4 DESENVOLVIMENTO DA TANATOLOGIA. Estudos sobre a morte eo morrer este capitulo, apresentaremos alguns temas da tanatologia, drea de N conhecimentos e de aplica¢4o sobre a morte eo morrer, envolven- do cuidados a pessoas que sofreram perdas de pessoas significativas e 0 seu processo de luto; pessoas que passam por doengas, pelo agravamento delas e pela aproximagao da morte; e individuos que manifestam com- portamentos autodestrutivos e que tentam suicidio, ou sio assassinadas por causas externas, devido a violéncia presente, principalmente nos cen- ttos urbanos. O desenvolvimento dos estudos sobre a morte eo morrer Ocorreu apés * guerras mundiais, com os estudos de Herman Feifel, que resultou no dassico The meaning of death (1959). Essa obra sinaliza a conscientizacao sobre a importancia da discussao do tema da morte, apesar da mentalidade de interdicéo do tema. O livro inclui textos sobre filosofia, arte, religiao e ‘ciologia. Ha artigos de varios autores conhecidos, entre os quais destaca- ™os: Carl G, Jung, com 0 texto.A alma e a morte (em inglés, The soul and lft Marcuse, com A ide da mr ng Tie . eitule 7 : _ obra, Soran Saige a 4 ae Barney laser e — oo (em inglés, Tiejecion vwictaio (em inglés, Suicide : se ™ Strauss, e 0 pioneiro Prevengdo an Prevention), de Norman Farberow e Edwin Shnei116 DEsENVOLVIMENTO DA TANATOLOGIA: EsTUDOS SOBRE A MORTE E MORRER Robert Kastenbaum e Ruth Aisenberg escreveram outro classicg da tanatologia Psychology of death (1976), traduzido para o portugués com 0 titulo Psicologia da morte (1983), que se constitui em texto teferén. cia na drea. Kastenbaum foi responsdvel pela primeira sistematizacig da bibliografia sobre 0 tema e, na década de 1970, criou o periddicg OMEGA - Journal of Death and Dying, referéncia para os estudiosos do tema. Na década de 1960, houve mudangas significativas no proceso de morrer e nas praticas dos profissionais da satide, a partir dos trabalhos de Kiibler-Ross e Saunders, que revolucionaram os cuidados a pacientes com doenga avangada, buscando comunicagao e alivio de sintomas inca- pacitantes (Ariés, 1977; Kovacs, 2003c). A obra Sobre a morte e 0 morrer, de Kiibler-Ross (1969), é referéncia na 4rea, propondo o aperfeigoamen- to da comunicacéo e da experiéncia clinica com pacientes préximos da morte. No Brasil, a pioneira foi Wilma Torres, que, em 1980, criou o pro- grama Estudos e Pesquisas em Tanatologia, na Fundagao Gettilio Vargas, no Rio de Janeiro. A sua drea de pesquisa foi o desenvolvimento cogni- tivo do conceito de morte em criangas ¢ adolescentes, tendo publicado varios artigos no periddico Arquivos Brasileiros de Psicologia. Foi respon- sdvel também pelo primeiro arquivo de artigos ¢ livros sobre a morte ¢ o morrer e fundou 0 Nuicleo de Estudos ¢ Pesquisas em Tanatologia na Universidade Federal do Rio de Janeiro, em 2004. Atualmente, hd nticleos de estudose pesquisas em varias universidades do Pais, nos quais docentes conduzem Pesquisas e estudos sobre varios temas relacionados com a morte. A seguir, citamos alguns: * Laboratério de Estudos sobre o Luto (Lelu), na Pontificia Uni- versidade Catélica de Sao Paulo (www. pucsp.br/lelu), coordena- do por Maria Helena Pereira Franco. * Laboratério de Estudos sobre a Morte (LEM), no Instituto de Psicologia da Universidade de Sao Paulo (USP) (www.lemipusp- com.br), coordenado por Maria Julia Kovacs.Epucagéo CAO PARA A MORTE: QUEBRANDO PARADIGMAS 117 + Niicleo Interdisciplinar de Pesquisas em Perdas na Escola de Enfermagem da USP ( denado por Regina Szylit. e Luto (Nippel), www.usp.br/ee/nippel), coor- « Laboratério de Estudos do Luto e Satide (Laels), na Universidade Federal do Pard (www.ufpa.br/laels), coordenado por Airle Mi- randa de Souza. Laboratério de Tanatologia e Psiquiatria, na Universidade Fede- ral do Rio de Janeiro (www.uftj.br/laboratoriodetanatologiapsi- quiatria), do Programa de Pés-graduacdo em Psiquiatria e Satide Mental, coordenado por Adriana Cardoso de Oliveira e Silva. Niicleo de Estudos e Pesquisas em Tanatologia (NEPT), na Uni- versidade Federal do Rio de Janeiro (www.ufrj-br/nept), coorde- nado atualmente por Rodrigo Lustosa. Laboratério de Estudos em Tanatologia e Humanizacio das Pra- ticas em Satide (LETHS), na Universidade Federal do Rio Gran- de do Norte (www.uftn.br/leths), coordenado por Geérgia Sibele Nogueira da Silva. A consulta a esses nticleos aponta 0 quanto o tema da morte est pre- sente nas universidades brasileiras, bem como 0 aumento da quantidade de professores € profissionais que oferecem cursos, estagios e pesquisas, apontando para o desenvolvimento dos estudos sobre a morte € 0 morrer em nosso Pais. ' Citamos, a seguir, duas publicagoes especializadas em ——— : O periédico OMEGA - Journal of Death and Dying, cujo 7 itor é Kenneth Doka, tem como