09/32-02/68

Rev. bras. alerg. imunopatol.

Copyright 2009 by ASBAI

ARTIGO DE REVISO

O papel da nutrio no primeiro ano de vida sobre a preveno de doenas alrgicas

The role of nutrition in the first year of life on the prevention of allergic diseases
Renata R. Cocco1, Fabola S. Souza1, Roseli O. Sarni2, Mrcia C. Mallozi2, Dirceu Sol3
Objetivo: A prevalncia das doenas alrgicas vem aumentando nas ltimas dcadas em todo o mundo. A preveno primria em lactentes considerados de alto risco para atopias, com base na alimentao no primeiro ano de vida, pode constituir uma importante forma de atuao na tentativa se minimizar as manifestaes da doena. Fontes dos dados: O estudo foi realizado com base em artigos relacionados preveno de doenas alrgicas em crianas, disponveis nos bancos de dados PUBMED, MEDLINE, SCIELO e LILACS nos ltimos 10 anos, ou anteriores a esta data, mas relevantes do ponto de vista nutricional/epidemiolgico. Sntese dos dados: A determinao dos lactentes de alto risco para doenas alrgicas um dado de alta relevncia para a instituio de medidas nutricionais preventivas no primeiro ano de vida. No h evidncias de que a restrio diettica da me durante a gestao ou perodo de amamentao possa ter algum benefcio na preveno de atopia no feto/lactente. Aleitamento materno, diminuio da carga alergnica na substituio ou complementao do leite materno e a presena de determinados nutrientes na alimentao infantil so possveis intervenes para se minimizar as alergias ao longo da infncia. Concluses: Aleitamento materno exclusivo por seis meses, a utilizao de frmulas hidrolisadas como complemento ou substituio do leite materno e a introduo de alimentos slidos aps o 4 ms de vida so apontadas como as possveis estratgias na preveno primria de doenas alrgicas, no que concerne alimentao do primeiro ano de vida. Rev. bras. alerg. imunopatol. 2009; 32(2):68-71 hipersensibilidade alimentar, imunoglobulina E, alimentos, criana, preveno primria

Resumo

Abstract

Aim: The prevalence of allergic diseases has been increasing in the past decades around the world. Primary prevention in high risk infants to develop allergies, based on some feeding aspects in the first year of life seems to be an important tool in order to minimize allergic symptoms. Data source: The study was conducted based on related articles about prevention of allergic diseases in infants, available on PUBMED, MEDLINE, SCIELO and LILACS databases in the last 10 years, or previous, but relevant regarding to nutritional or epidemiological point of view. Data synthesis: The recognition of high risk infants for developing allergic diseases is the most relevant information for establishing preventive feeding measurements in the first year of life. There is no evidence that restriction diet during pregnancy or breastfeeding are effective for reducing atopy in the fetus/infant. Breastfeeding, decreasing intake of allergenic proteins and the presence of appropriate nutritional elements are possibly effective interventions for prevention of allergy during the infancy. Conclusion: Exclusive breastfeeding up to six months of life, hydrolyzed formula as complementation or substitution to breast milk and delayed solid food introduction after the fourth month are possibly some strategies for the primary prevention of allergic diseases, regarding to feeding in the first year of life.

Rev. bras. alerg. imunopatol. 2009; 32(2):68-71 food hypersensitivity, immunoglobulin E, food, child, primary prevention

Introduo

As alergias so caracterizadas como uma reao anormal do sistema imunolgico, desencadeadas principalmente por alimentos e/ou alrgenos inalatrios. As manifestaes so variveis e incluem essencialmente o tubo digestivo, pele e sistema respiratrio, interfaces entre o organismo e o meio ambiente. Tanto a prevalncia quanto a gravidade das doenas alrgicas vm aumentando nas ltimas dcadas, como conseqncia de uma srie de modificaes de hbitos associados vida moderna1. Alteraes da microbiota intestinal (uso excessivo de antibiticos, aumento do nmero de cesareanas), modificaes de hbitos alimentares (introduo precoce de alimentos, consumo excessivo de

cidos graxos do tipo -6, diminuio da ingesto de antioxidantes), urbanizao e melhora do saneamento bsico esto entre alguns dos fatores associados ao aumento de linfcitos T helper 2 (TH2), responsveis pelo desenvolvimento de manifestaes atpicas. Uma vez que at o momento no se disponibilizam tratamentos especficos (imunoterapia) para todas as formas de alergia, a preveno ainda a melhor forma de interveno. Para tanto, imprescindvel a identificao dos recm nascidos considerados de alto risco para doenas atpicas e o conhecimento de estratgias que reduzam a carga alergnica para este grupo, a comear pelos cuidados na alimentao no primeiro ano de vida.

