Bengt Lindstrm

Resumo A mudana de enfoque, de uma abordagem dos riscos para a investigao dos determinantes em sade, abriu novos campos de pesquisa que so importantes para o desenvolvimento da sade de adolescentes. Essas abordagens nos levaro, espera-se, a explicar o desenvolvimento da sade dos jovens e a capacitar os jovens para gozar de uma qualidade de vida total. Dois conceitos-chave so apresentados neste trabalho. Por um lado, o conceito de resilincia, originrio da psicologia, e, por outro lado, o conceito de salutognese, desenvolvido pela sociologia. Ambos os conceitos tentam explicar como as pessoas conseguem administrar suas vidas apesar de condies de vida adversas, o que nos d novos instrumentos para aes em promoo da sade. Os conceitos so analisados e comparados. Contudo, chama-se a ateno para o fato de que, embora esses conceitos visem a uma compreenso do desenvolvimento da sade, deve-se entender que nosso conhecimento hoje no exclusivo, e talvez fosse mais importante mudar algumas das condies fundamentais para a injustias da sociedade, o que permitiria que adolescentes sensveis desenvolvessem plenamente suas potencialidades. Unitermos: adolescentes, promoo da sade, determinantes da sade, resilincia, salutognese, qualidade de vida, eqidade. Correspondncia: Bengt Lindstrm, MD, PhD, DrPH, Nordic School of Public Health, Box 121 33, 402 42 Gteborg, Sweden, E-mail: bengt@nhv.sc

Introduo
Muitos profissionais da sade que trabalham com adolescentes sonham em encontrar a soluo mgica para a proteo, controle e monitoramento da sade da pessoa jovem em desenvolvimento, principalmente com o objetivo de criar condies que sejam no melhor interesse dos jovens. Como em outras disciplinas da sade, tem se visto muito mais pesquisas que tm por tema os riscos e o comportamento de risco,(1) em vez de resilincia. Em si, isso um ponto de partida natural, e tem se visto tambm (2) recentemente boas resenhas sobre resilincia na adolescncia. Entretanto, torna-se aparente a limitao do conceito de risco quando damo-nos conta de que h cerca de 300 fatores de risco reconhecidamente relacionados com doena cardiovascular.(3) A pesquisa em resilincia menos questionada, embora seja mais difcil entend-la e mostre-se, de vrios modos, mais contraditria. A relatividade dos conceitos de risco e resilincia discutida de um modo diferente no trabalho de Antonovsky sobre salutognese, talvez em um nvel mais elevado de sofisticao.(4) No entanto, nenhum desses autores explcito em sua conceitualizao de sade. Ao longo das trs ltimas dcadas, desenvolveram-se muitas linhas de estudo sobre resilincia. O campo das cincias sociais gerou teorias a partir da pesquisa sobre stress, introduzindo conceitos como senso de coerncia e controle da vida.(4)(5) Os conceitos centrais dentro da psicologia so fazer frente s dificuldades [coping] e resilincia,(6)(7)(8) e descrevem os mecanismos que permitem s pessoas comportar-se ou desenvolver-se normalmente sob

condies adversas. Uma outra abordagem inicial questo o estudo de importantes eventos de vida.(9)(10) Em sade pblica, o contemporneo movimento pela promoo da sade tambm pode ser considerado como sendo uma abordagem similar.(11) A presente apresentao uma tentativa de se explicar as diferentes abordagens resilincia atravs da perspectiva de uma teoria contempornea sobre sade, que pode funcionar como uma ferramento para a anlise dessas idias.

