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Sade bucal: uma reviso crtica sobre programaes educativas para escolares Oral health: a critical review about educative programmes for students

ARTIGO ARTICLE

Adriana Regina Colombo Pauleto 1 Maria Lucia Toralles Pereira 2 Eliana Goldfarb Cyrino 3

1 Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista. Rua Srvio Tlio Carrijo Coube 3-33/31, bloco A, Jd. Infante Dom Henrique, 17044-490, Bauru SP. adrianapauleto@hotmail.com 2 Departamento de Educao. Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista. 3 Departamento de Sade Pblica. Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista.

Abstract The Brazilian epidemiological situation in oral health is still serious due to inappropriate social and economic conditions of the population; the small amount of investment compared to the total amount of SUS; and lack of information about basic health cares. Although the dentistry sector seems to be very developed regarding technology, it does not meet significantly the population demand for oral health. In accordance to this fact, oral health education has been required every day more, with regard to the low costs and the possibilities of odontologycal impact on public and collective scope. The main reason for this study was the importance of preventive and educative actions in oral health, aiming different odontologycal programmes by means of review studies, to analyse their proposals, methodologies, possibilities and limitations, seeking to consider the theme focusing in educative aspects that still challenge oral health programmes. In the analysed programmes were identified four tendencies. The study pointed out the necessity of rethink the educative actions. Key words Educative programmes, Oral health, Health programmes, Education in health

Resumo Em sade bucal, a situao epidemiolgica brasileira ainda grave devido s condies sociais e econmicas da populao, pequena parcela de investimentos que a rea recebe em relao ao total do SUS e falta de informao sobre os cuidados bsicos de sade. Embora a odontologia se mostre muito desenvolvida em tecnologia, no responde em nveis significativos s demandas dos problemas de sade bucal da populao. Nesse contexto, a educao em sade bucal tem sido cada vez mais requisitada, considerando o baixo custo e as possibilidades de impacto odontolgico no mbito pblico e coletivo. A importncia de prticas preventivas e educativas em sade bucal nos levou a realizar este estudo, apontando diferentes programas odontolgicos, mediante estudo de reviso, para analis-los em suas propostas, metodologias, possibilidades e limitaes, visando refletir sobre o tema com foco nos aspectos educativos que ainda desafiam os programas de sade bucal. Identificaram-se quatro tendncias nos programas analisados. O estudo apontou para a necessidade de se repensar as prticas educativas. Palavras-chave Programas educativos, Sade bucal, Programas em sade, Educao em sade

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Introduo
A crie dentria e a doena periodontal so os males que mais acometem a cavidade bucal, sendo a crie o mais comum em crianas. Thyslstrup e Fejerskov (1995) descrevem a crie como um processo dinmico que ocorre nos depsitos bacterianos (placa bacteriana na superfcie dos dentes), resultando em uma alterao do equilbrio entre a superfcie dentria e o fluido da placa que, com o passar do tempo, leva perda mineral. No Brasil, a prevalncia da crie dentria medida aos 12 anos de idade vem diminuindo desde a dcada de 1970, apesar de j ter sido um dos maiores CPO-D do mundo (representa a mdia de dentes cariados/C, dentes perdidos/ P e dentes obturados/O) (OPAS/OMS, 2001). Conforme o levantamento epidemiolgico nacional de 1986, realizado na zona urbana em 16 cidades, a pior situao aparecia entre as pessoas de menor renda. Para o grupo da faixa etria de 6-9 anos, o ndice CPO-D encontrado obteve a mdia de 2,68 dentes cariados, e para o grupo etrio de 10-12 anos, 5,56 dentes cariados (Brasil, 1989). Em 1996, dez anos depois desse levantamento, outro estudo realizado pelo Ministrio da Sade nas capitais brasileiras, pesquisando somente a crie dental entre escolares de 6 a 12 anos, mostrou uma reduo de 53,9% na populao estudada, atingindo praticamente os parmetros da Organizao Mundial de Sade (OMS) para o ano 2000, que de um ndice CPO-D menor ou igual a 3,0 (Brasil, 1999). Essa queda no uniforme nem homognea pelo vasto territrio brasileiro. Pode-se considerar que varia, dentre outros fatores, segundo as caractersticas de abastecimento de gua de cada regio, dos sistemas locais de sade e das classes sociais e seus diferenciais de consumo. Em regies com gua fluorada e cujos teores so mantidos adequados, a reduo pode ser atribuda a essa medida (Frazo, 2000). A fluorao das guas de abastecimento pblico foi aplicada pela primeira vez no Brasil em 1953 no municpio de Baixo Guandu, Esprito Santo. Constitui um meio coletivo importante para a preveno da crie dentria pelos resultados que produz: reduo de aproximadamente 60% na prevalncia da doena depois de 10 anos de utilizao (Frazo, 1998). Em 1974, o Congresso Nacional aprovou a lei federal n. 6.050, que determina a obrigatoriedade da fluorao dos municpios com estaes de tratamento de gua. Diversas entidades