1. 2. 3.

Mestre, ps graduanda (doutorado) e pesquisadora associada Disciplina de Alergia, Imunologia Clnica e Reumatologia do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina do ABC, Pesquisadora Associada e Mdica da Disciplina de Alergia e Imunologia Clnica da UNIFESP Professor Titular da Disciplina de Alergia, Imunologia Clnica e Reumatologia, Departamento de Pediatria, UNIFESP

Artigo submetido em 10.02.2009, aceito em 01.04.2009.

68

O papel da nutrio no primeiro ano de vida

Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 32, N 2, 2009

69

Prevalncia das doenas alrgicas: A prevalncia das alergias alimentares bastante varivel entre as diferentes populaes estudadas (1% a 10,8%), consequncia dos diferentes mtodos utilizados para o diagnstico2. Leite, ovo, soja, trigo, amendoim, castanhas, peixes e frutos do mar representam cerca de 90% dos desencadeantes de alergias alimentares. Outros alimentos, considerados novos na dieta da populao ocidental, tambm vm apresentando alto ndice de sensibilizao e aumento do nmero de alrgicos a suas protenas. o caso de algumas frutas (em especial kiwi) e sementes (gergelim, mostarda). Em relao s alergias respiratrias, Sol et al., no estudo epidemiolgico ISAAC, apontaram entre as crianas brasileiras uma prevalncia de at 25% para asma, 15% para rinoconjuntivites alrgicas e cerca de 8% para eczema atpico3. Reconhecimento do grupo de alto risco para doenas alrgicas: A anlise dos antecedentes familiares de primeiro grau (pais e irmos) mais simples e mais eficaz do que a pesquisa de marcadores biolgicos, deteco de imunoglobulinas (IgE) no sangue do cordo umbilical ou que a deteco precoce de IgEs sricas especficas. De acordo com as novas recomendaes, a presena de doenas alrgicas (asma, rinite, dermatite atpica e alergia alimentar) em qualquer parente de primeiro grau fator preditivo para se considerar um filho desta famlia como de alto risco para atopias4. Preveno intratero: Apesar da deteco de protenas alimentares na circulao fetal, lquido amnitico e sangue de cordo umbilical, no existem evidncias que apontem que dietas de restrio na gestante repercutam na reduo do ndice de doenas alrgicas no lactente4,5 .Desta forma, no se preconiza qualquer dieta de restrio para a gestante, sob o risco de carncias nutricionais para me e feto. Aleitamento materno: O aleitamento materno exclusivo recomendado por seis meses no Brasil e considerado o padro ouro na nutrio infantil. Tal recomendao considera os mltiplos benefcios do aleitamento, incluindo proteo contra infeces gastrintestinais e respiratrias. O leite materno composto por alrgenos intactos que podem levar tanto tolerncia oral (ausncia de sintomas alrgicos quando ingeridos) ou sensibilizao do lactente, dependendo da predisposio gentica da me e da criana e dos nveis de componentes imunomodulatrios (TGF-, cidos graxos poliinsaturados de cadeia longa -LC-PUFAS--3, IgA secretora)6. Quando comparado s frmulas polimricas base de leite de vaca, o leite materno capaz de diminuir a incidncia cumulativa de dermatite atpica e alergia ao leite nos primeiros dois anos de vida7. O efeito exato da preveno para alergia alimentar pelo aleitamento materno e outras atopias no est completamente esclarecido, uma vez que estudos randmicos envolvendo amamentao no se tornariam ticos. So necessrios estudos maiores, avaliando os efeitos em longo prazo dos benefcios do leite materno em doenas atpicas e no adulto. Alguns estudos relatam maior benefcio quando h um perodo consistente de aleitamento materno exclusivo ou quando o tempo de aleitamento mais prolongado8,9. Outros relacionam um grande efeito protetor do aleitamento materno no grupo de crianas de alto risco para atopias10,11. Por outro lado, tambm existem evidncias de que no h reduo do risco de atopia em crianas ama-