Uma grade terica geral

Em cincias sociais, o indivduo jovem pode ser considerado um agente cuja existncia insere-se numa estrutura (a realidade viva do agente, de dimenses fsica, mental, social e espiritual). Para o agente, a percepo da estrutura real em outras palavras, se queremos entender a percepo que o adolescente tem da realidade e das aes realizadas dentro dela, precisamos entender como o adolescente percebe a realidade. Isso significa que as teorias combinadas sobre o desenvolvimento e comportamento dos adolescentes so de fundamental importncia.(2) Basicamente, a questo que se coloca diz respeito interao e relao dinmica entre o agente e a estrutura ou seja, o estudo dos modos pelos quais o agente interage com a estrutura e como a estrutura responde s atividades do agente. Esses mecanismos formam o ncleo de um estudo quando estamos tentando definir fatores que levam ao gerenciamento da vida e resilincia. Um desenvolvimento bem-sucedido uma questo de encontrar maneiras favorveis de administrar a vida dentro do ambiente, de modo que o indivduo alcance suas metas de vida. Os profissionais da sade imaginam que lhes cabe guiar os jovens atravs da "selva" da vida para que enfim tornem-se adultos bem-sucedidos. A estrutura de uma sade pblica mais consistente com o mundo da resilincia pode ser vista no Charter de Ottowa.(11) O Charter estabelece os princpios para o processo de promoo da sade (promoo da sade o processo que capacita as pessoas a terem controle sobre os fatores determinantes da sade a fim de melhorar sua sade e poder gozar de uma boa qualidade de vida). As atuais cincias da sade tambm modificaram sua estrutura e raciocnio. Apesar de haver dominado por mais de 50 anos a definio de sade da OMS: "sade no s a ausncia de doena, mas um estado de completo bem-estar fsico, mental e social" (12) com o acrscimo, em 1987, de uma quarta dimenso, o bem-estar espiritual (13) , h hoje novas estruturas, mais funcionais, para o conceirto de sade. A escola escandinava de cincias da sade exemplar nesse sentido. Alguns dos mais proeminentes filsofos da sade escandinavos (14)(15) falam do desenvolvimento de um repertrio de competncias do agente para agir em um ambiente/estrutura a fim de alcanar as metas do agente para o seu dia-a-dia e para sua vida em geral. O desenvolvimento de um repertrio que capacite o agente a alcanar suas metas considerado um processo de sade.

Resilincia em psicologia e psiquiatria

Rutter (16) apresentou o desenvolvimento histrico do conceito de resilincia. Primeiramente, era uma questo de demonstrar como eventos de vida negativos produziam atrasos no desenvolvimento e desordens psiquitricas. Isso j havia sido demonstrado no movimento em prol da Higiene Mental no incio do sculo XX. Colocou-se a resilincia mais uma vez na agenda apes a Segunda Grande Guerra, atravs dos estudos de Bowlby sobre separaes e fatores negativos como causadores de desordens psiquitricas. Mais tarde, o enfoque mudou para a conceitualizao dos vrios tipos de eventos de vida e como as perdas pessoais e as ameaas ambientais levavam a problemas psiquitricos.(17) De acordo com Rutter, o potencial de risco de diferentes experincias de vida variava em seu impacto sobre o desenvolvimento cognitivo e comportamental. Mais recentemente, ficou demonstrado que houve muitas crianas que, apesar de adversidades extremas em seu ambiente, ainda assim conseguiam desenvolver-se normalmente no era apenas uma questo de qualidade e quantidade de eventos de vida, mas sim uma questo de fatores relacionados com o prprio indivduo. Isso levou ao conceito de crianas invulnerveis, e mesmo ao conceito de Anthony, de "bonecas de ao", isto , crianas que eram constitucionalmente to fortes que conseguiam agentar praticamente qualquer presso externa. Entretanto, mostrou-se, mais tarde, que a resistncia relativa e depende tanto do ambiente quanto da constituio e que, alm disso, a resistncia no uma qualidade estvel ela varia com o tempo e as circunstncias.(18) Tambm ficou claro que h fatores que podem mitigar o impacto do evento de vida, o que de novo levou a uma busca pelos assim chamados fatores de proteo, ou seja, fatores que modificam ou alteram a resposta de uma pessoa a um perigo ambiental. O mais longo estudo de prospeco que se fez sobre resilincia foi o estudo de Kuai, no Hava, onde geraes consecutivas de famlias desfavorecidas foram estudadas ao longo de quatro dcadas.(19) Fonagy e cols.,(20) em um trabalho sobre a teoria e prtica da resilincia, argumentam que a chave primeira e mais importante para a resilincia estabelece-se precocemente na infncia e baseia-se no dilogo reflexivo, isto , a pessoa ser confirmada, vista e respeitada pelo que ela por um outro significativo ou de confiana.