e rgos defendem que a fluorao das guas de abastecimento pblico uma medida ideal de sade pblica para a preveno da crie dentria, devido sua eficcia, segurana e, principalmente, ao baixo custo. Esta medida exige, no entanto, o controle dos nveis de flor pela Vigilncia da Qualidade da gua para o Consumo Humano, realizado pelos servios de sade (Frazo 1998). A sade bucal, implcita na sade integral, est relacionada s condies socioeconmicas e culturais da populao. Como observa Porto (2002), a sade bucal est diretamente relacionada s condies de alimentao, moradia, trabalho, renda, meio ambiente, transporte, lazer, liberdade, acesso a servios de sade e informao. Nesse sentido, a luta pela sade bucal est, fundamentalmente, ligada luta pela melhoria dos determinantes sociais, polticos e econmicos. A educao e a informao sobre os cuidados com a sade bucal tm sido ressaltadas por diversos pesquisadores. O desconhecimento sobre cuidados necessrios de higiene bucal representa um fator a ser considerado, uma vez que a informao, embora disponvel nas grandes mdias, no chega a todas as camadas da populao da mesma forma e, dificilmente, apreendida de modo a produzir conhecimento e autonomia em relao aos cuidados com a sade. A importncia de programas odontolgicos educativos, que levantem e interpretem as necessidades das populaes de menor acesso aos servios de sade odontolgicos precisa ser valorizada.

Poltica Nacional de Sade Bucal

Botazzo (1994) observa que, at a dcada de 1970, a maioria das aes coletivas, no campo da sade bucal, era descontnua e espordica, sendo executada na semana dos bons dentes ou algo parecido. Essas aes apresentavam mais caractersticas de campanha do que de programa. Em instituies de sade mais bem estruturadas, procurava-se adotar como base de um nico mtodo de preveno, por exemplo: ou a fluorao das guas de abastecimento pblico ou a realizao de bochechos fluorados semanais. As crises econmicas, os desajustes sociais e uma inadequao do sistema de ateno clnica e preventiva populao figuram entre as mais notrias razes que explicam os contrastes ob-

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servados na realidade brasileira, alm do limitado acesso da populao aos servios disponveis e do isolamento entre si das entidades que atuam nessa rea (Brasil, 1989). Procurando dar uma resposta correta a essa situao, a Diviso Nacional de Sade Bucal, rgo da Secretaria Nacional e a Coordenadoria de Superviso e auditoria de Odontologia do Inamps elaboraram, em 1989, a Poltica Nacional de Sade Bucal. As prioridades dessa poltica so definidas segundo os grupos populacionais, tipos de servios, danos, recursos humanos, modalidades de organizao e financiamento do setor (Brasil, 1989). O texto constitucional que formula o Sistema nico de Sade (SUS), sua regulamentao, e outros textos normativos constituem as bases legais para as aes de sade bucal no SUS, propondo seguir os mesmos princpios que regem a dimenso macro da sade, ou seja, um direito bsico acessvel a todos os cidados, pautado na universalidade, na eqidade, na integralidade, compondo um sistema descentralizado, hierarquizado em diferentes nveis de complexidade, e que esteja regulado atravs do controle social (Silveira Filho). Conforme apontam Barros e Bertoldi (2002), dados da Pesquisa Nacional por Amostragem de Domiclios (PNAD), de 1998, realizada pelo IBGE, revelam que a sade bucal no Brasil tem recebido uma parcela escassa de recursos em relao ao total de investimentos do SUS. Do ponto de vista do acesso aos servios odontolgicos, o SUS um agente de grande importncia, porm com um papel proporcionalmente pequeno: em 1998, revela a pesquisa, apenas 5,24% dos investimentos em sade se destinavam aos procedimentos odontolgicos. As polticas de sade bucal do SUS buscam favorecer a transformao da prtica odontolgica por meio da incorporao de pessoal auxiliar, novas tecnologias e aes coletivas de sade, visando alterar suas caractersticas epidemiolgicas e obter impacto na cobertura da populao e na construo da cidadania. Para atingir essas metas, imprescindvel criar e incentivar prticas comunitrias que possibilitem o crescimento da conscincia sanitria e a mobilizao da sociedade civil em torno das questes de sade. Apesar de as conquistas do movimento sanitrio brasileiro terem sido consolidadas parcialmente na atual Constituio, na prtica, essas conquistas no tm sido concretizadas em melhoria da qualidade de vida da populao brasileira. No Brasil, um dos desafios que se co-

loca para a prtica profissional da odontologia (produo de conhecimento, produo de servios e desenvolvimento de recursos humanos) est baseado no estabelecimento de uma atuao responsvel na luta pela conquista dos objetivos que incluem a liberdade, os direitos e deveres individuais e coletivos, tendo em vista alcanar a mxima plenitude de qualidade de vida (Brasil, 1993). Nas ltimas dcadas, foi grande o desenvolvimento de produo, distribuio e consumo de uma quantidade enorme de bens e servios relativos problemtica da sade bucal. Narvai (1994) admite que, aproximadamente, 3,4 bilhes de dlares por ano so movimentados, incluindo, entre outros aspectos, a formao e remunerao de recursos humanos odontolgicos e o faturamento da indstria de materiais, de equipamentos e de produtos de higiene bucal. Analisando as propostas e as aes relativas prtica odontolgica no Brasil no perodo de 1952-1992, o autor observou que estas se caracterizavam por uma odontologia de mercado, sob a influncia poltico-ideolgica do projeto de sociedade neoliberal, apoiada na assistncia odontolgica individual, realizada no restrito ambiente clnico cirrgico. Essa concepo exerce forte influncia no desenvolvimento da cincia e da tecnologia em sade bucal, mas no responde, de modo significativo, aos problemas de sade bucal da populao, porque se trata de uma prtica de custo alto e baixa cobertura, com enfoque, essencialmente, curativo. Como observa Garrafa (1993), trata-se de uma odontologia tecnicamente elogivel (pelo nvel de qualidade e sofisticao inegavelmente alcanado nas diversas especialidades), cientificamente discutvel (uma vez que no tem demonstrado competncia em expandir esta qualidade para a maioria da populao) e socialmente catica (pela inexistncia de impacto social ante as iniciativas e programas pblicos e coletivos implementados). Dentro desse modelo, tambm Pinto (1992) observa que aproximadamente 2/3 dos trabalhadores no tm no Brasil condies reais de serem atendidos em clnicas privadas, nas quais se concentram 3/4 do tempo de trabalho ofertado pelos cirurgies-dentistas. Contrapondo-se odontologia de mercado, Narvai (1994) aponta que muitas propostas e aes foram e vm sendo implementadas no Brasil com o propsito de impedir o predomnio dessa viso na organizao da assistncia odontolgica e do sistema de ateno sade

