DECLARAÇÃO

Eu, (NOME), (NACIONALIDADE), (PROFISSÃO), portadora da CI.RG nº (____) –

(ORGÃO EXPEDITOR RG), inscrita no CPF/MF sob o nº (_____), declaro para fins de
cumprimento ao disposto no 3º parágrafo da IN 081/2022-P-GP-CGJ, que não sou
contribuinte da Previdência Social como empregadora individual/pessoa física e que não
mantenho a meu serviço segurados empregados ou trabalhadores avulsos, não estando,
portanto, sujeita ao cumprimento da exigência da apresentação do Certificado de
Regularidade do FGTS, emitido pela Caixa Econômica Federal. Por ser a expressão da
verdade firmo o presente.

(LOCAL), (DATA)

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Assinatura