objetivo refletir sobre 0 proceso le sat tet, o luto, os rituais funerdrios ¢ 0 suic{dio. Inclui ee ae ones da psicologia, da sociologia, da medicina, da antropologia, 0 ne educacio, da histéria e da literatura. Sua leitura é referéncia aa ee € debate, sendo destinada a profissionais da satde. Os ae a Constituem seus mimeros: doenga terminal, acidentes, catdstrotes, dio e luto, £ publicado pela Baywood Publishing Companys Unidos, dos Estados118 DESENVOLVIMENTO DA TANATOLOGIA: EsTUDOS SOBRE A MORTE E 0 MoR O periddico Death Studies & publicado pela Taylor & Francis, na Filadélfia, Estados Unidos, e tem como objetivo Publicar artigos de pesquisa € atendimento nas dreas de luto, terapia, atitudes dian. te da morte, suicidio e educa¢a4o para a morte. Constitui-se em forum interdisciplinar para compreender 0 encontro humano coma morte a para profissionais que atendem pessoas no final te vida e seus familiares, Outra fonte importante de consulta na 4rea da tanatologia é ‘Association for Death Education and Counseling (ADEC), fundada em 1970 com os seguintes objetivos: estabelecer redes de interagio com profissionais que lidam com o tema; promover encontros, workshops e material escrito para divulgar o assunto; ¢ incrementar a educagio para a morte eo preparo de profissionais para atuagao na drea (Stillion, 1989). Nos Estados Unidos, Jessica Mitford escreveu American way of death (1978), obra que causou grande polémica na época. O livro traga um retrato da morte no Ocidente, mais particularmente na América do Norte. O seu texto apresenta o que Ariés (1977) aponta como o retrato da morte tabu, interdito de uma sociedade. E a morte que precisa ser ocultada, vista como fracasso dos profissionais da satide. Muitas das pesquisas nas décadas de 1970 e 1980 levaram & conso- lidacao de programas na Area da tanatologia. No inicio, por ser uma 4rea em formagao, houve um excessivo rigor metodolégico, coma necessidade de comprovacao e quantificacao que pode ter levado & repetigao de cet” tos temas, como a avaliacao da ansiedade diante da morte, presente ¢™ intimeros artigos. Isso pode ter reduzido a profundidade da discuss40 de uma drea to complexa como a tanatologia, levando a um afastamel to das suas dimensées mais profundas, como apontam Kastenbaum ¢ Sharon (1995). A hipétese dos autores é que estava presente uma preo” cupacao Para nao abordar temas envolvendo a subjetividade em relagao 4 morte, o medo da extingao e da aniquilacdo, entre outros temas. Eles observaram que os profissionais quisadores escreviam. U; excessivo zelo quanto 4 4 ue . 5 de area clinica nao liam o que 08 P* i ivo é sone coll ™M possivel motivo é porque as pesquisas com precisao dos termos talvez nao respondesse™EDUCAGAO PARA A MORTE: QUEBRANDO PARADIGMAS 119 questoes daqueles que cuidam de pessoas vivendo situagdes de morte. ‘Atualmente, observa-se uma abrangéncia maior dos temas de pesquisa em varias abordagens tedricas. ‘As areas de estudo em tanatologia sdo: luto, suicidio, aproximacao da morte, mortes violentas, emergéncia e desastres, e formacio de pro- fissionais da satide e da educagio. A seguir, apresentaremos estudos e pesquisas para cada uma dessas areas de estudos. LUTO As pesquisas sobre luto estudam como perdas afetam estruturas de sig- nificado na vida, em situacdo de transi¢ao existencial. Dados epidemio- légicos apontam que ocorrem mortes apés viuvez, por supressdo do sis- tema imunoldgico, como aponta Parkes (1998). Disttirbios psiquicos podem manifestar-se como sintomas fisicos, e médicos s4o procurados por pessoas enlutadas com varios sintomas, incluindo depress4o, ins6- nia, anorexia, aumento no uso de dlcool e drogas. Esses sintomas sio relacionados ao processo de luto e nao sao vistos como doenga, como atestam os estudos do autor, que aponta singularidades no processo de luto, enfatizando o importante papel de aspectos culturais, fases do desenvolvimento e fatores de risco para o luto complicado. Atualmente, a preocupac4o é com 0 luto de idosos, pela perda de pessoas de referén- cia, problemas financeiros, solidao e doencas graves. Idosos estao enter- rando filhos adultos, ¢ vivendo, sozinhos, essa perda tao dificil. O luto parental é tema atual em virtude do aumento da violéncia nas grandes cidades, como aponta Rangel (2008). O luto complicado, anteriormente considerado como patolégico, suscita controvérsias. Segundo Franco (2010), é preciso cuidado para nao classificar rapidamente lutos como disfuncionais. O luto complica- do, como apontam Rando (1993) ¢ Franco (2014), nao esta relacionado ao tempo e sim a intensidade do sofrimento, ao risco de adoecimento fisico € psiquico e as dificuldades de adaptagao ao ambiente sem a pessoa falecida. E fundamental identificar os fatores de risco € as tendéncias120 DEsENVOLVIMENTO DA TANATOLOGIA: EsTUDOS SOBRE A MORTE E O MORRER socioculturais e observar o que é necessdrio ser cuidado em pessoas en. lutadas. Suicidios e acidentes trazem sofrimento, envolvendo violéncia e culpa; em contrapartida, doengas prolongadas com softimento sao des. gastantes, dificultando o luto. E fundamental considerar a relacdo ante. rior com o falecido, a ambivaléncia, a dependéncia, os problemas men- tais anteriores e a percepgao da falta de apoio familiar. Mudangas sociais sao responsdveis por dificuldades de elaboracdo do luto. O répido indice de industrializacao e avango da medicina é associado a desvalorizacio de ritos funerdrios; assim, ao viver o luto, as pessoas se sentem sozinhas, sem saber o que fazer. Nas grandes metrépoles brasileiras, houve aumento da violéncia, dos acidentes e do abuso de drogas, resultando em mortes traumdticas com risco para luto complicado. A morte escancarada nao permite preparo, Por ser inesperada, e agrega fatores que aumentam o sofrimento, como perdas multiplas e invertidas, corpos mutilados ou ausentes e alto indice de violéncia. O desenvolvimento de pesquisas sobre luto em situagao de desastre e emergéncia é fundamental e atual (Franco, 2010). Mortes len- tas, resultantes de doengas degenerativas, causam dor, sofrimento fisico € psiquico nos cuidadores, complicando 0 processo do luto posterior (Fujisaka, 2014; Hennezel, 2004; Scoz, 2012). O luto nao autorizado é uma importante rea de estudo (Casellato, 2005, 2015; Doka, 1989). Sua autorizagio e o reconhecimento da perda séo fundamentais para a elaboracao do luto. O aborto é um exemplo de perda nao reconhecida, j que a morte ocorre antes de a vida social estar estabelecida, supondo-se que nao hd estabelecimento de vinculo antes do nascimento. E um grave equivoco, pois ocorre grande investimento amoroso na gravidez, com a expectativa da chegada do filho. Adolescentes nao tém seu luto reconhecido, porque ficam calados e recolhidos, dando a falsa ideia de que nao estao sofrendo pela perda vivida, e, muitas vezes, nao expressam seus sentimentos. Ha aumento do risco de adoecimento, pois o softimento nao é percebido, tornando-os enlutados anénimos (Kovacs, 2012). Maria Helena Pereira Franco, especialista brasileira em luto e mem- bro do International Work Group on Death, Dying and BereavementEDUCAGAO PARA A MORTE: QUEBRANDO PARADIGMAS 121 apresenta as quest6es pesquisadas sobre luto no mundo e no Brasil. No livro Formagdo e rompimento de vinculos: 0 dilema das perdas na atua- lidade, organizado por ela (Franco, 2010), indica-se que o luto é um processo normal de elaboracao de perdas ¢ nao é doenga, como aparece na 5# edicéo do Manual diagnéstico e estatistico de transtornos mentais (DSM-5; American Psychiatric Association [APA], 2014). Nessa obra, o luto que se estende por mais de duas semanas é considerado como de- pressao, necessitando, por essa razio, de atendimento profissional, uma forma de medicalizagdo de um processo natural da existéncia, 0 processo de elaboracao de perdas. A autora enfatiza a polémica da questao, bus- cando diferenciar a depresséo do pesar suscitado pela perda de pessoas significativas. Teorias mais recentes buscam compreender as singularida- des do processo de luto, a histéria pessoal ¢ a construcao de significados a partir da elaboracao da perda. Ha a compreensio de que vinculos sao continuos e nao se encerram com a morte. A compreensao do processo dual do luto, segundo Stroebe e Shut (1999) e Stroebe e Stroebe (2010), considera as duas tarefas do luto: a elaboracao da perda ao lidar com os sentimentos € o sofrimento; e a necessidade de reorganizagao da vida sem a pessoa falecida. E importante que pessoas enlutadas possam ter espaco para as duas fungées na retomada da vida sem a pessoa querida (Mazorra, 2009). O estudo do luto antecipatério comegou com as mulheres, que cho- ravam a suposta perda dos maridos na guerra, como propés Lindemann (1944 em Franco, 2010). Em programas de cuidados paliativos, traba- lha-se a elaboracao de perdas relacionadas ao agravamento da doenga e & Possibilidade da morte para pacientes e familiares, como apontam Braz e Franco (2017), Fonseca (2004) e Fujisaka (2014). i Fukumitsu (2013) aborda o luto de filhos cujos pais consumaram o Suicidio. Esse evento impacta ao menos seis sobreviventes, entre familia- ie amigos, colegas de trabalho ¢ pessoas que tém contato com o evento. O suicidio, Principalmente para aqueles mais proximamente envolvidos, Pode levar a um questionamento de sua vida, da possivel responsabilida- © Com a situagao e da compreensao das motivagGes para 0 ato, acresci-122 DESENVOLVIMENTO DA TANATOLOGIA: ESTUDOS SOBRE A MORTE E 0 MORRER dos de sentimentos de solidao e vergonha. Os enlutados por suicidio po- dem no ter privacidade para elaboragao do luto. Ocorrem