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bucal. So propostas que visam maior aproximao com os determinantes do processo sade-doena bucal, considerando as polticas econmicas e sociais, especialmente as de sade e educao, e manifestam explcita vinculao a projetos sociais em que a sade tem relevncia pblica, com prioridade pelo Estado e pela sociedade. Referindo-se a esse movimento, Botazzo (1994) afirma: A sade bucal coletiva deve direcionar-se para o social como o lugar de produo das doenas bucais e a organizar tecnologias que visem no a cura do paciente naquela relao individual-biolgica... mas sim a diminuio e o controle sobre os processos mrbidos tomados em sua dimenso coletiva. Propostas com o foco no coletivo ainda representam um desafio ao campo da odontologia, tanto pelo fato de a formao na rea dirigir-se para o individual, quanto pelo fato de apenas uma pequena parte do investimento feito em cincia e tecnologia dirigir-se aos problemas de sade bucal com relevncia para a sade pblica. Nesse contexto, a educao em sade, como prtica social voltada para o coletivo, representa uma importante possibilidade de ampliar a atuao das prticas de promoo da sade bucal no espao pblico. Soares (1988) aponta que muitas medidas preventivas permitem combater a crie e a doena periodontal. A higiene bucal, fluorao e alimentao no-cariognica constituem medidas eficazes para fazer frente aos problemas bucais. Mas, para que tenham xito, precisam fundamentar-se em programas educativos.

lho em sade fundamentada no ideal da integrao sanitria, para o que busca inspirar-se em tecnologias de base epidemiolgica. Esse o ponto de partida lgico para a estruturao dos programas de sade. Ainda segundo Nemes et al. (1996), a programao em sade articula instrumentos de trabalho dirigidos a indivduos, entre eles a assistncia mdica individual, a instrumentos diretamente dirigidos a coletivos, objetivando potencializar a efetividade epidemiolgica de todos os instrumentos. No caso especfico da programao em sade bucal, em nosso pas, pode-se perceber a existncia de diversas formulaes, algumas voltadas a aes coletivas, outras mais centradas no atendimento clnico individual e muitas focadas na assistncia criana. Estudo realizado em Botucatu, por Cyrino (1994), aponta que muitas vezes essas programaes em sade bucal esto descoladas ou desarticuladas de uma programao maior voltada populaoalvo, com aes educativas e preventivas. A existncia de programas odontolgicos com diferentes abordagens, nem sempre claras quanto s concepes de sade, de conhecimento e de prticas comunicacionais que utilizam, motivou realizar este estudo e analisar abordagens de programas desenvolvidos em sade bucal no Brasil, nos ltimos dez anos, para compreend-los criticamente, em suas possibilidades e limitaes.

Objetivo
O objetivo deste trabalho foi rever os principais programas educativos em sade bucal, visando desenvolver uma reflexo crtica sobre o tema, tendo em vista contribuir para a elaborao de novos programas educativos na rea de odontologia. Alm disso, buscamos trazer para o espao de discusso alguns aspectos pedaggicos que tm desafiado as prticas de educao em sade: problematizao do cuidado com a sade bucal; aprendizagem significativa; construo de conhecimento emancipatrio; autonomia em relao aos cuidados com a sade; direito informao e cidadania.

Programas em sade pblica

Uma poltica, designada Programao, foi a forma especfica como a sade pblica de So Paulo se engajou nesse movimento, propondo a ampliao e diversificao da assistncia mdica na rede de centros de sade, antes restrita a algumas doenas infecciosas e a atividades higienistas e preventivas como o pr-natal. A proposta da Programao buscou realizar essa ampliao de modo que a assistncia mdica fosse um dos meios do trabalho definido epidemiologicamente (Nemes et al. 1996). As prticas programticas constituem a forma de organizar o trabalho coletivo no servio de assistncia sade. A ao programtica em sade pode ser definida como uma proposio de organizar o traba-

Metodologia
Trata-se de uma reviso bibliogrfica sobre programas em sade bucal desenvolvidos em mbito nacional, especialmente no Estado de

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So Paulo, tendo como referncia o perodo de 1992 a 2001. O tema programao em sade bucal foi levantado em bases de dados e bibliotecas da rea da sade. Dedalus (Banco de dados bibliogrficos da USP); Bireme (Biblioteca virtual da sade); LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade) e BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia). O material levantado (23 referncias na base Dedalus, 13 na BBO e 11 na LILACS) e selecionado para o trabalho foi organizado de modo a permitir identificar categorias de atuao programtica na rea da sade bucal.

balho coletivo e na participao ativa dos diferentes sujeitos envolvidos no trabalho preventivo (equipe escolar e equipe de sade), buscando construir uma rede de parcerias e integrar o tema sade bucal na grade curricular da escola para viabilizar a continuidade do trabalho educativo e a consolidao do programa uma das condies necessrias para garantir o impacto do trabalho coletivo. Concluram que possvel a realizao de programas educativos eficazes na escola, desde que toda a escola esteja envolvida e motivada.

