GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE

GERÊNCIA DE REGULAÇÃO DO SUS

SOLICITAÇÃO DE ASSISTÊNCIA ESPECIALIZADA

DATA: HORÁRIO: Nº SOLICITAÇÃO:
01 - IDENTIFICAÇÃO DO SOLICITANTE*
UNIDADE:
MUNICÍPIO: CACOAL
TELEFONE E FAX:
SERVIDOR SOLICITANTE:
02 - IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE*
NOME*:
ENDEREÇO: CIDADE:
DATA NASC)*.: IDADE: SEXO:
CPF: TELEFONE:
NOME DA MÃE:
CARTÃO SUS
TIPO DE CONSULTA: ( ) 1ª VEZ ( ) RETORNO **PRONTUÁRIO:
03 – ASSISTENCIA ESPECIALIZADA SOLICITADA*

CARATER DA SOLICITAÇÃO: ELETIVO ( ) URGENTE ( )

04 - CID e CÓDIGO DO PROCEDIMENTO (SIA/SUS)*

05 - JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO*

- Principais resultados de exames:

06 - PROFISSIONAL SOLICITANTE*
*NOME: *CRM:

*DATA: *HORÁRIO:
07 – AGENDAMENTO/SENHA Nº
UNIDADE: MUNICÍPIO:
ENDEREÇO: TELEFONE:
DATA DO ATENDIMENTO: HORÁRIO:
PROFISSIONAL EXECUTANTE: CONSULTÓRIO:
08 - MOTIVO DA RECUSA DE AGENDAMENTO

* PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO ANTES DO ENVIO DO FAX;

** PREENCHER O NÚMERO DO PRONTUÁRIO SOMENTE EM CASO DE RETORNO;
PREENCHIMENTO DEVERÁ SER REALIZADO DE FORMA LEGÍVEL (PREFERÊNCIA LETRA DE FORMA).
OBS: (*) É obrigatório o preenchimento do nome completo e data de nascimento do paciente, conforme implantação da
Meta 1 de identificação do paciente.

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CARIMBO/ASSINATURA MÉDICO REGULADOR