sentimentos ambivalentes de alivio e culpa, arrependimento, choque, autoacusacio, raiva, busca de boas lembrancas, vergonha, estigma, isolamento, rejeicao, falta, abandono e busca de sentido. Acreditam que poderiam ter salyado © familiar e se sentem impotentes por nao terem antecipado a morte, O siléncio diante de um suicidio pode esconder acusa¢ées. Para o futuro, é essencial criar politicas publicas de cuidado a en- lutados, para complementar o trabalho realizado por organizacées nio governamentais, como a rede API - Apoio a Perdas Irrepardveis -, criada por Glducia Tavares. Muitas universidades tém laboratérios e nticleos de estudos para atender pessoas enlutadas, como j4 mencionamos. SUICIDIO O suicidio é tema complexo, e explicagées répidas e simplistas levam a intervengées sem reflexio, podendo causar sofrimento. Botega (2015) afirma que suicidios s4o problemas de satide publica, apontando a ne- cessidade de politicas nacionais de prevengao e cuidados a pessoas com ideacdo ou tentativa de suicidio, Sentimentos, como o de nao ter raizes, de nao pertencimento e de inseguranca, podem explicar 0 aumento de suicidios. Segundo Cassorla (2004), a intencionalidade do ato deve ser considerada, observando-se ambivaléncia entre desejo de morrer € viver. Fatores associados ao suicfdio podem envolver transtorno men- tal, questdes existenciais, soliddo, desamparo, impoténcia, conflitos familiares, nao escuta, solidao, invasio de privacidade, traigio, ques- toes financeiras, tédio, vazio existencial, sofrimento e desejo de morrer. E uma ampla gama de fatores que precisam ser considerados e neces- sitam de avaliacdo cuidadosa na busca de cuidados integrais com en- foque multidisciplinar. Jovens podem se matar como forma de buscar uma nova vida; é um pedido de ajuda (que agora j4 nao pode mais ser atendido), comunicando que nao estavam bem, sem ter outra via de expressdo de seu softimento.EDUucAGAO PARA A MORTE: QUEBRANDO PARADIGMAS 123 Idosos constituem 0 grupo com o maior indice de suicidios, como aponta Botega (201 5). Esta pode ser uma forma de encerrar a vida, que é percebida como indigna e inutil; essa percepgao pode ser agravada por doenga avangada, dependéncia e solidao. Minayo e Cavalcante (2010) realizaram revis4o da literatura nacional e estrangeira sobre os princi- pais fatores associados a ideacdo, as tentativas e aos suicidios de pesso- as idosas. As autoras analisaram 52 referéncias sobre 0 tema, apontan- do a interac4o entre fatores fisicos, mentais, neurobioldégicos e sociais. Hi relacdo significativa entre tentativa e suicidio, depressao, dependén- cias multiplas, institucionalizacao e agravamento de problemas senso- riais, dificultando a relagio com a familia e a sociedade. Enfermidades fisicas, crénicas e degenerativas, e perdas de pessoas significativas com quem compartilharam anos de suas vidas podem ser motivag6es para 0 suicidio. Cérte, Khoury e Mussi (2014) discutem como a midia aborda 0 suicidio de idosos. As autoras analisaram matérias jornalisticas sobre suicidio de 2010 a 2013. O suicidio apareceu no titulo das noticias rela- cionado a perdas econémicas e vida sem dignidade, com dependéncia e sobrecarga para os familiares. A Estratégia Nacional de Prevengao de Suicidio (2006) buscou criar recursos na aten¢ao priméria em satide mental, servicos de urgén- cia e emergéncia, educac4o, apoio, protec4o social e seguranga publica. Observa-se uma preocupacio com os grupos de risco: pessoas que ten- tam suicidio, com depressao, uso abusivo de lcool e drogas, jovens vul- nerdveis, idosos ¢ indigenas, cada um deles com necessidades especificas, © que torna o atendimento muito complexo. Profissionais da satide mental dos Centros de Atengao Psicossocial (CAPS), que s4 unidades do Sistema Unico de Satide (SUS), estao sendo capacitados para aten- der Pessoas com ideacdo e tentativa de suicidio, mas ainda ha poucas ee Algumas pessoas que cometeram suicidio procuraram aju- ticas ie encontraram empatia € suport: ooo julgamento, SS lesprezo. O atendimento hospitalar precisa de urgente revisao inde além de realizar a desintoxicacao ¢ os cuidados as eee * 08 cuidados psicossociais em continuidade. Cassorla (2004) re-124 DEsENVOLVIMENTO DA TANATOLOGIA: EsTUDOS SOBRE A MORTE E © MORRER fere que profissionais podem sentir 0 suicidio como agress4o, desper. tando reacoes de raiva. Estudar as tentativas de suicidio ajuda a explicar suas possiveis mo. tivagées, com formas mais agressivas pelo uso de armas, as que buscam punigao de pessoas préximas ou de autopunigao, quando ha Percepcio de transgressio, vergonha. Como punicao, podem ser usadas formas que causam dor, como soda céustica. A dimensao erdtica pode se expressar na preparacao do ato (Kovacs, 2013). Estudar esses modos de tentativa ajuda na forma de preveng4o