mentadas, e at mesmo que o leite materno poderia aumentar o risco destas doenas12-16. No foram comprovados benefcios de uma dieta de restrio materna durante o perodo de lactao como forma de preveno. Frmulas infantis: Por ser o primeiro alimento introduzido na dieta de um lactente, o leite de vaca (LV) o alimento mais relacionado com alergias alimentares na infncia. A habilidade do sistema imunolgico em responder aos antgenos como as protenas do LV depende, entre outros fatores, do gentipo e idade do indivduo, da natureza, dose e frequncia de administrao do antgeno. A sensibilizao prvia ao antgeno, presena de inibidores ou protetores da resposta de anticorpos e o estado imunolgico do indivduo tambm podem afetar esta habilidade. O leite de outros mamferos (cabra, ovelha, bfala) tambm alergnico para os alrgicos ao leite de vaca, por compartilharem semelhanas estruturais entre suas protenas, dentre as quais a -lactoglobulina, a -lactoalbumina (denominadas protenas do soro) e as casenas (coalho) respondem por mais de 95%. As frmulas lcteas infantis com reduzida carga de alergenicidade so obtidas a partir de diferentes fontes de protenas, como as casenas e protenas do soro (bovinas), colgenos sunos, soja ou uma associao destes componentes, submetidos a um processo de hidrlise. Neste processo, as protenas so reduzidas a aminocidos e peptdeos de baixo peso molecular, com destruio dos eptopos alergnicos (regies de maior ligao da IgE protena)17. A depender do nvel de hidrlise qual so submetidas, as formulas so classificadas em parcialmente ou extensamente hidrolisadas. As frmulas hidrolisadas podem ser utilizadas para preveno de doenas alrgicas, em particular da alergia alimentar. No entanto, nem todas podem ser recomendadas para o seu tratamento. As frmulas parcialmente hidrolisadas ainda permanecem com um potencial alergnico suficiente para deflagrar reaes em indivduos com comprovada alergia ao leite de vaca (ALV). Apenas um processo de hidrlise mais extenso (frmulas extensamente hidrolisadas) permite que o sistema imunolgico comprometido do alrgico no seja estimulado a provocar reaes clnicas. Utiliza-se o termo hipoalergnicas quelas frmulas que podem ser toleradas por pelo menos 90% das crianas com alergia. Considera-se que uma frmula hipoalergnica contenha menos de 1% de protenas potencialmente alergnicas18. No h evidncias de que o uso de qualquer formula hidrolisada seja melhor do que o leite humano na preveno de doenas atpicas. importante referir que todas as frmulas hidrolisadas, em especial as de protenas do LV, atendem s necessidades nutricionais do lactente no primeiro ano de vida e diversos estudos comprovam que o crescimento semelhante quando se comparam crianas em uso de frmulas polimricas e hidrolisadas. Se a exposio precoce a alrgenos parece ter uma importante relao com o desenvolvimento de futuras alergias, minimizar esta exposio a principal abordagem da preveno primria. A fim de que esta reduo na carga alergnica seja otimizada, e no caso da impossibilidade de aleitamento materno at o 6 ms de vida, as frmulas hidrolisadas podem ser introduzidas. vlido ressaltar que no existem benefcios em se manter frmulas hidrolisadas por tempo prolongado (aps o 6 ms de vida) como preveno primria de alergias. Aps este perodo, as frmulas hidrolisadas, quando comparadas s polimricas, no levam vantagem sobre a reduo de alergia na infncia ou ALV19.

