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nCHA DEANAMNESE �C'A Data: / /

Nome: ............................. Data N asc.im ento.___/ __/______
ld•ade:. . Signo:... Sexo........................ Estado Civil
Endereço:... ................. ........................ ................................................................ B airro:......................................
cidade CEP:. -............ Tele fo ne Reside n cia 1:(
Telefone Com erc ia 1:( ......... Celular:( ..... Email: ...
Formação:..... ....... Profissão :. ..... Qu an to Tem p o:....

.Filho•: R_eli2iilo·
M o liv o d a C o n su Ira
Já fez terapia ao tes:. Qual:.. ..... Obteve resultado satisfatório:
Pratica exercícios fisicos ou espones: .... Quais . .........É fumante?
Está tom ando algum tipo de medicam cnto: ...... Quais: .... ....................
Como funciona o intestino ................. E o aparelho digestivo:................ Menstru açãogRu:lar: .. . . . . Cólicas: ........... M
enopausa: ......... .......... Qto Tempo: Toma Pílula:.......... .......... Ou Iro s: ...... .
• Obs:(olhar cor do rosto, veias dos olhos, cor e umidade da líng41p,Jlso, olheiras, postura, se fica ansioso, nervoso).

- M argu, com um (X) se vo c ê tiver algum dos probltm as abaixo:

)Artrile ( )Te n d in ite )Hipertensão ( )N eurile ( )Trombose
)Bursile ()N ó d u los ( )Tra umatismo )Tu mor ( )Fib romialgia
)Câncer ( )Flebilc ( )Esc a b iose )Ostco sporo se ( )Anemia
)Problemas Renais ( )Problemas Cardíacos )Dilatação da Aona ( )A lergia ( )Tire odismo
)Problemas Menstruais )Pro b. Neurológicos ( )Artrose )(Hepatite
)O u tro s - Q u ais: ...... ............... .

C o nc lusi o : ......

2 - Tratamentos t erapêuticos ,nergtticos a serem aplitados.:

3 - Periodicidade: )Diária )Semanal ( )Quinzenal )Mensal O ulr a:. ..................

O B S:................... .

(CONFIRMO SEREM VERDADEIRAS E DE MINHA INTEIRA RESPONSABILIDADE AS INFORMAÇÔES

POR MJM AQUI PRESTADAS.)

Local:.................................................................................. Data:__ / _/ ______

Ass:.................................................... :..................................