e cuidados para ndo repeti¢ao das tentati- vas, por exemplo, retirando armas, produtos tdxicos ¢ outras formas que podem aumentar as tentativas. Fukumitsu (2013) aponta que é preciso cuidar da familia na com- preensdo do suicidio. O contrato terapéutico envolvendo pessoas com ideacdo ou tentativa de suicidio deve ser pautado na confianga. Para Camargo (2007), psiquiatras tem a obrigagao de intervir, prevenir e in- terromper atos que possam colocar a vida em risco. Entrevistas clinicas € monitoramento continuo s4o ferramentas importantes para prevenir © suicidio. A internac4o compulséria pode impedir o suicidio, mas nem sempre tem como objetivo cuidar do sofrimento. O temor de processos judiciais pode levar o profissional a agir defensivamente, com internagées involuntérias ou medicamento excessivo que rebaixa a consciéncia, para nao haver acusaco de omissao de socorro. O sigilo protege o paciente, mas pode ser rompido em situagdo de risco 4 vida, sempre com autoriza- gao dele. Hé dilemas sobre o que registrar em prontudrios, que poderio ser lidos por varios profissionais. A pessoa que tenta suicidio pode es- tar em sofrimento, necessitando de compreens4o e nao de condenagio. Hillman (1993) aponta que, como analista, o psicdlogo deve estar aberto 4 escuta de pessoas com ideacdo ou tentativa de suicidio, permitindo que crencas € pontos de vista que podem levar a erros de conduta sejam expressos. O autor propde que se proceda a escuta do desejo de morret E dificil avaliar a intensidade do softimento, sem ter como referéncia © Proprio sujeito. Atualmente, é muito importante desenvolver a conscién- cia publica, por meio de campanhas de prevencdo e posvengio, a partitEpucacéo CAO PARA A MORTE: QUEBRANDO PARADIGMAS 125 de programas que procuram diminuir o impacto do suicidio afetadas (Scavacini, 2018). oe APROXIMAGAO DA MORTE Na obra Sobre a morte ¢ 0 morrer, Kiibler-Ross (1969) destaca a impor- tincia de escutar as necessidades e o softimento de pacientes gravemen- te enfermos. Estes apresentam diferentes niveis de consciéncia sobre a doenga, a gravidade e a aproximagao da morte. Na consciéncia fechada, o paciente nao quer saber € 0 profissional néo fala, configurando a cons- piragao de siléncio. A consciéncia aberta implica que 0 paciente tem o desejo de saber sobre sua situagao e hd profissionais dispostos a conversar com ele (Kovacs, 2014). O crescente desenvolvimento da medicina provocou a transferéncia do lugar da morte dos domicilios para os hospitais. Cuidar de doengas que ameacam a vida apresenta questées dificeis para médicos, uma vez que implicam optar por tratamentos que oferecem qualidade de vida ou por aqueles que sé visam evitar a morte. Discusses atuais envolvem a ortotandsia, definida como a morte que ocorre no momento certo, sem apressamento ou prolongamento, buscando-se a qualidade de vida, como proposta pela Resolugao n° 1.805, da ortotandsia (Conselho Federal de Medicina [CEM], 2006). Atualmente, também se propoe um questiona- mento da distandsia, entendida como o prolongamento do processo de morter com intenso sofrimento, segundo Floriani (2013), Kovacs (2014) e Pessini (2001). Pessini (2004a), ao estus SUPPORT (Study to understand prognoses and preferences fo ir outcomes and risk of treatments), cujo objetivo foi colher informagoes sobre pa- Cientes com doenga avancada. Esse estudo teve quatro anos de - $40 € envolveu 9 mil pacientes de cinco hospitais nos Estados rn los, Pesquisando-se as causas de seu sofrimento. Os pesquisadores obser tam que pacientes internados em unidades de terapia intensiva hie Conscientes nos trés dias que antecederam a morte, apresentavam Cores, dar a distandsia, mencionou 0 estudo126 _Drsenvotvimento Da TANATOLOGIA: ESTUDOS SOBRE A MORTE E 0 MoRRER fadiga extrema, desconforto, sede, sono, ansiedade e intenso softimento, ao mesmo tempo que recebiam tratamentos intensivos. Esse estudo Pro- vocou reflexdes ¢ discussées sobre atendimentos a pacientes gravemente enfermos em UTIs. Cuidados a pacientes no fim da vida so essenciais em hospitais, unidades de cuidados paliativos e programas domicilia. res para um numero crescente de idosos doentes e pacientes em estdgio avancado da doenga. E fundamental cuidar da dor, da fadiga, da fraque- za, da deméncia, da confusio mental e do delirio. As pesquisas nessa drea envolvem agravamento da doenga, sintomas miultiplos e incapacitantes, transmissao de mds noticias, proximidade da morte, e processo do luto antecipatério e do luto dos familiares. Em 2002, a Organizacg4o Mundial da Satide (OMS) tracou as diretrizes para programas de cuidados pa- liativos, propondo alternativas de tratamento menos agressivas, melhor controle de sintomas, manutengio da familia mais préxima do paciente € custos menores. Essas diretrizes sio atualizadas