TERMO DE RESPONSABILIDADE DO AUTOR

DO PLANO DE SEGURANÇA E SAÚDE

_____________ (a), Agente Técnico de Arquitectura e Engenharia, morador na

______________, contribuinte nº _______, inscrito no Sindicato dos Agentes

Técnicos de Arquitectura e Engenharia sob o nº _____, declara, para efeitos do

disposto no Decreto-Lei nº 273/2003, de 29 de Outubro, que o Plano de

Segurança e Saúde, de que é autor, relativo à obra de ______________ (b),

localizada em _________________(c), observa todas as normas legais e

regulamentares aplicáveis.

_________ (data)

____________ (assinatura)

Instruções de preenchimento

a) Nome do autor do Plano

b) Indicação da natureza da operação urbanística a realizar

c) Localização da obra (rua, nº de polícia e freguesia)