FORMULÁRIO DE INCLUSÃO/ AUTORIZAÇÃO DESCONTO EM FOLHA

( ) INCLUSÃO TITULAR ( ) INCLUSÃO TITULAR + DEPENDENTES ( ) INCLUSÃO DEPENDENTES

*Para inclusão de dependentes, é OBRIGATÓRIO informar o CPF do titular:

TITULAR
Nº da matrícula: Unidade: Data admissão:

Nome completo:

Estado civil: Sexo: ( ) M ( )F

CPF: Data nascimento:

Nome da mãe:

Endereço residencial: Nº:

Bairro: Cidade: UF: CEP:

Tel.: Cel: N° cartão do SUS:

E-mail:

DEPENDENTES
1) Nome completo: Sexo: ( ) M ( )F
Parentesco: Estado civil: CPF: Data nasc.:
Nome da mãe do dependente:
2) Nome completo: Sexo: ( ) M ( )F
Parentesco: Estado civil: CPF: Data nasc.:
Nome da mãe do dependente:
3) Nome completo: Sexo: ( ) M ( )F
Parentesco: Estado civil: CPF: Data nasc.:
Nome da mãe do dependente:
4) Nome completo: Sexo: ( ) M ( )F
Parentesco: Estado civil: CPF: Data nasc.:
Nome da mãe do dependente:
Elegibilidade: Dependentes (cônjuges, filhos [naturais, adotivos ou que mantenha a guarda])

TIPOS DE PLANOS VALOR TITULAR VALOR DEP OPÇÃO

ACESSO III ENF (GM) REGIONAL

R$ 64,09 R$ 303,09 ( )
(ATENDIMENTO REGIONAL ENFERMARIA)

ACESSO IV ENF NACIONAL

R$ 82,34 R$ 321,34 ( )
(ATENDIMENTO NACIONAL ENFERMARIA)

ACESSO V APTO NACIONAL R$ 114,48 R$ 353,48 ( )

(ATENDIMENTO NACIONAL APARTAMENTO)

CLASSICO VII ENF NACIONAL R$ 177,10 R$ 416,10 ( )

(ATENDIMENTO NACIONAL ENFERMARIA)

CLASSICO III APTO NACIONAL R$ 243,50 R$ 482,50 ( )

(ATENDIMENTO NACIONAL APARTAMENTO)

ESTILO I A APTO R$ 313,26 R$ 552,26 ( )

(ATENDIMENTO NACIONAL APARTAMENTO)

CONDIÇÕES PARA VALIDADE DO BENEFÍCIO

Declaro assumir o valor da mensalidade correspondente a cada uma das vidas. Autorizo, assim, o desconto em folha de pagamento.
Subsidio de R$ 239,00 para o Titular/colaborador - Valor do Dependente 100% custeado pelo colaborador

Não desejo ser incluido no plano de assistencia médica.

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Data Assinatura do beneficiário