Programas voltados preveno com flor e prticas educativas pontuais Resultados

Embora nem todos os programas estudados possam ser considerados efetivamente programas em sade bucal pelo carter pontual, a reviso bibliogrfica sobre o tema permitiu identificar quatro tendncias: aes curativas e preventivas com prticas educativas; aes preventivas com bochechos fluorados e prticas educativas pontuais; prticas educativas com foco na informao e no uso de recursos mobilizadores; preveno e prticas educativas de conscientizao. Para trabalhar com a preveno da crie dentria e da inflamao gengival, Milori et al. (1994) avaliaram 90 crianas de 7 a 9 anos de idade, de ambos os sexos, do ensino fundamental. Realizaram exames clnicos aplicando os critrios dos ndices de gengivite (IG) e de placa bacteriana (IPL), apenas nos dentes permanentes. As crianas foram divididas aleatoriamente em trs grupos distintos, recebendo diferentes tratamentos. No grupo 1, as crianas receberam tratamento educativo e preventivo (aula de educao sanitria sobre placa dentria bacteriana e inflamao gengival, aplicao tpica de flor gel e escovao dentria supervisionada a cada 15 dias); no grupo 2, receberam apenas educao sanitria, apoiada em palestras pontuais, orientaes fundamentadas em normas de conduta; e no grupo 3, apenas tratamento preventivo (aplicao tpica de flor gel e escovao supervisionada a cada 15 dias). Comparando os resultados dos ndices de gengivite e placa bacteriana obtidos aps oito meses, os escolares do grupo 1, seguidos dos do grupo 3, foram os mais beneficiados pelos programas propostos. Os resultados apresentados por Milori et al. (1994) confirmam a ineficcia das palestras e orientaes pontuais. Embora apontem as prticas de preveno apoiadas na aplicao de flor associadas ao controle mecnico da placa dentria como aes de maior impacto, as prticas educativas desenvolvidas nesse programa, apoiadas na simples transmisso de informaes com base na abordagem higienista (ancorada no paradigma comportamentalista), no expressam qualquer preocupao com a problematizao da sade bucal para o grupo populacional enfocado nem com a busca de estra-

Programas voltados ao tratamento curativo, preveno e educao

A literatura sobre o tema mostra muitos estudos descrevendo programas educativos e preventivos associados a tratamentos curativos (Sawazaki e Nakama, 1997; Takahashi e Ursi, 1997). Gonalves e Silva (1992) elaboraram um plano de ao educativo no Centro Educacional de Palhoa, em Santa Catarina (regime de internato, semi-internato e externato), abordando aspectos educativos, preventivos e curativos, porque no havia no local nenhuma atividade direcionada promoo de sade bucal. O tratamento curativo foi realizado priorizando as necessidades epidemiolgicas: inicialmente os primeiros molares permanentes, seguidos dos pr-molares, molares decduos e incisivos e caninos permanentes. Paralelamente a esse atendimento, foram realizadas atividades preventivas como: escovao supervisionada, bochechos com soluo fluorada e evidenciao de placa bacteriana. A abordagem do programa de sade bucal esteve ancorada no tra-

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tgias capazes de viabilizar a continuidade de aes educativas entre os escolares. Outro programa que pode ser destacado nesta tendncia o de Queluz (1995), desenvolvido na cidade de Piracicaba em escolas da rede pblica. Incluiu 320 escolares de 6 a 15 anos de ambos os sexos. Todos os alunos foram submetidos a um questionrio de 11 perguntas para levantar o nvel de conhecimento sobre sade bucal. Aps a aplicao e avaliao do instrumento, desenvolveram o programa em sade bucal mediante trabalho educativo pontual (palestras) e prticas de preveno da crie, por meio de higiene bucal e flor. Os resultados analisados estatisticamente revelaram que 85% dos escolares participantes do estudo tinham menos de 11 anos de idade e apresentavam conhecimentos insuficientes sobre sade bucal; 43% no tinham conhecimentos sobre o flor na preveno da crie. Embora o autor no discuta o impacto do trabalho preventivo no grupo estudado, tambm aponta para as limitaes de programas educativos ancorados em palestras e orientaes pontuais em relao ao impacto na preveno das doenas e na promoo da sade bucal. As prticas de preveno com utilizao de flor, associadas ou no a prticas educativas pontuais tm sido muito utilizadas. Em Bauru, um levantamento epidemiolgico de crie dentria, realizado em 2001 por alunos da especializao do curso de odontologia em sade coletiva, da Associao Paulista de Cirurgies-Dentistas de Bauru, mostrou que a cidade obteve o menor ndice de crie dentria desde 1975, quando comeou a fluorao da gua na cidade. No incio dessa implantao, o ndice CPOD era de 9,89 e, em 1990, teve uma queda significativa para 3,9. Mas, o estudo mostrou tambm que, apesar da fluorao no ano de 1995, o ndice CPO-D havia aumentado para 4,13, surpreendendo a todos e gerando novos desafios em relao preveno em sade bucal. A preocupao gerada com o aumento desse ndice resultou no programa Sorria Bauru, iniciado em 1999 e desenvolvido em sistema de parceria entre Secretaria Municipal de Sade (SMS), Universidade do Sagrado Corao, Universidade de So Paulo e Universidade Paulista (Agenda USP, 2002). Atuando na Educao e Promoo de Sade de crianas pertencentes s Escolas Municipais de Educao Infantil (EMEIs) da cidade de Bauru, o programa Sorria Bauru da SMS de Bauru visa diminuir o ndice da doena crie