a cada ano, e podem ser consultadas no site da Academia Nacional de Cuidados Paliativos (hetps://paliativo.org.br). Atualmente, propde-se que cuidados paliativos sejam oferecidos desde o diagnéstico de doengas que ameacam ou limi- tam a vida, buscando oferecer alivio impecavel de dor e outros sintomas qualidade de vida. Infelizmente, ainda se observa uma visao preconceitu- osa sobre esses programas, a partir da compreensio de que cuidados pa- liativos sé devem ser oferecidos no final da vida, quando os tratamentos ja nao possibilitam recuperagao. Essa compreensio equivocada faz mui- tos pacientes sofrerem desnecessariamente com dor e outros sintomas. A questao dos transplantes trouxe reviravoltas em relagéo ao mo- mento da morte. Atualmente, o critério para doacao de Orgaos é a morte encefalica. Um dos grandes dilemas é a manutengo de procedimentos vitais para preservar a qualidade dos érgaos para fins de transplante. Para os familiares, ver 0 coracao ainda batendo traz duvidas com a falsa com- preenséo de que, enquanto o coragao bate, hd vida, mesmo que o cérebro esteja morto. Santos (2010, 2018) apresenta reflexdes sobre o tema, fun- damentado em principios éticos de respeito, informacao, esclarecimento e acolhimento.EDUCAGAO PARA A MoRTE: QUEBRANDO PARADIGMAS 127 Com 0 desenvolvimento da tecnologia médica, os hospitais torna- ram-se instituigdes para a cura. Novas questées sobre vida e morte se apre- sentam, entao. As pessoas tém direito 4 vida e 4 morte dignas. O dilema atual & qual é 0 real papel das UTIs? Salvar vidas ou prolongar mortes? Na pratica médica, vemos essa contradicao: por um lado, tenta-se prolon- a vida a todo custo, por outro, hé empenho em proporcionar morte com dignidade. Questées sobre o fim da vida mostram a importincia do casamento da tanatologia com a bioética, em uma discussio interdiscipli- nar. Comparando os cuidados oferecidos em hospitais convencionais e os programas de cuidados paliativos, observa-se que estes ultimos oferecem: alternativas de tratamento menos agressivas; melhor controle de sintomas; familia mais préxima dos pacientes, embora possam ter altos niveis de es- tresse € preocupacao; custos mais baixos; e menores indices de depressao. Atualmente, essas diferengas entre modalidades de atendimento nfo sio t4o marcantes, € as pesquisas passaram a envolver temas como morte com dignidade e as necessidades dos pacientes no fim da vida (Pessini, 2004b). Uma das reas que demanda um olhar com mais profundidade en- volve os cuidados a pacientes no fim da vida, observando suas necessi- dades, a estrutura de atendimento nos hospitais e outros recursos como hospices, unidades de cuidados paliativos e 0 cuidado domiciliar. Isso in- clui temas polémicos, como morrer com dignidade, eutandsia e suicidio assistido. Cuidados no final da vida sao parte integrante dos cuidados Paliativos, como afirmam Forte e Achette (2018). E importante apontar para a magnitude dessa questéo, j que é “tescente 0 ntimero de idosos doentes e pacientes com doengas que ameacam a vida. As pesquisas na area de cuidados paliativos envolyem temascomo agravamento da doengaesintomas miltiplos e incapacitantes, ransmissio de mds noticias, enfrentamento da proximidade da morte, en “o luto antecipatorio, luto dos familiares questoes expisiuais: lads py cee questio importante & a ctiagéo de es ae Hativos a pacientes idosos. Os objetivos envo vem o cuss’ raglidade 2 nS como deméncia, doengas neurodeg: > © confusdo mental (Py & Burl, 2004).128 DEsENVOLVIMENTO DA TANATOLOGIA: EsTUDOS SOBRE A MORTE E 9 Monten MORTES VIOLENTAS, EMERGENCIA E DESASTRES Uma nova drea de estudos da tanatologia é 0 estudo da violencia, pre. sente nas guerras, na guerrilha urbana, nos desastres, nos acidentes, Nos homicidios € nos suicidios. Fulton e Owen (1987/1988) fizeram um estudo sobre a com. preensao da morte no século XX. Eles compararam as concepcées de morte daqueles que nasceram antes da Segunda Guerra Mundial e dos que nasceram depois. Os primeiros tém hoje mais de 70 anos. Quando nasceram, a expectativa de vida nao chegava aos 50 anos, e muitos mor- riam de doenga infecciosa em casa. Quem nasceu depois da Segunda Guerra Mundial j4 tem uma expectativa de vida de mais de 67 anos, muitos nao tiveram contato préximo com a morte. As doengas sio combatidas com tecnologia avangada, e as mortes tornam-se distantes ou invisiveis. Os autores fizeram um estudo sobre as mudangas da mentalidade sobre a morte no século XX, a partir das guerras atuais. Nas obras de Ariés (1977), observa-se como, durante muito tempo, as guerras envol- viam combates entre pessoas, e os soldados morriam como heréis ou anénimos, mas tinham tempo para elaborar a morte e realizar os rituais de absolvicao e despedida. A guerra do século XXI é diferente: o solda- do