Aspectos da resilincia em cincias sociais

A grade terica mais ambiciosa para desenvolvimento da sade foi criada por Antonovsky. Ele tentou "deslindar o mito da sade", um mecanismo universal que pudesse explicar por que algumas pessoas permanecem saudveis apasar de condies extremamente difceis. Antonovsky (21) introduziu o modelo salutognico como um novo paradigma para a pesquisa em sade. Desde ento, esse modelo visto como uma das abordagens mais bem-sucedidas ao desenvolvimento da sade humana, sendo com freqncia usado como grade terica em pesquisas de promoo da sade. O modelo salutognico fundamenta-se em dois conceitos: recursos gerais de resistncia (GRRs general resistance resources) e senso de coerncia (SOC sense of coherence). Os recursos gerais de resistncia so de carter externo e interno. Como Antonovsky (21) explicou: "As pessoas tm sua disposio recursos de carter interno e

externo, o que lhes facilita administrar a vida". Os GRRs so de todo tipo, desde mecanismos materiais at mecanismos no-materiais psicolgicos. Entretanto, apenas a existncia de GRRs no basta, e a chave a capacidade que cada um tem de usar seus GRRs. Os GRRs mais importantes relacionam-se vida interior, existencial, ao suporte social e s atividades dirias. Isso quer dizer que importante voc ser capaz de formar uma viso (ideolgica, religiosa ou poltica) do que a vida, ter pessoas em sua vida que voc v como apoio (a funo do suporte social), Ter uma estabilidade mental e estar envolvido em atividades dirias gratificantes (trabalho, esporte, estudo, ...). A capacidade que uma pessoa tem de usar seus GRRs baseia-se no seu senso de coerncia (SOC Senso de Coerncia: "um sentimento global, abrangente, de que, o que quer que acontea na vida, ser algo que se pode entender, ser algo que se pode agministrar e ser algo que, como tudo o mais, tem um sentido e um significado"). O SOC correlaciona-se positivamente com resultados em sade, qualidade de vida e com a maioria dos parmetros psicolgicos de bem-estar.(22) Atualmente, h vrias centenas de artigos que fazem referncia ao SOC em estudos de indivduos, grupos e populaes que demonstram a importncia do conceito. No entanto, so raros os estudos longitudinais que explicam como o SOC desenvolve-se na infncia e na adolescncia. O SOC tambm tem sido usado como um conceito combinado em pesquisas sobre resultados favorveis em sade (como nas pesquisas sobre resilincia). De acordo com Antonovsky, o SOC dos indivduos desenvolve-se ao longo de toda a infncia e est razoavelmente estvel aps os 30 anos, quando ento somente grandes eventos da vida podem perturb-lo ou modific-lo. A percepo que se tem de coerncia baseia-se em fatores cognitivos, comportamentais e motivacionais. Os poucos estudos sobre SOC que investigaram a adolescncia mostram que as meninas, por algum tempo, tm um SOC bastante inferior ao dos meninos de mesma idade (13-15 anos). Isso ocorre na mesma idade em que as meninas tm uma auto-estima bastante inferior dos meninos, mais uma vez indicao do quanto o SOC est relacionado ao bem-estar mental.(22) Num estudo de prospeco ora em andamento, tambm se mostrou que um fator que aumenta significativamente o SOC em mulheres a gestao e parto (Holstein, em comunicao pessoal). Em certo sentido, isso compreensvel, se nos damos conta de quo complexa a maternidade e o quanto ela altera todo o contexto de existncia da mulher. Antonovsky afirmou que sade um conceito relativo, diferentemente da definio da OMS. O que torna o modelo salutognico bastante diferente da literatura sobre resilincia dentro da rea da psicologia o fato de, no pensar de Antonovsky, um alto SOC no ser uma questo de se ter GRRs disponveis. O que aco ntece uma questo de habilidade para usar os GRRs. A literatura em geral sobre resilincia diz respeito muito mais a fatores estticos do que a resilincia a influncias. O modelo salutognico tem sido utilizado em estudos de resultados em sade, tanto de indivduos como de grupos e populaes. Alm disso, o modelo tambm tem sido utilizado como ferramenta para o processo de aprendizagem em geral, que demonstra sua utilidade no ensino formal,(23) tambm no ensino em educao especial como um modelo para a educao de crianas com desordes de aprendizado,(24) e ainda como um modelo de comunicao para crianas e adolescentes em situaes de divrcio.(25)

