização dos NA
em Cordas e Acessórios Têxteis?
equipamentos de resgate?

As ferramentas e peças estão sendo transportadas por sistema de As atividades por acesso por corda serão realizadas por no minimo dois colaboradores e entre
C NA
içamento adequado para evitar risco de queda de materiais? eles está definido o supervisor?

5.2. - CONDIÇÕES IMPEDITIVAS

C Proximidade de linhas energizadas (sem proteção ou desligamento)? NA Velocidade do vento inferior 40 km/hora para realização de atividade por acesso por corda?

Foi verificada qualquer condição adversa ao trabalho (Climáticas: Esta disponivél no local o anemômetro para monitorar a velocidade do vento durante atividade
chuvas, ventos fortes, insolação, descargas atmosféricas) ou por acesso por corda?
C trânsito de veículos e pessoas, iluminação deficiente, dentre outras NA
que possa ocasionar riscos adicionais / danos materiais / pessoais
durante a atividade?

C Interferências não previstas na análise com outros trabalhos? Outros: ( Especificar)

Existem trabalhos simultâneos na mesma verticalidade ou nas

C
proximidades?
5.3. - INSPEÇÕES NOS PONTOS DE ANCORAGEM
ESTA DIMENSIONADO PARA ESTA INSTALADO CONFORME
DATA DA INSPEÇÃO ESTA CONTEMPLADO NA APR? VISTO
ATIVIDADE A SER EXECUTADA ? RECOMENDAÇÃO TÉCNICA?
3/14/2022
3/15/2022
3/16/2022
3/17/2022
3/18/2022
3/19/2022
5.4 EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
Capacete de proteção com
Máscara contra poeiras e névoas Luva de raspa Trava-quedas retrátil
carneira + jugular
Capacete de proteção com
Máscara c/ filtro químico contra
carneira + jugular+protetor Luva de vaqueta Mini-stop retrátil
(vapores orgânicos)
facial
Botina de couro com biqueira
Óculos incolor Luva de tecido (malha) Trava quedas p/ corda 12mm
de aço
Cinto de segurança tipo
Colete reflexivo Protetor auricular tipo concha Trava queda p/ cabo de aço 12mm
paraquedas com 2 talabartes
Protetor auricular tipo plug Capa de Chuva

5.5 VALIDAÇÃO DA PERMISSÃO DE TRABALHO - MONTO

Responsáveis Nome Data Assinatura
Engenheiro Responsável CLAYTON
Líder Responsável FRANCISCO
Liberação Segurança do Trabalho: LORENA / ELESSANDRO

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PT - PERMISSÃO DE TRABALHO 08/01/2021
TRABALHO EM ALTURA

4.6 REVALIDAÇÕES DA PT (MONTO E/OU TERCEIRO)

Nome (Líder): Horário Inicial: Termino: Assinatura:
1º DATA:
Nome ( TST): Horário Inicial: Termino: Assinatura:
Nome (Líder): Horário Inicial: Termino: Assinatura:
2º DATA:
Nome ( TST): Horário Inicial: Termino: Assinatura:
Nome (Líder): Horário Inicial: Termino: Assinatura:
3º DATA:
Nome ( TST): Horário Inicial: Termino: Assinatura:
Nome (Líder): Horário Inicial: Termino: Assinatura:
4º DATA:
Nome ( TST): Horário Inicial: Termino: Assinatura:
Nome (Líder): Horário Inicial: Termino: Assinatura:
5º DATA:
Nome ( TST): Horário Inicial: Termino: Assinatura:
4.7 OBSERVAÇÕES (COMENTÁRIOS/SOLICITAÇÕES ADICIONAIS)

4.8 FOLHA DE ASSINATURA DOS ENVOLVIDOS NA ATIVIDADE

DATA: Tomamos ciência da obrigatoriedade de cumprir os requisitos desta Permissão de Trabalho.

N° NOME FUNÇÃO ASSINATURA

1 PAULO SOARES DOS SANTOS FILHO ENCARREGADO

2 ANTONIO RODRIGO CUNHA MONTADOR

3 LUCIANO MIGUEL XAVIER AJUDANTE

4 CECILIO DA SILVA MONTADOR

5 JAIR PEREIRA NASCIMENTO OPERADOR

6 ANTONIO RITLER DOS SANTOS LIMA AJUDANTE

7 JOSE FERNANDES DOS SANTOS SOLDADOR

8 ALAN PEDEIRA NASCIMENTO AJUDANTE

9 CARLOS HENRIQUE DA CONCEIÇÃO AJUDANTE

10 SAMUEL NASCIMENTO NEVES AJUDANTE

11 RAIMUNDO COSTA ARAUJO NETO AJUDANTE

12 CARLOS ANDRE DOS SANTOS AJUDANTE

13 WALLISON DA SILVA RODRIGUES AJUDANTE

14 JOSE WEMERSSON DA SILVA AJUDANTE

15 JOSE LUIZ NEVES LIMA AJUDANTE

16 MARCOS ANTONIO DE J. SANTOS AJUDANTE

17 FRANCISCO WALLISON B. MENEZES AJUDANTE

18 DIEGO PEREIRA FEITOZA AJUDANTE

19 LUIS CLAUDIO FREITAS GUEDES AJUDANTE

20 LEONARDO SORES MONTE AJUDANTE

21 FABIO JUNIOR MARQUESDA SILVA AJUDANTE

22 IAGO EMANUEL AJUDANTE

23 JOSE SERGIO DA SILVA AJUDANTE

24 AJUDANTE

25
4.9 - ENCERRAMENTO
Nome do Mestre de Obra/Encarregado Responsável da Contratada: Data: Assinatura:

Nome do Técnico em Segurança da Contratada: Data: Assinatura:

Nome do Técnico em Seg.do Trabalho/Eng.º de Segurança(Monto): Data: Assinatura:

CÓPIA CONTROLADA – IMPRESSA EM: 3/28/2022

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