pelo desenvolvimento de mtodos preventivos individuais e coletivos associados a prticas educativas: palestras mensais, escovao supervisionada, bochecho fluorado semanal e avaliao mensal sobre o contedo das palestras por meio de atividades escritas ou prticas (Programa Sorria Bauru, 1999). Embora apoiado em palestras de carter mais informativo, sem avanar no sentido de buscar uma problematizao do tema para a populao focada, a periodicidade das atividades garantiu alcanar um ndice de 1,44, no final de 2001, mostrando impacto no trabalho preventivo pela associao da prtica dos bochechos com flor e o trabalho educativo mais sistemtico. Pinto (2000) ressalta que a fluorao das guas de abastecimento e dos dentifrcios so medidas que podem permitir a universalizao do uso do flor no pas e contribuir decisivamente para o declnio e controle da crie dentria na populao. Mas, para garantir o seu uso seguro, os sanitaristas concordam com Manfredini (1996) que, alm de medidas de heterocontrole, preconiza que sejam adotadas medidas para impedir a comercializao de medicamentos e produtos de uso sistmico que contenham flor em sua composio, considerando que o excesso de flor pode levar fluorose dentria, que se caracteriza clinicamente pelo aparecimento de estrias esbranquiadas, em geral horizontais e translcidas, no esmalte no perodo de calcificao dos dentes (Pinto, 2000).

Programas voltados a prticas educativas com foco na informao e no uso de recursos mobilizadores
Garcia et al. (1998) desenvolveram programa de preveno e educao em sade bucal utilizando material audiovisual, orientao direta e apresentao do Rob-Dente. Avaliaram o aprendizado de 682 crianas das primeiras s quartas sries do ensino fundamental de trs escolas pblicas da cidade de Araraquara, submetidas a esse programa educativo em sade bucal, mediante anlise de redaes feitas pelas crianas, aps 15 dias da aplicao do programa, utilizando palavras-chave no contexto da sade bucal. A programao, apoiada na avaliao neurolingstica das informaes, valorizou o trabalho com os sentidos: visual, auditivo e cinestsico. Esteve apoiada em trs modelos de prticas informativas: palestras, para

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estimular os sentidos visual e auditivo; atividade clnica de educao e higiene bucal, cujo principal estmulo foi o cinestsico e ttil-motor, alm do estmulo auditivo e visual; e utilizao de recurso (o Rob-Dente) para trabalhar informao, que foi centralizada no estmulo auditivo e visual, que, embora colabore no processo de reteno de informaes, no garante a conscincia da necessidade do cuidado com a sade. Os autores do estudo constataram que apesar de a proposta ter tido grande aceitao, programas baseados no binmio preveno-educao precisam ser realizados com continuidade para que ganhem impacto. Dinelli et al. (1998) desenvolveram programa educativo em sade bucal, com 90 alunos do ensino fundamental da rede particular da cidade de Araraquara, apoiado na informao e uso de recurso didtico-pedaggico: o RobSorriso que transmitia, por gravao em fita cassete, mensagens educativas s crianas. Pelo estudo, concluram que houve motivao, assimilao e reteno do conhecimento. Ressaltaram que o bom nvel das respostas obtidas nas avaliaes realizadas deveu-se, principalmente, s condies socioeconmico-culturais do grupo de estudantes, que pertencia rede particular de ensino. Embora mostrando dados de impacto relativos ao aprendizado dos escolares com o programa, a abordagem utilizada para trabalhar as informaes e avaliar esse impacto est nitidamente ancorada em mtodos preventivos mais tradicionais, apoiados em concepes de ensino-aprendizagem pautadas pela memorizao de informaes, o que se sabe hoje no ser suficiente para transformar o conhecimento em algo significativo, capaz de concretizar-se em prticas emancipatrias, geradoras de autonomia em relao aos prprios cuidados com a sade (Ayres, 2002).

decorrer do processo, essa placa, que era visvel e potencialmente patolgica, decaiu para 12% aps a interveno das instrutoras. Tambm chamou ateno a existncia de manchas brancas em 47% das superfcies examinadas. No decorrer do trabalho as manchas brancas ativas diminuram 7,4% e esse nvel foi mantido at o final do processo (quatro meses). Houve um aumento das superfcies hgidas, devido ao uso do flor e controle de placa, sendo este mantido durante os quatro meses. Os autores concluem que, pela conscientizao sobre a importncia da sade bucal na vida das pessoas, a educao em relao aos mtodos preventivos e a nfase na motivao por meio de recursos materiais e humanos, houve praticamente uma reverso do quadro inicial.

