ANAMNESE NEUROPSICOLÓGICA – ADULTO

Identificação:
Nome: _________________________________________________________________________
Idade na avaliação: _________________ Data de nascimento: ____/___/___ Sexo: ( ) M ( ) F
Endereço: ______________________________________________________________________
Tel. Residencial: ___________________ Tel.celular:____________________________________
Naturalidade: ___________________________________________________________________
Escolaridade: ___________________________________________________________________
Repetição ( ) sim ( ) não Quantas vezes: _________ Quando: _______________________
Profissão/Ocupação:______________________________________________________________

Filiação:
Nome do Pai: ___________________________________________________________________
Profissão/Ocupação: ______________________________________________________________
Nome da Mãe: ___________________________________________________________________
Profissão/Ocupação_______________________________________________________________

Motivo da Consulta:

Encaminhado por (nome, endereço, fone, especialização) :________________________________

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Queixa principal/sintomas: (início, como ocorreu, quando):_______________________________

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Que situação estava vivendo na época que iniciou? ______________________________________

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Panorama Familiar (Com quem mora)

Nome Parentesco Idade Escolaridade Ocupação Saúde

Faz (e/ou fez) acompanhamento com outros especialistas? ( ) Sim ( ) Não

Se sim com quem? __________________________________ Quando? _______Quanto tempo?
_______
Toma medicamentos? ( ) Não ( ) Sim - Dosagem/Freqüência: _______________________________
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Qual teu hábito com bebidas alcoólicas, fumo e/ou alguma substância psicoativa? (início, idade,
evolução, freqüência, padrão de consumo)
__________________________________________________
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Higiene e Hábitos (o que consegue fazer sozinho (a): banho, escova os dentes, veste-se, arruma os
cabelos, desde quando, etc.).
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Tens habito de leitura/escrita (freqüência, tipo de leitura/escrita)?

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Reconhece Direito-Esquerda: ( ) Sim ( ) Não

Vida estudantil/ acadêmica:

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Desempenho Escolar (adaptação, rendimento, aptidões, dificuldades, relação com professores/colegas,
jogos, divertimentos, freqüentou maternal, pré-escola, ofereceu resistência (atitude tomada), interesses,
agitação, irritabilidade, impulsividade):
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Higiene do Sono (hábitos ao deitar: ler, tomar chá, leite, café, TV, música, etc.):
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Como é o sono (agitado, tem apnéia, bruxismo, custa p/ dormir, qtas hora de sono):
_________________
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Problemas de Memória:
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Sintomas Cognitivos (esquecimento queixa cognitiva, fez tratamento antes, avaliações, algum tipo de
tratamento, quanto tempo):
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Sintomas Emocionais (comportamento, humor, irritabilidade, insônia, dificuldades sexuais,

pensamentos suicidas, problemas de alimentação, conduta social):
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Algum Sintoma Comportamental (quanto tempo): ___________________________________________

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Tem problema para Dirigir? ____________________________________________________________

Problemas/sintomas Físicos (náuseas, tonturas, visuais, audição, dores de cabeça, dores em geral,
problemas de: peso, paladar, apetite, fragilidade-debilidade, vômitos em geral, enurese noturna,
encoprese):

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Antecedentes Familiares:
Alguém ansioso ou que já tenha sido internado, na família?
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Há na família alguém com dificuldades intelectuais?
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Há na família alguém que ingere abusivamente bebidas alcoólicas ou é dependente de alguma outra
substância?
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Há na família alguém com alergia ou asma?
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Doenças e Tratamentos (infância, enfermidades, cirurgias, hospitalizações, acidentes/quedas):

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Observações: (condições motoras, fala: expressão e compreensão, tremor, tônus e pressão motora,
piscar de olhos, motricidade fina (escrita/desenho).
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Responsável pelas Informações:

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Assinatura

Examinador: __________________________________________ CRP:

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Data: ___/___/____

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