LEVANTAMENTO DE DADOS PARA PAGAMENTO DE

PECÚLIO E/OU SEGURO COLETIVO PRESENCIAL

A- IDENTIFICAÇÃO DO SEGURADO FALECIDO
Nome Completo do Segurado: Data do Óbito (certidão obrigatória para preenchimento)
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Nome da mãe do segurado: Data de Nascimento do Segurado:
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Órgão de Origem: CPF:

B - INFORMAÇÕES DO SEGURADO FALECIDO

Possui contribuição de: Pecúlio Seguro Coletivo Seguro Cônjuge

Estado civil do segurado na data do óbito:

Data do casamento: / /

Regime de casamento do segurado:

Padronização de formulários IPSEMG: Departamento de Planejamento e Orçamento - DEPO. Ramal: 52585

Idade dos cônjuges na data do óbito: Marido: Mulher:

No demonstrativo de pagamento consta desconto de Causa da Morte:

pensão alimento?
Sim, orientar Não
Filhos Vivos?
Sim Não
Pais Vivos? Filhos Falecidos?
Sim Não Sim Não
Avós Vivos? Irmãos Vivos?
Sim Não Sim Não

Possui Companheiro(a): Sim Não

Nome Companheiro(a):

C- IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE
Nome: CPF:

Endereço: Nº:

Bairro: Cidade: UF:

CEP: Telefone Residencial com DDD: Telefone Celular com DDD:

( ) ( )
E-mail:

ATENÇÃO
Informações gerais, requerimentos e listas de documentos, acesse os sites
www.ipsemg.mg.gov.br ou www.mg.gov.br
Nome do Atendente:

Matrícula:

Unidade de Atendimento: Data de Atendimento:

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MISSÃO DA DIRETORIA DE PREVIDÊNCIA
RS0783

“Garantir a concessão e manutenção dos benefícios a segurados e dependentes em caso de ocorrência de morte e demais eventos
previdenciários tendo como princípios o acesso ao atendimento e a sustentabilidade financeira e atuarial.”
INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SERVIDORES

DO ESTADO DE MINAS GERAIS

DIRETORIA DE PREVIDÊNCIA - DIPREV