70

Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 32, N 2, 2009

O papel da nutrio no primeiro ano de vida

Frmulas parcialmente hidrolisadas: As frmulas parcialmente hidrolisadas (FPH) no so consideradas hipoalergnicas, uma vez que seu grau de hidrlise ainda permite que haja mais do que 1% de protenas alergnicas. Por outro lado, a diminuio parcial de sua alergenicidade suficiente para que seja utilizada como preveno primria nos lactentes de alto risco para atopias e que no podem ser exclusivamente amamentados. Apesar do escasso nmero de estudos sobre as FPH, uma coorte randomizada e duplo cega recente acompanhou mais de 2 mil crianas at os seis anos de idade, na tentativa de estabelecer uma relao entre as frmulas infantis recebidas (nos casos de impossibilidade de aleitamento materno exclusivo ou parcial) e o aparecimento de doenas alrgicas20. A diviso dos grupos se baseava em uma das quatro frmulas recebidas nos 4 primeiros meses de vida: FPH (protenas do soro bovinas), extensamente hidrolisada (EH) base de casena bovina, EH base de protenas do soro bovinas e frmulas polimricas de leite de vaca. O estudo concluiu que tanto as FPH quanto as EH conferiram proteo contra o aparecimento de doenas atpicas aos seis anos de idade, efeito no observado nas crianas que receberam frmulas polimricas. Do ponto de vista nutricional, as FPH tambm apresentam respaldo suficiente de segurana; no foram comprovadas diferenas no ndice de massa corporal entre lactentes que utilizaram protenas parcial ou extensamente hidrolisadas, semelhana das frmulas intactas de leite de vaca21. Frmulas extensamente hidrolisadas (FEH): Toleradas por at 90% (CI 95%) das crianas com ALV, as FHE podem ser utilizadas tanto para seu tratamento quanto para a preveno18,20. Devido seu alto custo, no entanto, so mais direcionadas como estratgia teraputica. Mais de 80% das protenas hidrolisadas apresentam peso molecular menor que 1500 daltons, o que lhes confere a caracterstica de hipoalergenicidade. Existem disponveis no mercado brasileiro hidrolisados de protenas do soro do leite, casena e soja. Frmulas de aminocidos: Embora apresentem completa hipoalergenicidade (aminocidos livres no podem formar epitopos), no existem estudos evidenciando benefcios no uso de frmulas de aminocidos como preveno primria de alergias. Sua utilizao est estritamente relacionada com o tratamento das alergias alimentares, em especial quando mltiplos alimentos esto envolvidos. Frmulas de soja: No existem evidncias que comprovem que as frmulas base de soja possam prevenir alergias em longo prazo22. No se recomenda o uso de frmulas de soja em lactentes menores do que seis meses de vida6,23. Frmulas isentas de lactose: Sem efeito preventivo para alergia alimentar. Apesar da ausncia da lactose (carboidrato), as protenas do leite se mantm intactas e podem sensibilizar o lactente. Idade para introduo de alimentos slidos: O aumento da prevalncia de alergias alimentares em lactentes jovens um reflexo da imaturidade do sistema de tolerncia oral. Existe uma preocupao de que a introduo de alimentos slidos aps o 6 ms de vida, recomendado pela Organizao Mundial da Sade (OMS), aumenta, ao invs de diminuir o risco de distrbios imunolgicos.

A tolerncia aos alrgenos alimentares est possivelmente relacionada exposio precoce a estas protenas durante uma fase de janela imunolgica do desenvolvimento, perodo que vai dos quatro aos seis meses de vida. A introduo dos alimentos slidos aps este perodo poderia acarretar o risco de alergia alimentar, doena celaca e doenas autoimunes. Por outro lado, existem tambm evidncias de que outros fatores, como a microbiota favorvel e o aleitamento materno promovam a tolerncia oral e representem efeitos protetores durante este perodo em que a ingesto de alimentos complementares iniciada. A recomendao, segundo os argumentos apresentados, de que a introduo da alimentao complementar seja realizada entre 4 e 6 meses de vida, concomitante com o aleitamento materno, e que se mantenha o aleitamento durante este perodo at, pelo menos, o 6 ms de vida24. As recomendaes atuais da Academia Americana de Pediatria reiteram que a introduo dos alimentos slidos no deve acontecer antes dos quatro aos seis meses de vida, mas que no h justificativa para que se adie a alimentao slida para alm deste perodo, incluindo alimentos potencialmente alergnicos como peixe e ovos25. Os alimentos devem ser introduzidos sistematicamente, um a um. Papel dos prebiticos e probiticos: Prebiticos so complexos oligossacardicos no solveis que promovem a colonizao de bifidobactrias e lactobacilos, com algumas propriedades imunomodulatrias. Seu papel como fator de preveno para alergias alimentares ainda no foi estabelecido, mas existem evidncias quanto sua ao nas dermatites atpicas. A suplementao das frmulas com bactrias vivas, denominadas probiticos, evidencia mais claramente seu efeito na preveno de eczema atpico do que os prebiticos. Vale lembrar que o tipo de cepa da bactria envolvida fundamental para o efeito probitico. Papel das gorduras na dieta: A diminuio de gordura animal e o aumento na ingesto de margarinas e leos vegetais apresentam indcios de associao com o aumento das doenas alrgicas26. Tal afirmativa se baseia no fato de que o aumento no consumo de cidos graxos poliinsaturados -6 (cido linolico e afins) est inversamente relacionado com a reduo da ingesto de peixes e, portanto uma diminuio do consumo de cidos graxos poliinsaturados -3 (eicosapentaenico). Enquanto que os primeiros facilitam a produo de prostaglandinas E2, os cidos graxos -3 inibem a sntese deste lipdeo, responsvel pela inibio de interferon- pelos linfcitos e consequente aumento na produo de linfcitos B. Esta teoria tem sido proposta como um dos fatores que estariam levando ao aumento da prevalncia de doenas alrgicas no mundo, em especial asma, dermatite atpica e rinite alrgica. No caso das alergias alimentares, existem poucos estudos que comprovem esta relao. Os cidos graxos presentes no leite materno so sabidamente moduladores do sistema imunolgico e apresentam importante papel na maturao do sistema gastrintestinal. A adio de cidos graxos poliinsaturados (cidos linolico e linolnico) s frmulas infantis poderia, mimetizando o mecanismo do leite materno, trazer benefcios integridade da barreira gastrintestinal. Determinadas citocinas indutoras de processos alrgicos, como a interleucina-4 (IL-4), aumentam a permeabilidade intestinal dos lactentes predispostos s condies alrgicas. H comprovaes de que, ao menos in vitro, os cidos graxos adicionados s frmulas teriam a capacidade de reduzir tal efeito deletrio da IL-4, e, desta forma, diminuir a quantidade de protenas alergnicas absorvidas 27.

