SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE EXTRATO DE UTILIZAÇÃO

RUA BEATRIZ LARRAGOITI LUCAS, 121 - CIDADE NOVA PARA FINS DE IMPOSTO DE RENDA
CNPJ: 01.685.053/0001-56 ANO BASE: 2021

SR(A) MARCOS A MIGUEL

CPF: 93762690553 DATA DE NASCIMENTO: 15/04/1976
ESTIPULANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
MATRÍCULA: 88888461920060

INFORMAMOS PARA EFEITO DA SUA DECLARAÇÃO DE IMPOSTO DE RENDA, PESSOA FÍSICA, ANO BASE 2021 , OS
VALORES PAGOS A V. SA., RELATIVOS ÀS SOLICITAÇÕES DE REEMBOLSOS DE DESPESAS MÉDICAS/HOSPITALARES
E/OU ODONTOLÓGICAS

VL. SOLICITADO VL. REEMB. VL. NÃO REEMB.

CNPJ/CPF NOME DO PRESTADOR (EM REAIS) (EM REAIS)

CPF: 00000000000 DATA DE NASCIMENTO: 08/02/2018

BENEFICIÁRIO 10 - MIGUEL STUTZ ABBEHUSEN

00010489961746 FRANCI MARA GUARABU SCARPINE LIMA DM 600,00 480,00 120,00

00010623135779 LARISSA M G DE CASTRO DM 380,00 125,00 255,00
00010819291706 BRUNA CARDOSO GONCALVES DM 3.000,00 650,00 2.350,00
TOTAL DO BENEFICIÁRIO...... 3.980,00 1.255,00 2.725,00
CPF: 00000000000 DATA DE NASCIMENTO: 08/02/2018
BENEFICIÁRIO 11 - MARCOS S ABBEHUSEN

00010489961746 FRANCI MARA GUARABU SCARPINE LIMA DM 600,00 480,00 120,00

00010623135779 LARISSA M G DE CASTRO DM 380,00 125,00 255,00
00010819291706 BRUNA CARDOSO GONCALVES DM 3.200,00 700,00 2.500,00
TOTAL DO BENEFICIÁRIO...... 4.180,00 1.305,00 2.875,00

TOTAL GERAL DA
8.160,00 2.560,00 5.600,00
UNIDADE FAMILIAR

IMPORTANTE:

1-) NA SUA DECLARAÇÃO DE RENDIMENTOS, OBSERVAR OS LANÇAMENTOS DESTES VALORES DE ACORDO COM AS
INSTRUÇÕES DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL.

2-) AS INFORMAÇÕES CONSTANTES DESSE EXTRATO ESTARÃO A DISPOSIÇÃO DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL.

Legenda: (DM) Despesas médicas / (DO) Despesas odontológicas

ASSINATURA DISPENSADA - EMISSÃO ATRAVÉS DE PROCESSAMENTO ELETRÔNICO DE DADOS.