é desconhecido ¢ anénimo. Nao morrem apenas os soldados, mas também civis, mulheres e criangas. Muitos nao compreendem as raz6es das guerras, embora tenham que se alistar. Umberson e Henderson (1992) fizeram um estudo interessante sobre a guerra do Golfo, como exemplo de guerra do século XX. O que observaram foi a ambivalén- cia e a negacdo da morte, como se fosse possivel fazer uma guerra sem mortes. A linguagem, as metéforas e os eufemismos usados nas noticias € 13s reportagens sobre essa guerra provocam algumas reflexdes. Observam-se negacao, distanciamento, mecanismos de desumanizacao € dessensibili- za¢ao. Nao ha mengdo direta 4 morte, como se ela ocorresse por acidente ou acaso. A énfase é dada a descricao da destruigao de locais ¢ equipEpucagAo para a MORTE: QUEBRANDO PARADIGMAS 129 mentos. Nao se a palavra morte, e sim destruigo ou eliminacio., Os prejuizos sao justificados como sendo 0 prego da guerra. Ao nado falar sobre a morte, a negacao parece assegurar que a morte nao existe, con- firmando a ideia de que, dessa forma, nao se matavam civis a anéo ser por acidente. Morriam os culpados, aqueles a servico do inimi. go. Aalta tecnologia evita mortes, pois so atacados alvos inimigos; nao se matam pessoas. O publico vai sendo preparado para as mortes necessdrias da guer- ra, Procura-se desumanizar os inimigos, afirmando que as mortes sio necessdrias visando um objetivo maior. As mortes sio causadas pela intransigéncia dos lideres e nao pelos morteiros. Observa-se, entio, um absurdo paradoxo: a guerra é provocada, mas se cré que é possivel lancar morteiros e foguetes sem que mortes ocorram, por isso s4o ocul- tadas ou minimizadas quando ocorrem. Os morteiros e sua capacidade de destruigao so apresentados como espetaculos. Sao disparados 4 noite para nao serem vistos pelos envolvidos, mas proporcionam um show para quem assiste pela TV, configurando a sociedade de espetaculo (Debord, 1997). Essa reflexao mostra 0 sucesso sempre presente de filmes de guer- ta, muitos deles premiados. ATV também mostra as mortes de personagens importantes. Nos Estados Unidos, foi transmitido pela televiséo o assassinato de John FE. Kennedy ¢, no Brasil, a morte de Tancredo Neves € Ayrton Senna, € de Yitios artistas, como Amy Winehouse e Michael Jackson. Nesses casos, coletividade em um “Morte é vista pela tela opaca da TV, mas envolve a de Diana, Processo de luto, que ficou muito presente também na morre ce , Princesa de Gales. hs Os noticidrios da TV mostram muitas imagens de morte ‘ nore. Ne imas, figuras esqudlidas, retratos da pobreza, a fom eofoct no ae aso, nao hd individualidade ou privacidade. A a sofrimento- 2 das Vitimas ou dos familiares para captar as imagens m sindrome “imagem frequente nos anos 1980 foia oe eae = dadoenga, unodeficiéncia adquirida (aids), par@ divulgaro pert aide justificativa 'deia da e corpos com 2 Jes Morte. Foram expostos rostos130 DEsENVOLVIMENTO DA TANATOLOGIA: EsTUDOS SOBRE A MORTE E O MORRER de divulgar e trazer esclarecimentos sobre a doenga, mas as imagens acabaram invadindo a privacidade, por vezes, sem medir as conse. quéncias dessa exposi¢ao; mais uma vez, entrou em cena a sociedade do espeticulo. Muitas noticias trazidas pela TV tém caracteristicas comuns, apre- sentando cenas e imagens fortes de dor, perda ¢ softimento que provo- cam sentimentos intensos, sem permitir tempo para reflexao e elabora- 40, sendo seguidas por comerciais ou por assuntos mais amenos. Esta é uma forma de banalizar a morte; isso choca os espectadores, mas a reflexdo ndo é aprofundada, pois a vida deve continuar. Esta é também a mensagem trazida por certos filmes que mostram o detalhamento da violéncia em quadros demorados e repetidos, eclipsando o significado da morte. Diferentemente dos tempos dos noticidrios da TV, os filmes nao tém a justificativa da falta de tempo. A morte do século XXI ocorre frequentemente nos hospitais, prin- cipalmente se forem decorrentes de doencas do cora¢ao, cancer, acidente vascular cerebral e outras. No entanto, a TV mostra principalmente a violéncia e os jovens morrendo, ainda mais porque a frequéncia desse tipo de morte esté aumentando de maneira significativa. O que é espe- cifico da morte nesse veiculo ¢ 0 seu cardter de impessoalidade. Nao po- demos deixar de mencionar que ha uma certa fascinacao diante de cenas de morte, uma necessidade de consumo, que pode ser observada pelo aumento de audiéncia quando o tema se faz presente. Fulton e Owen (1987/1988) apontam que pode haver um abalo na ideia de imortalidade, quando se vé tantas mortes e t4o proximas, provocando uma sensagao de desespero e vulnerabilidade. Para evitar o sentimento de extingao existencial, criam-se personagens que trazem a fantasia de imortalidade. E 0 caso da franquia James Bond, cujo pro