Pedido Data criação Vigência

#1412210031813 03/10/2022 05/10/2022

CONTRATANTE

CNPJ: 37.708.339/0001-57 Razão Social: INGRIDY DOS SANTOS FREITAS 15214196717

Nome Fantasia: VICTORIA FASHION Telefone: (21) 6486-9235

Inscrição Municipal: Não informado Inscrição Estadual: Não informado

Endereço: AV DOS COQUEIROS - 14 - CONJ 720721, VILA SANTA CRUZ, DUQUE DE CAXIAS - RJ - 25260-105

Endereço de cobrança: AV DOS COQUEIROS - 14 - CONJ 720721, VILA SANTA CRUZ, DUQUE DE CAXIAS - RJ - 25260-105

REPRESENTANTE LEGAL

Nome: INGRIDY DOS SANTOS FREITAS CPF: 152.141.967-17

RG: 235432713 Data expedição: 12/05/2009 Órgão emissor: DETRAN

E-mail: DFIREBLADE2010@HOTMAIL.COM Telefone: (21) 96485-3860

Cargo/Função: PROPRIETARIA

CONTATO

Nome: INGRIDY DOS SANTOS FREITAS Cargo/Função: PROPRIETARIA

E-mail: DFIREBLADE2010@HOTMAIL.COM Telefone: (21) 96485-3860

CORRETOR

Empresa Corretora: AGECOR Nome: CLERIO JÚNIOR

CPF: 141.614.327-04 E-mail: J779834@GMAIL.COM

Telefone: (21) 97968-6951 Celular: (21) 97968-6951

PLANOS CÓD. ANS CONTRATAÇÃO COBERTURA COPARTICIPAÇÃO ABRANGÊNCIA

DENTAL I 485382202 COLETIVO EMPRESARIAL ODONTOLÓGICO NÃO GRUPO DE

MUNICÍPIOS

TOTAL DE: 3 PESSOA(S) (1 TITULAR(ES) E 2 DEPENDENTE(S))

VALOR TOTAL DO SEU CONTRATO: R$ 59,70 /MENSAIS

ATENÇÃO:

Esta é uma solicitação de proposta para cobertura odontológica aos beneficiários inscritos na mesma, nos respectivos planos, pela Mais Dental.com, registro ANS 349291.

A mesma somente será válida como proposta contratual e aceita junto à operadora quando da confirmação do primeiro pagamento, via boleto online (fatura) e, desde que,
o referido pagamento ocorra no máximo até 10 dias a contar da data de vigência prevista nesta solicitação.
Não ocorrendo o primeiro pagamento até o prazo supra mencionado, esta solicitação de proposta contratual perderá a validade e será necessário o preenchimento de uma
nova solicitação que obedecerá as novas condições comerciais, datas de vigência, respectivos valores e coberturas de cada plano.

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 Pedido Data criação Vigência

#1412210031813 03/10/2022 05/10/2022

DADOS DO BENEFICIÁRIO TITULAR 1 TOTAL FAMÍLIA: R$ 59,70

DENTAL I Valor do plano: R$ 19,90 /por pessoa

CPF: 152.141.967-17 Nome: INGRIDY DOS SANTOS FREITAS

RG: 235432713 Data expedição: 12/05/2009 Órgão emissor: DETRAN

Estado civil: SOLTEIRO(A) Sexo: F

Data de nascimento: 25/06/1991 E-mail: DFIREBLADE2010@HOTMAIL.COM

Telefone: (21) 96485-3860 Nome da mãe: SANDRA BARROS DOS SANTOS

DADOS CADASTRAIS DO DEPENDENTE 1

CPF: 119.549.487-43 Nome: DIEGO LEITE DA COSTA

RG: 201590916 Data expedição: 21/05/2018 Órgão emissor: DETRAN

Estado civil: SOLTEIRO(A) Sexo: M

Data de nascimento: 30/03/1985 Grau de parentesco: CÔNJUGE

Nome da mãe: SOLANGE MARIA LEITE DA COSTA

DADOS CADASTRAIS DO DEPENDENTE 2

CPF: 019.349.137-07 Nome: SOLANGE MARIA LEITE DA COSTA

RG: 093189249 Data expedição: 08/09/2020 Órgão emissor: DETRAN

Estado civil: SOLTEIRO(A) Sexo: F

Data de nascimento: 08/01/1965 Grau de parentesco: SOGRA

Nome da mãe: ESTER GOMES LEITE DA SILVA

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