FORMULÁRIO DE INCLUSÃO/ AUTORIZAÇÃO DESCONTO EM FOLHA

( ) INCLUSÃO TITULAR ( ) INCLUSÃO TITULAR + DEPENDENTES ( ) INCLUSÃO DEPENDENTES

*Para inclusão de dependentes, é OBRIGATÓRIO informar o CPF do titular:

TITULAR
Nº da matrícula: Unidade: Data admissão:

Nome completo:

Estado civil: Sexo: ( ) M ( )F

CPF: Data nascimento:

Nome da Mae: E-mail

Endereço residencial: Nº:

Bairro: Cidade: UF: CEP:

Tel.: Cel: N° cartão do SUS:

DEPENDENTES
1) Nome completo: Sexo: ( ) M ( )F
Parentesco: Estado civil: CPF: Dt nasc.:
Nome da mãe do dependente:
2) Nome completo: Sexo: ( ) M ( )F
Parentesco: Estado civil: CPF: Dt nasc.:
Nome da mãe do dependente:
3) Nome completo: Sexo: ( ) M ( )F
Parentesco: Estado civil: CPF: Dt nasc.:
Nome da mãe do dependente:
4) Nome completo: Sexo: ( ) M ( )F
Parentesco: Estado civil: CPF: Dt nasc.:
Nome da mãe do dependente:
Elegibilidade: Dependentes (cônjuges, filhos - naturais, adotivos ou que mantenha a guarda)

FAIXA ETÁRIA ENFERMARIA

0 a 18 anos R$ 171,66
19 a 23 anos R$ 197,36
24 a 28 anos R$ 227,01
29 a 33 anos R$ 261,05
34 a 38 anos R$ 287,16
39 a 43 anos R$ 330,16
44 a 48 anos R$ 420,43
49 a 53 anos R$ 559,21
54 a 58 anos R$ 743,77
> 59 anos R$ 1.029,70

CONDIÇÕES PARA VALIDADE DO BENEFÍCIO

Autorizo a Path Telecom a descontar o valor de Assistência Médica conforme minha opção de plano, mensalmente em minha folha de pagamento e declaro estar
ciente do tratamento e compartilhamento dos meus dados pessoais para a finalidade aqui descrita nos termos da Política de Privacidade da Path Telecom.

Subsidio de 100% para o Titular/colaborador.

Valor do Dependente 100% custeado pelo colaborador.

Não desejo ser incluido no plano de assistencia médica.

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Data Assinatura do beneficiário