Crticas ao recorte dos programas estudados

Pinto (2000) ressalta que a educao em sade bucal (ESB) uma ao importante do processo de promoo da sade, exigindo caractersticas especficas que envolvem prticas e conhecimento. Contudo, ressalta que o conceito de educao em sade bucal precisa ser ampliado para incluir, entre suas tarefas, o trabalho de conscientizao com os grupos sociais com menor acesso aos programas de sade odontolgica. Invocando as propostas do educador Paulo Freire (1980), o autor traz o termo conscientizao como estratgia que leva a uma aproximao crtica da realidade, valorizando o conhecimento como possibilidade de autonomia para que cada sujeito possa criar sua existncia com o material que a vida lhe oferece. Falar de prtica educativa em sade bucal no suficiente nem garante a qualidade do trabalho de promoo da sade e preveno das doenas. A educao, muitas vezes, chega de modo abstrato, descolada da realidade da populao. Como relata Freire (apud Pinto, 2000), muito difcil aprender e reter conhecimentos quando a preocupao maior a sobrevivncia e os educadores falam de coisas como Eva e as uvas, existindo homens que sabem muito pouco de Eva e nunca comeram uvas. Ainda que muitos programas venham aparecendo nos ltimos anos, a educao em sade bucal ainda um desafio: nem sempre consegue ganhar sentido entre os grupos sociais desenvolvidos. A presena de programas sem a

Programas voltados preveno e prticas educativas de conscientizao

Gomes et al. (1993) observaram a necessidade de utilizar prticas educativas conscientizadoras. Participaram do projeto 40 crianas entre 8 e 10 anos. O processo incluiu o exame clnico para avaliar a condio de sade bucal das crianas e prticas educativas de mobilizao e conscientizao. Observaram que no incio do trabalho 60% dos dentes examinados apresentavam placa bacteriana visvel a olho nu. No

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preocupao com a continuidade das propostas e, na maioria das vezes, priorizando os tratamentos preventivos medicalizadores e curativos em detrimento da educao, ainda torna as prticas educativas um desafio no campo da sade pblica na rea de odontologia, principalmente quando se analisa a prevalncia mundial das odontopatias, aliada ao alto custo do tratamento restaurador e compreenso que hoje temos de que o tratamento sintomtico das doenas no suficiente para garantir a sade bucal, como afirmam Yatsuda e Ramos (1998). Embora os prprios estudos analisados situem a prtica educativa como componente importante e necessrio reduo dos problemas de sade bucal, o conceito de educao em sade na rea de odontologia ainda no ganhou espao de discusso. Poucos programas mostram estratgias de ruptura com propostas mais tradicionais e comportamentalistas, ancoradas em prticas comunicacionais unidirecionais que no possibilitam o dilogo nem a participao efetiva dos alunos, necessrios construo de um conhecimento emancipatrio que produza autonomia em relao aos cuidados com a sade bucal. A exemplo da observao de Pinto (2000) sobre a necessidade de incorporar uma dimenso conscientizadora no trabalho de educao em sade, na educao de escolares, talvez o primeiro desafio seja incorporar uma dimenso problematizadora nas prticas educativas, apoiada nos estudos de Freire (2000), abrindo espao para uma prtica participativa em que os alunos possam ser protagonistas do processo de ensino-aprendizagem.

A educao em sade odontolgica: a comunicao como desafio

Ao lado da anlise desses programas, necessrio reconhecer tambm o despreparo dos profissionais da odontologia quanto s prticas de comunicao e informao utilizadas para desenvolver hbitos adequados de manuteno da sade bucal. No estudo de Moimaz et al. (1994), os autores avaliaram a utilizao dos mtodos de preveno e educao em sade bucal por cirurgies-dentistas dos servios pblico e particular. A anlise desse estudo, realizado a partir de questionrios aplicados aos profissionais, permitiu concluir que, apesar da utilizao de medidas preventivas por grande parte dos profissionais entrevistados, na prtica de

atendimento ao paciente, a educao odontolgica no estava sendo realizada de maneira sistemtica em ambos os servios avaliados. Apesar de grande parte deles ter respondido orientar os pacientes, os autores verificaram que aproximadamente a metade dos profissionais do servio pblico e particular destinava apenas uma breve sesso para este fim, com durao mxima entre 20 e 25 minutos, tempo considerado insuficiente para uma comunicao efetiva, com possibilidades de aprendizagem e construo de conhecimentos novos. Esta verificao reafirma a necessidade das prticas de educao e preveno em sade bucal. Bijella (1993) tambm observou que a prtica do cirurgio-dentista no deve se voltar apenas dimenso tcnica, curativa; precisa incorporar uma dimenso de educao em sade bucal, fornecendo informaes, orientaes e desenvolvendo habilidades de cuidado por meio de mtodos que mobilizem o cuidado com a sade bucal, buscando no paciente um colaborador e no apenas o alvo do programa de preveno. A autora enfatiza ainda que a educao em sade bucal significa aquisio de conhecimentos, desenvolvimento de habilidades, atitudes e construo de valores que levem o paciente e/ou seus pais a agirem, no seu dia-a-dia, em benefcio da prpria sade bucal e da sade dos outros. Ressalta que a educao em sade, realizada no ambiente escolar, pode favorecer o envolvimento da criana para trabalhar e construir novos conhecimentos, facilitando a mudana de atitudes, hbitos e cuidados, na faixa etria pr-escolar e escolar. E este um desafio que no exclusivo do cirurgio-dentista. Para Pinto (2000), h uma tendncia a acreditar que as pessoas cujas necessidades bsicas so satisfeitas motivam-se mais facilmente e consomem ensinamentos educativos at mesmo de modo voluntrio. Relata, no entanto, que nas dcadas de 1960 e 1970, diante dos resultados positivos obtidos em projetos piloto em comunidades carentes, muitos pesquisadores chegaram a acreditar que bastaria a educao para que as populaes carentes modificassem seus hbitos. Mesmo que, nos dias atuais j tenhamos clareza das possibilidades e limites da educao diante dos condicionantes sociais e econmicos, muitos cirurgies-dentistas ainda tm viso mais ou menos ingnua, responsabilizando as prprias pessoas por todos os problemas de sade que apresentam. Com essa viso ingnua e pouco crtica dos condicionantes sociais e econmicos que inter-