tagonista sempre desafia a morte, enfrentando a destruicao; é 0 supet -homem do século XXI. Isso reproduz bem a contradigao: a busca da imortalidade e a presenca constante da morte na vida e nos meios de comunicagéo. Como se vé, este é um tema importante de estudo da tanatologia atualmente.EDUCAGAO PARA A MORTE: QUEBRANDO PARADIGMAS 131 FORMAGAO DE PROFISSIONAIS DA SAUDE E DAEDUCAGAO E A QUESTAO DA MORTE Outra 4rea importante de trabalho e de pesquisa nos estudos sobre a morte é a formagao e a preparacao de profissionais da satide para lidar com pacientes com doenga grave e seus familiares. Benoliel (1987/1988) apresenta pesquisas, que mostram como profissionais lidam com a morte na sua atividade de trabalho, além de seus indices de ansiedade e medo. Entre as principais dificuldades relatadas por profissionais em uma pes- quisa que realizamos, apontam-se falar com pacientes sobre o agrava- mento da doenga e a possibilidade da morte, e realizar procedimentos invasivos e dolorosos em pacientes sem possibilidade de cura, além da sensacao de impoténcia que essas situagGes provocam (Kovacs, 2011). Apresentamos, a seguir, o desenvolvimento de cursos sobre a morte € 0 morrer para profissionais da satide, incluindo a possibilidade do autoconhecimento e a capacitacado para lidar com pacientes préximos da morte. Verificamos que alguns cursos para a formagao de profissionais da satide incluem o tema da morte em aulas ou médulos. E fundamental que sejam criados cursos especificos de tanatologia, com duragao que favoreca, além dos conhecimentos técnicos, a possibilidade de entrar em contato com valores e sentimentos mais profundos. Desde 1986, é oferecida uma disciplina optativa com o titulo Psico- logia da Morte no Instituto de Psicolo gia da USP, sob nossa responsabili- dade, com os seguintes objetivos: a) sensibilizar o aluno Para sentimentos € reflexes sobre os temas da tanatologia abordados na disciplina, como suicidio, aproximagao da morte, luto pela perda de pessoas significativas, entre outras; b) apresentar diversas abordagens tedricas sobre a questao da motte; e c) propor reflexdes sobre a pratica profissional em telagdo a morte, aprendizagem que envolve aspectos cognitivos e afetivos, bus- cando 0 sentido individual e 0 coletivo. Estimula-se a possibilidade de Constante revisao de praticas do estagiario e do profissional, facilitando a Construcgao de seu conhecimento, em uma perspectiva de aprendizagem Significativa.132 DesENVOLVIMENTO DA TANATOLOGIA: EsTuDOS SOBRE A MORTE E O MORRER O curso aborda varios temas que podem ser incluidos ou aprofun- dados, dependendo do interesse dos alunos. Citamos aqueles que com- poem a base da disciplina Psicologia da Morte. * Retratos da morte no Ocidente: domada, interdita, reumanizada e escancarada. A visdo oriental da morte. * Morte no processo do desenvolvimento humano. O desenvolyi- mento do conceito de morte em criangas ¢ adolescentes. A ques- tao da morte na fase adulta e no envelhecimento. Elaboracio psi- quica da morte nas varias fases do desenvolvimento. * Abordagens tedricas do tema da morte. * As perdas na existéncia e o processo do luto. Cuidados psicolé- gicos a pessoas enlutadas. Fatores de risco para luto complicado. Luto antecipatério. Luto nao reconhecido. * Comportamentos autodestrutivos ¢ o suicidio. Programas de pre- venc4o do suicidio. Cuidados psicolégicos a pessoas em risco e seus familiares. Programas de posvencio. Pacientes com doencas que ameacam a vida. Programas de cui- dados paliativos nas suas diversas modalidades. Cuidados no fim da vida. * Bioética nas questées da vida e da morte. Morte com dignidade, ortotandsia. Eutandsia, distandsia, suicidio assistido, questées éticas. A questao da morte nas instituicées de satide e educag4o. O tra- balho do profissional de satide e educacio com pessoas vivendo situagées de perda e morte. Vislumbrando o futuro, apontamos temas que precisam ser abor- dados. Um deles é a abordagem da morte nas escolas e a preparacao de educadores para essa atividade. Esse tema parece fundamental, uma ve? que estéo aumentando significativamente as mortes de criangas € ado- lescentes por diversas causas, principalmente pela violéncia, por abusoEDUCAGAO PARA A MORTE: QUERRANDO PARADIGMAS 133 de drogas € outras situagées de risco, como apontamos em outra obra (Kovacs, 2012), Entendemos, como educagao para a morte, a que se faz no coti- diano, envolvendo comunicagio, relacionamentos, perdas ¢ situagdes- -limites, nas quais reviravoltas podem ocorrer em qualquer fase do de- senvolvimento. Ela esta calcada nos questionamentos, na procura do autoconhecimento e na busca de sentido para a vida; é 0 verdadeiro sentido de aprendizagem significativa. Nunca se trata de dar receitas ou respostas simples, impor padroes e normas ou doutrinar.