O papel da nutrio no primeiro ano de vida

Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 32, N 2, 2009

71

Papel dos antioxidantes: Estudos ingleses afirmam que a diminuio do consumo de frutas e vegetais associa-se com o aumento da prevalncia de alergias, principalmente asma. A idia que certos antioxidantes naturais, como vitamina C e -caroteno, pudessem apresentar algum papel antiinflamatrio, em especial nas alergias respiratrias. No h explicao plausvel de como este mecanismo poderia afetar a sensibilizao a alimentos. Outros estudos ainda apontam para um benefcio na Dieta do Mediterrneo, composta basicamente por peixes, frutas e azeite extra virgem. Populaes acostumadas a este tipo de dieta demonstraram menor ndice de asma e rinite alrgica quando comparadas a indivduos da mesma regio geogrfica, mas com hbitos alimentares diferentes2.

Concluso

O aleitamento materno exclusivo por seis meses, a utilizao de frmulas hidrolisadas quando a amamentao no possvel ou insuficiente e a introduo de alimentos slidos aps o 4 ms de vida so apontadas como as principais estratgias na preveno primria de doenas alrgicas, no que concerne alimentao do primeiro ano de vida. Dado o aumento substancial da prevalncia de condies atpicas em todo o mundo, a identificao dos lactentes de alto risco e instituio precoce da preveno primria nestas crianas so medidas de grande importncia para a reduo de possveis manifestaes clnicas.

Referncias
Osterballe M, Hansen TK, Mortz CG, Hst A, Bindslev-Jensen C. The prevalence of food hypersensitivity in an unselected population of children and adults. Pediatr Allergy Immunol 2005; 16(7):567-73. 2. Lack G. Epidemiologic risks for food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2008;121(6):1331-6 3. Sol D, Wandalsen GF, Camelo-Nunes IC, Naspitz CK; ISAAC Brazilian Group. Prevalence of symptoms of asthma, rhinitis, and atopic eczema among Brazilian children and adolescents identified by the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) - Phase 3. J Pediatr 2006;82(5):341-6 4. Sicherer SH, Burks AW. Maternal and infant diets for prevention of allergic diseases: understanding menu changes in 2008. J Allergy Clin Immunol 2008;122(1):29-33. 5. Greer FR, Sicherer SH, Burks AW; American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition; American Academy of Pediatrics Section on Allergy and Immunology. Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods, and hydrolyzed formulas. Pediatrics 2008;121(1):183-91 6. Heine RG, Tang ML. Dietary approaches to the prevention of food allergy. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008;11(3):320-8 7. Thygarajan A, Burks AW. American Academy of Pediatrics recommendations on the effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease. Curr Opin Pediatr 2008; 20(6):698-702. 8. Saarinen UM, Kajosaari M. Breastfeeding as prophylaxis against atopic disease: prospective follow-up study until 17 years old. Lancet 1995;346:1065-9 9. Kull I, Almqvist C, Lilja G, Pershagen G, Wickman M. Breastfeeding reduces the risk of asthma during the first 4 years of life. J Allergy Clin Immunol 2004;114:755-60 10. Gdalevich M, Mimouni D, David M, Mimouni M. Breast-feeding and the onset of atopic dermatitis in childhood: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. J Am Acad Dermatol 2001;45:520-7 11. Gdalevich M, Mimouni D, Mimouni M. Breast-feeding and the risk of bronchial asthma in childhood: a systematic review with metaanalysis of prospective studies. J Pediatr 2001;139:261-6 1.