Concluso
A literatura sobre resilincia difcil de resumir. A princpio, essa pesquisa busca encontrar os fatores e condies que capacitam as crianas e jovens a desenvolver-se normalmente apesar de condies de vida adversas. H uma perspectiva psicobiolgica bastante forte na literatura que trata da adolescncia em geral, muitas vezes considerando os jovens apenas como seres transitrios, num estgio do desenvolvimento em direo idade adulta. Assim que o valor da adolescncia como um grupo social permanente dentro da sociedade fica negligenciado. Nas pesquisas sobre resilincia h trs perspectivas principais que vm sendo investigadas. Primeiro, fatores relacionados com o indivduo (gentica, idade, fase do desenvolvimento, sexo, constituio, esperincia de vida e histrico de vida). Segundo, o contexto (suporte social, classe social, cultura, ambiente). Terceiro, a quantidade e qualidade do evento de vida (se desejvel, se controlvel, sua magnitudade, clusters, durao no tempo e efeitos a longo prazo). Alm disso, h uma quarta dimenso, relacionada com os assim chamados fatores de proteo. O jovem j tem mais de uma dcada de experincias de vida, o que obviamente deve ser levado em considerao na avaliao de sua capacidade de resilincia. Portanto, a base para uma infncia resiliente j existe e tem de ser considerada na construo da resilincia na adolescncia. Os jovens encaminham-se para a idade adulta atravs de vrias arenas sociais: a famlia (pais, irmos e a famlia ampliada), o contexto social e geogrfico, o contexto cultural e histrico, os sistemas educacionais (pr-escola e escola), sistemas de relacionamento com seus pares e ambientes de trabalho. Quanto mais essas arenas so conectadas em suas estrutura e funo, mais fcil fica para o adolescente ver a vida como coerente.(2)(21) Cada coorte de adolescentes tem de ser considerado em sua estrutura de tempo histrico. Este fato importante para se aplicar a teoria da resilincia a diferentes pocas e diferentes contextos culturais. Se alcanar metas na vida uma questo de desenvolver competncia e um novo repertrio, ento importante entender que uma competncia que podia ser aplicada ontem talvez no seja funcional hoje. Com isso queremos sublinhar o fato de que a arena ps-moderna caracteriza-se por mudanas rpidas e turbulncia, onde muitas das estruturas tradicionais e funes tradicionais das instituies societais sofreram uma ruptura e esto se transformando (ex: a famlia e a escola). Alm disso, os valores e as estruturas tornaram menos coerentes, e novos jogadores -se entram na arena, como os sistemas de mercado, meios de comunicao e a nova tecnologia informatizada. Isto significa que tambm devemos buscar modelos mais flexveis de resilincia. por isso que o modelo salutognico tem fora porque no lida com o desenvolvimento, nem com estruturas especficas, nem com fatores de proteo. Alm do que, tanto o raciocnio de Rutter quanto o de Antonovsky apontam para um fator de relatividade, isto , fatores de proteo podem muito bem ser fatores de risco e vice-versa, e fica muito difcil fazer-se uma estimativa de resilincia de uma perspectiva de uma vida inteira. O senso de coerncia tem a vantagem de dizer que uma habilidade para usar a situao. A salutognese lida com conceitos funcionais, isto , como as pessoas concebem sua realidade, o que d s pessoas sentido e significado para a vida, e como as pessoas manejam a vida e acabam por ser capazes de criar uma coerncia e fazer com que a

realidade tenha um sentido. Entretanto, devemos tambm lembrar que tanto os modelos de resilincia quanto os modelos salutognicos so "kits de sobrevivncia". Eles no produzem adolescentes melhores, somente adolescentes mais capazes de lidar com condies de vida difceis. Numa crtica a esses modelos, temos de entender que o adolescente resiliente ou o adolescente com um alto senso de coerncia so adolescentes que no tm necessariamente nenhum interesse em conceitos como humanidade, empatia ou solidariedade.(26) Os modelos enfocam principalmente indivduos fortes e grupos fortes, e mesmo naes fortes, que so capazes de encontrar maneiras de sobreviver melhor que os outros. Nas sociedades ocidentais contemporneas, motivadas por valores extremamente individualistas, h um risco de que essa linha de pensamento possa nos levar a retroceder para a arena de Darwin, para a "sobrevivncia do mais capazes", um argumento usado pela Alemanha nazista do sculo passado.(27) Portanto, seria necessrio em pesquisas futuras considerar a tica dessa questo toda. Dentro de uma perspectiva humanista do desenvolvimento humano e da sade pblica, necessrio levar em considerao os assuntos tica, equidade, ambientes humanos sustentveis e equilbrio ecolgico, em vez de sobrevivncia de indivduos fortes e competitivos. Por sinal, seria muito mais importante criar sociedades e condies de vida em que no precisssemos de adolescentes resilientes ou de pessoas com um alto senso de coerncia. Por outro lado, devemos lembrar que o conhecimento adquirido com as pesquisas sobre resilincia pode ser usado para esse fim.