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ferem na sade da populao, parte dos cirurgies-dentistas no percebe a complexidade dos determinantes que levam extrao e s prteses como nica alternativa para as populaes mais pobres. Como observa Pinto (2000), certo que programas educativos apoiados nessa viso pouco crtica esto fadados a falhar, pois desconsidera a desnutrio, o custo dos alimentos, o difcil acesso aos servios de sade em geral, alm do fato de os centros de sade praticarem a odontologia curativa apoiada em extraes radicais. Sem acesso aos servios e enfrentando tantas carncias, grande parte da populao no consegue valorizar os problemas dentrios e dos tecidos moles da boca. O ensino de sade tem sido um desafio para a educao, no que se refere possibilidade de garantir uma aprendizagem efetiva e transformadora de atitudes e hbitos de vida. As experincias mostram que transmitir informaes a respeito do funcionamento do corpo e descrio das caractersticas das doenas, bem como um elenco de hbitos de higiene, no suficiente para que os alunos desenvolvam atitudes de vida saudvel. preciso educar para a sade levando em conta todos os aspectos envolvidos na formao de hbitos e atitudes que acontecem no diaa-dia escolar (Brasil, 1997). Embora a educao, sozinha, no tenha foras para possibilitar a sade desejvel populao, pode fornecer elementos que capacitem os indivduos para ganhar autonomia e conhecimento na escolha de condies mais saudveis. A Educao para a Sade como fator de promoo e proteo sade , tambm, uma estratgia para a conquista dos direitos de cidadania (Brasil, 1997).

Consideraes finais
Com este estudo procuramos identificar algumas tendncias encontradas nos programas odontolgicos, ressaltando suas principais caractersticas. Observamos que, apesar da existncia de vrios programas, a dimenso educativa pouco desenvolvida e, quando realizada, est fortemente apoiada em prticas de transmisso de conhecimentos, sem espao para prticas dialgicas capazes de mobilizar as crianas quanto problemtica da sade bucal, visando a autonomia em relao ao cuidado com a sade. Como observa Ayres (2002), em estudo crtico sobre as prticas educativas no mbito das doenas sexualmente transmissveis, especialmente do HIV/Aids, as estratgias educativas em sade ainda no passam da superfcie do problema, observando que, mais uma vez, precisamos recorrer s teorias de Paulo Freire para avanar no trabalho educativo, abrindo espao para a discusso dos temas de sade e no apenas transmitir informao. preciso ultrapassar o paradigma comportamentalista, ancorado na abordagem higienista e individualista da preveno para construir mtodos mais dialgicos e construtivistas, que substituam a atitude normativa e modeladora de comportamento pela atitude emancipatria, valorizando a interao entre pares, a reflexo, o protagonismo dos alunos e a busca de parcerias (escola, universidade, servios de sade, ONGs) para viabilizar a continuidade dos programas implantados. preciso substituir modelos ancorados em prticas de comunicao unidirecional, dogmtica e autoritria com foco na transmisso de informao, pela discusso e reflexo, desencadeadas pela problematizao de temas de sade bucal.

Referncias bibliogrficas
Agenda USP de Notcias 2002. Cai ndice de crie dentria em Bauru. Brasil. Informativo 8/4/2002. Disponvel em <www.usp.br/agen/bols/2002/rede937.htm>. Acesso em 24 de outubro de 2002. Ayres JRCM 2002. Prticas educativas e preveno de HIV/Aids: lies aprendidas e desafios atuais. Interface Comunicao Sade, Educao 6(11):11-24. Ayres JRCM 2001. Sujeito, intersubjetividade e prticas de sade. Cincia & Sade Coletiva 6(1):63-72. Barros AJD & Bertoldi AD 2002. Desigualdades na utilizao e no acesso a servios odontolgicos: uma ava-