12. Sears MR, Greene JM, Willan AR, Taylor DR, Flannery EM, Cowan JO et al. Long-term relation between breastfeeding and development of atopy and asthmain children and young adults: a longitudinal study. Lancet 2002;360:901-7 13. Kramer MS, Matush L, Vanilovich I, Platt R, Bogdanovich N, Sevkovskaya Z, Dzikovich I, Shishko G, Mazer B; Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT) Study Group. Effect of prolonged and exclusive breast feeding on risk of allergy and asthma: cluster randomised trial. BMJ 2007;335 (7624): 815. 14. Purvis DJ, Thompson JMD, Clark PM, Robinson E, Black PN, Wild CJ et al. Risk factors for atopic dermatitis in New Zealand children at 3.5 years of age. Br J Dermatol 2005;152:742-9 15. Wegienka G,Ownby DR, Havstad S, Keoki Williams L, Cole Johnson C. Breastfeeding history and childhood allergic status in a prospective birth cohort. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;97:78-83 16. Wright AL, Holberg CJ, Taussig LM, Martinez FD. Factors influencing the relation of infant feeding to asthma and recurrent wheeze in childhood. Thorax 2001;56:192-7 17. Mahmoud MI. Physicochemical and functional properties of protein hydrolysates in nutritional products. Food Technology 1994;48:89-113 18. American Academy of Pediatrics - Committee on Nutrition. Pediatrics 2000; 106:346-349 19. Host A, Halken S, Muraro A, Dreborg S, Niggemann B, Aalberse R et al. Dietary prevention of allergic diseases in infants and small children. Pediatr Allergy Immunol 2008;19:1-4 20. von Berg A, Filipiak-Pittroff B, Krmer U, Link E, Bollrath C, Brockow I, Koletzko S, et al GINI plus study group. Preventive effect of hydrolyzed infant formulas persists until age 6 years: Long-term results from the German Infant Nutritional Intervention Study (GINI) J Allergy Clin Immunol 2008;121: 1442-7 21. Rzehak P, Sausenthaler S, Koletzko S, Reinhardt D, von Berg A, Krmer U, Berdel D, Bollrath C, Grbl A, Bauer CP, Wichmann HE, Heinrich J; German Infant Nutritional Intervention Study Group. Short- and long-term effects of feeding hydrolyzed protein infant formulas on growth at < or = 6 y of age: results from the German Infant Nutritional Intervention Study. Am J Clin Nutr 2009;89(6):1846-56 22. Osborn DA, Sinn J. Soy formula for prevention of allergy and food intolerance in infants. Cochrane Database Syst Rev. 2006;18(4):CD003741 23. Sol D, Silva L,Rosario Filho NA, Sarni ROS, Cocco RR et al. Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar:2007. Rev. bras. alerg. imunopatol. 2008;31(2):64-89 24. Prescott SL, Smith P, Tang M, Palmer DJ, Sinn J, Huntley SJ et al. The importance of early complementary feeding in the development of oral tolerance: Concerns and controversies. Pediatr Allergy Immunol 2008: 19: 375380 25. Zutavern A, Brockow I, Schaaf B, von Berg A, Diez U, Borte M, Kraemer U, Herbarth O, Behrendt H, Wichmann HE, Heinrich J; LISA Study Group. Timing of solid food introduction in relation to eczema, asthma, allergic rhinitis, and food and inhalant sensitization at the age of 6 years: results from the prospective birth cohort study LISA. Pediatrics 2008;121(1):e44-52. 26. Black PN, Sharpe S. Dietary fat and asthma: is there a connection? Eur Respir J 1997;10:6-12 27. Willemsen LE, Koetsier MA, Balvers M, Beermann C, Stahl B, van Tol EA. Polyunsaturated fatty acids support epithelial barrier integrity and reduce IL-4 mediated permeability in vitro. Eur J Nutr 2008 Jun;47(4):183-91

Correspondncia: R. dos Otonis, 725 V. Clementino 04025-002 - So Paulo - SP Fone: 0xx-11-5579.1590. e-mail: recocco@hotmail.com