130
Pauleto, A. R. C. et al.

liao em nvel nacional. Cincia & Sade Coletiva 7(4):709-717. Bastos RS et al. 2002. Declnio da crie dentria e incremento no percentual de escolares, de 12 anos de idade, livres da doena em Bauru, So Paulo, entre 1976 e 1995. Revista da Faculdade de Odontologia de Bauru 10(2):75-80. Bijella MFTB 1993. A importncia da educao odontolgica em sade bucal nos programas preventivos para a criana. Cecade News 1(1/2):25-28. Botazzo C 1994. A sade bucal nas prticas coletivas de sade. Instituto de Sade (Srie Tendncias e Perspectivas em Sade 1). Brasil 1988. Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Programas Especiais de Sade. Diviso Nacional de Sade Bucal. Fundao de Servios de Sade Pblica. Levantamento epidemiolgico em sade bucal. Brasil, Zona Urbana, 1986. Centro de Documentao do Ministrio da Sade, Braslia. Brasil 1989. Poltica Nacional de Sade Bucal. Diviso Nacional de Sade Bucal. Disponvel em http:// drt2001.saude.gov.br/sps/areastecnicas/bucal/publicacoes/. Acesso em 24 de outubro de 2002. Brasil 1993. Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Programas Especiais de Sade. II Conferncia Nacional de Sade Bucal. Relatrio Final 1993. Disponvel em http://drt2001.saude.gov.br/sps/areastecnicas/ bucal/publicacoes/publicacoes.htm. Acesso em 24 de outubro de 2002. Brasil 1997. Parmetros curriculares nacionais: meio ambiente, sade (9). Secretaria de Educao Fundamental, Braslia. Brasil 1999. Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Programas Especiais de Sade. Diviso Nacional de Sade Bucal. Fundao de Servios de Sade Pblica. Levantamento epidemiolgico em sade bucal. Brasil, Zona Urbana, 1998. Centro de Documentao do Ministrio da Sade, Braslia. Collares CA, Moyses MA & Lima GZ. 1985. Sade escolar e merenda : desvios do pedaggico? Educao e Sociedade (20):10-20. Cyrino EG 1994. Estudo de um programa de sade do escolar em uma escola estadual da periferia de Botucatu. Dissertao de mestrado. Universidade de So Paulo, Faculdade de Medicina de So Paulo. Dinelli W, Corona SAM, Garcia PPNS & Dinelli TCS 1998. Campanhas de preveno e motivao em odontologia: Novos caminhos. Odonto 2000 2(1):8-13. Frazo P 1998. Cincias sociais e sade bucal, pp. 166167. In C Botazzo & SFT Freitas (org.). Tecnologias em sade bucal coletiva. EDUSC-Editora UNESP, Bauru-So Paulo. Freire P 1980. Conscientizao: teoria e prtica da libertao, uma introduo ao pensamento de PF. Morais, So Paulo. Freire P 2000. Pedagogia da autonomia: saberes necessrios prtica educativa. (15 ed.). Paz e Terra, So Paulo. Garcia PPNS, Corona SAM & Valsecki Jnior 1998. A educao e motivao: segunda avaliao da efetividade de mtodos educativos-preventivos relativos crie dental e doena periodontal. Revista de Odontologia da Unesp 27(2):405-415. Garrafa V 1993. Sade bucal e cidadania. Sade em Debate 41:50-57. Gomes AS, Gianlup EM & Abreu CB 1993. A importncia da conscientizao e da prtica preventiva em

odontologia. Revista Odontologia e Cincia 8(16): 115-125. Gonalves RMG & Silva RHH 1992. Experincia de um programa educativo-preventivo. RGO 40(2):97-100. Manfredini MA 1996. Quando o flor pode se tornar um malefcio. Revista da Associao Paulista dos Cirurgies Dentistas 50(1):15-16. Milori AS, Nordi PP, Vertuan V & Carvalho J 1994. Respostas de um programa preventivo de placa dentria bacteriana. Revista de Odontologia da Unesp 23(2): 325-231. Moimaz SAS, Saliba NA, Saliba O & Almeida JCF 1994. Educao para sade bucal e preveno. Avaliao entre cirurgies-dentistas de servio pblico e particular. RGO 42(2):71-74. Narvai PC 1994. Odontologia e sade bucal coletiva. Hucitec, So Paulo. Nemes MIB 1996. Sade do adulto, pp. 48-63. In IB Schraiber, MIB Nemes & RBM Gonalves (org.). Programas e aes na unidade bsica. Hucitec, So Paulo. OPAS/OMS 2001. Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade. Informativo 4/5/2001. Disponvel em <www.opas.org.br/siste mas/fotos/bucal.htm>. Acesso em 17 de outubro de 2002. Pinto VG 1992. A questo epidemiolgica e a capacidade de resposta dos servios de sade bucal no Brasil. Tese de doutorado. Universidade de So Paulo, Faculdade de Sade Pblica. Pinto VG 2000. Sade bucal coletiva. (4 ed.). Santos, So Paulo. Porto VMC 2002. Sade bucal e condies de vida: uma contribuio do estudo epidemiolgico para a insero de ateno sade bucal no SUS. Dissertao de mestrado. Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho, Faculdade de Medicina de Botucatu. Programa Sorria Bauru 1999. Secretaria Municipal de Sade. (Mimeo). Queluz DP 1995. Crie e conhecimento do flor na preveno de escolares. RGO 43(3):167-170. Sawazaki I & Nakama L 1997. Educao para a SB: trabalho em equipe e aspectos psicossociais. Semina 18(espec.):15-24. Silveira Filho ADA 2002. A sade bucal no PSF: o desafio de mudar a prtica. Brasil, Programa Sade da Famlia. Soares EL 1988. Educao em sade bucal nas escolas estaduais do 1o grau do municpio de So Paulo. Tese de doutorado. Universidade de So Paulo, Faculdade de Sade Pblica, So Paulo. Takahashi C & Ursi WJS 1997. Avaliao da influncia do Programa Educativo-Preventivo Odontolgico da UBS do Jardim Alvorada (Londrina-PR/Brasil) sobre a educao dos pais das crianas usurias. Semina 18(espec.):90-97. Thylstrup A & Fejerskov O 1995. Cariologia clnica. Santos, So Paulo. Yatsuda RA & Ramos DLP 1998. O papel do educador em sade bucal na pr-escola. O Mundo da Sade 22(1): 15-22.

Artigo apresentado em 5/8/2003 Aprovado em 10/10/2003 Verso final apresentada em 25/10/2003